Datos recientes procedentes del Estudio Español de Crecimiento 2008 muestran que la tasa de sobrepeso en la población de niños, adolescentes y adultos jóvenes de 4 a 24 años se ha incrementado aproximadamente un 10% en los últimos 20 años. En la actualidad, se estima que el 20 y el 15% de los niños y adolescentes jóvenes varones y mujeres respectivamente presentan sobrepeso y que el 5% de esta población y en este rango de edad presentan obesidad1–5.
En este contexto, el Servicio de Endocrinología Pediátrica fue pionero en el diseño y desarrollo de programas dirigidos a la prevención y el tratamiento integral de la obesidad infantil y juvenil («Niñ@s y adolescent@s en movimiento»)6.
En una primera etapa, decidimos iniciar nuestra actividad evaluando la eficacia y seguridad de la implantación endoscópica de balones intragástricos en adolescentes con obesidad mórbida porque constituye un método poco invasivo, reversible y que no altera la absorción ni la digestión de nutrientes, y que podría reforzar la terapia conductual y de cambio de estilos de vida que ya habían iniciado estos pacientes7. Nuestra experiencia preliminar con esta técnica se limita a 8 pacientes de edades comprendidas entre los 13,9 y los 17,9 años (5 mujeres y 3 varones) con un IMC medio de 46,2 ± 6,4. Todos ellos presentaban una o más comorbilidades graves. Los resultados obtenidos a los 18-24 meses del explante del BIG muestran un grupo de 4 pacientes que mantuvieron en remisión la pérdida ponderal conseguida (pérdida de IMC-DE de -11,0 ± 3,7) mientras que los restantes recuperaron o incrementaron ligeramente el peso previo al implante del BIG (IMC-DE de +2,3 ± 2,4). La parcial efectividad obtenida con esta técnica ha sido un factor determinante para constituir y desarrollar un programa de «Cirugía bariátrica del adolescente». En la tabla 1, se exponen los criterios de inclusión y contraindicaciones relativas adoptadas.
Criterios de inclusión y contraindicaciones del Programa de Cirugía de la obesidad en adolescentes
| Se consideran indicaciones relativas para la práctica de la cirugía bariátrica en el adolescente:• IMC igual o superior a 50 kg/m2sin comorbilidades• IMC entre 40 y 50 con el enfermo afecto de comorbilidades• Haber alcanzado un desarrollo puberal de Tanner 4-5 y al menos el 95% de la estatura adulta basada en la edad ósea• Madurez psicológica con una evaluación paidopsiquiátrica favorable |
| Se tienen que cumplir los siguientes supuestos:• Exclusión de causas genéticas y causas raras o tratables de obesidad• Cumplimiento estricto de todos y cada uno de los siguientes requisitos:• Haber alcanzado un desarrollo puberal de Tanner 4-5 y al menos el 95% de la estatura adulta basada en la edad ósea• Madurez psicológica con una evaluación paidopsiquiátrica favorable• Entorno familiar favorable y capaz de asumir el seguimiento clínico permanente tras la intervención quirúrgica |
| Se consideran contraindicaciones relativas para la práctica de la cirugía bariátrica en el adolescente:• Abuso de alcohol o drogas en el último año• Alteración psiquiátrica, alimentaria o cognitiva que dificulte la comprensión de la intervención o la adhesión al tratamiento dietético y farmacológico posterior• Embarazo, lactancia o planes de gestación en los siguientes 2 años• Pacientes que no hayan seguido los principios dietéticos y de actividad física |
Este programa se cimenta en la experiencia y buenos resultados de la Unidad de Cirugía Bariátrica con más de 600 intervenciones y con la incorporación del robot DaVinci (Intuitive Surgical, SunValley, CA, EE. UU.), con el que se han realizado ya 70 intervenciones. Se optó como técnica por la gastroplastia tubular robótica (GTR) que ha demostrado ser efectiva tanto en cuanto a pérdidas ponderales como a resolución de comorbilidades asociadas y deja la posibilidad de una cirugía de rescate8,9.
En todos los casos se realizó el extenso estudio preoperatorio habitual, que fue normal. Tras valoración positiva por el Servicio de Paidopsiquiatría, se ha intervenido ya a 3 adolescentes obesos mórbidos de 15, 16 y 17 años con un IMC de 48 kg/m2, 47 kg/m2 y 42 kg/m2, respectivamente.
La técnica quirúrgica sigue los mismos principios de la técnica convencional. Se coloca el paciente en decúbito supino con las piernas abiertas y en anti-Trendelemburg. El neumoperitoneo, a 15mmHg, se realiza con aguja de Veress. Se utilizan 5 trocares (3 de 12mm, uno auxiliar de 11mm y uno de 8mm DaVinci). El ayudante acopla los brazos del robot a los trocares (docking). El cirujano con bisturí ultrasónico libera la curvatura mayor gástrica para realizar la gastrectomía vertical con endograpadoras a 5cm del píloro y tutorizada con una sonda de 36 Fr. Se extrae la pieza quirúrgica y se refuerza la línea de grapado con una sutura continua de polipropileno de 2/0. Tras la comprobación de la estanqueidad con azul de metileno, se coloca un drenaje aspirativo de baja presión. Se concluye con la revisión de los puertos y la infiltración de los mismos con anestésico.
Caso clínico 1Adolescente varón de 17 años, con un peso de 130 kg e IMC = 42 kg/m2. Sin comorbilidades asociadas a la obesidad. Una vez incluido en el programa se esperó a que hubiera cumplido 18 años para realizar GTR. Tras un postoperatorio sin incidencias fue dado de alta al cuarto día. Tres meses después de la intervención, su peso es de 104 kg y su IMC de 33 kg/m2.
Caso clínico 2Adolescente varón de 15 años, con antecedentes de meningitis en la infancia, con un peso de 160 kg y con un IMC = 48 kg/m2. Comorbilidades: a) intolerancia a la glucosa que precisa tratamiento médico con metformina, b) hipertensión arterial en tratamiento médico. Había participado en el programa «Adolescent@s en movimiento». Se colocó un balón intragástrico a la edad de 14 años con un peso de 145kg consiguiéndose una reducción ponderal de un 12% de peso en 6 meses. Tras su explante recuperó su peso inicial y prosiguió con ganancia ponderal. Se realizó una GTR sin incidencias, siendo dado de alta al cuarto día del postoperatorio. A los 2 meses de la intervención, su peso es de 120 kg y su IMC = 38 kg/m2. Sus cifras tensionales y su glucemia se han normalizado sin necesidad de tratamiento. En sus controles habituales destaca una gran mejoría en su adaptación escolar.
Caso clínico 3Adolescente varón de 16 años que fue incluido en el programa «Adolescent@s en movimiento» durante su etapa prepuberal. Se asocia a su obesidad mórbida a) intolerancia a la glucosa tratada con metformina, b) síndrome de apnea obstructiva del sueño tratada con CPAP. Con un peso de 135 kg y un IMC = 47 kg/m2 se realizó GTR. También fue dado de alta al cuarto día tras un curso postoperatorio sin incidencias. Dos meses después de la intervención quirúrgica, su peso es de 105 kg y su IMC = 38 kg/m2. Ya no precisa CPAP nocturno ni metformina.
Todos los enfermos han cumplido los criterios de inclusión y no hubo complicaciones postoperatorias. El seguimiento medio es de 5 meses con resultados esperables y sin complicaciones hasta la fecha.
El programa consolidado y acreditado en adultos ha permitido la implementación segura y eficaz, con nuevas tecnologías en evaluación, del programa de cirugía bariátrica en adolescentes. Se requiere una disponibilidad de cirujanos expertos en obesidad y de un equipo multidisciplinar que permita una estricta selección de los candidatos y adecuado seguimiento a largo plazo10.
Los autores quieren expresar su agradecimiento entre otros a los siguientes compañeros que han hecho posible el desarrollo del programa de Cirugía de la Obesidad en Adolescentes: Dr. Carrascosa, Dr. Martínez-Ibañez, Dr. Lloret, Dr. Bueno, Dr. González y Dr. Caubet, Dr. Roca, Dra. Montferrer, Dr. Vázquez, Dra. Marhuenda, Dra. Guillén, Dr. Mesa, Sra. Gromaz, Dr. Gastaminza, Dra. Redecillas.
