La resistencia antimicrobiana supone, en palabras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), «una amenaza para los logros de la medicina moderna», y se habla ya de «la era post-antibiótica como una posibilidad real para el sigloxxi». En Europa es responsable de unas 25.000 muertes anuales y 1.500 millones de euros en costes sanitarios y pérdida de productividad1. A esto se suma que las infecciones provocadas por microorganismos resistentes se asocian a una mayor morbimortalidad y coste que las provocadas por un germen sensible de la misma especie2.
Siguiendo las recomendaciones de la OMS, la energía y la voluntad se deben dirigir hacia el desarrollo de nuevos antibióticos, medidas de prevención/control de infección y optimización del uso de antimicrobianos3, siendo el uso de antibióticos el factor más susceptible para una intervención directa. Por tanto, el foco se sitúa de forma justificable en la relación entre el uso de antibióticos y el desarrollo de resistencias, ya que, en la actualidad, hasta un 50% de las prescripciones no son óptimas4.
Los programas de optimización de antibióticos (PROA, conocidos en inglés como Antimicrobial Stewardship Programs), tienen por objetivo mejorar los resultados clínicos, minimizando los efectos adversos y resistencias de los antibióticos, relegando a un segundo plano los beneficios económicos asociados5. Se busca que el tratamiento antibiótico cumpla la regla de las 4D: «right Drug» (fármaco adecuado), «right Dose» (dosis adecuada), «right Duration» (duración adecuada), «De-escalation» (desescalado).
Los PROA son considerados obligatorios y necesarios dentro del Plan Nacional de Resistencia Antimicrobiana6 y obligatorios en Estados Unidos para obtener certificaciones de calidad de la Joint Commission desde 20177.
La literatura reciente demuestra que los PROA pueden disminuir y optimizar la prescripción antibiótica, así como disminuir los efectos adversos, la estancia hospitalaria y los costes asociados8,9.
Si hablamos de infección en cirugía, el aumento de prescripción de carbapenémicos es muy significativo en los últimos años. Así, los bacilos gramnegativos (BGN) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y de carbapenemasas son los principales focos de alarma en la actualidad, por su alta velocidad de diseminación intra e interhospitalaria, por el riesgo de convertirse en enfermedades clínicamente incontrolables y por el aumento de los costes asociados10.
Las cifras de resistencia de Pseudomonas aeruginosa a meropenem superan el 20% en Estados Unidos y en España. En el caso de Klebsiella pneumoniae los datos han crecido de forma considerable en los últimos años, alcanzando un 4% en España, un 8% en Estados Unidos y hasta un 36% en Italia en 201511.
Con demasiada frecuencia los patrones de prescripción de antibióticos en cirugía no se adhieren a las prácticas basadas en la evidencia, abusando de los antibióticos de amplio espectro, prescribiendo los antibióticos más tiempo de lo necesario y/o utilizando los de amplio espectro cuando un agente con menor espectro sería suficiente7. Las infecciones intraabdominales son complejas y los cirujanos deben estar en primer plano en su tratamiento, por lo que educarles y enseñarles para que cambien su hábito de prescripción es crucial para optimizar el uso de antibióticos12.
Debido a la relevancia de la infección quirúrgica y los hábitos de prescripción de antibióticos en cirugía, se ha alertado sobre la necesidad de mejorar este ámbito7. Pero la literatura sobre PROA en cirugía es limitada, con una amplia variabilidad y principalmente centrada en la implantación de protocolos de profilaxis antibiótica y/o de tratamiento empírico13, por lo que existe ocasión para que los cirujanos se impliquen en este compromiso. Tal es así que, en 2016, se creó una alianza global, denominada AGORA, cuyo objetivo es promover el uso racional de los antibióticos en las infecciones intraabdominales14.
El equipo PROA debe ser multidisplinar, con un núcleo central compuesto por un clínico experto en enfermedades infecciosas, un microbiólogo y un farmacéutico hospitalario4,15,16. Según el Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos6 se debe incluir, siempre que sea posible, un clínico con actividad asistencial en el área quirúrgica.
La administración de antimicrobianos debe entenderse como una labor dentro de la práctica quirúrgica, y es crucial que los cirujanos sean conscientes de que el uso racional de antibióticos es parte integral de cualquier PROA. La participación activa de los cirujanos se considera crucial para el éxito de estos programas, ya que aumenta la conciencia sobre la problemática de la resistencia antimicrobiana y fomenta el uso racional de los antibióticos12,17,18.
El papel del cirujano dentro de un PROA incluye auditar las prescripciones antibióticas, educar en el uso racional de antibióticos y proporcionar información y educación dentro del departamento en el manejo de los antimicrobianos14.
Por tanto, es fundamental concienciar sobre la amenaza de la resistencia antimicrobiana con una visión socio-ecológica: los antibióticos se deben percibir como un bien preciado y finito. Cuando el clínico conoce la dosis, duración y efectos adversos, la prescripción antibiótica se convierte en una costumbre, y los hábitos y el tiempo son enemigos de los cambios. Provocar un cambio es especialmente difícil cuando el objetivo es modificar prácticas enraizadas en el ámbito clínico. «La mente es lenta en desaprender lo que llevó mucho tiempo aprender» (Séneca).
Así, la optimización de antimicrobianos es relevante para el paciente, las instituciones y la sociedad; es complicada por aspectos logísticos, conocimientos técnicos y tolerancia a la incertidumbre; y no es espontánea. Su relevancia se refleja en el papel que juegan los PROA en el Plan Nacional de Resistencia Antimicrobiana, y la participación activa de los cirujanos es fundamental para el éxito de los PROA en este ámbito.
Conflicto de interesesNinguno.
