Propuesta de estándar asistencial en la reparación de la hernia inguinal o crural

Resumen

Objetivo

Partiendo de la variabilidad en la práctica clínica y la búsqueda de eficiencia, obtener una referencia de asistencia hospitalaria para el tratamiento de la hernia inguinal y crural en mayores de 17 años de edad sin complicaciones (Group Related Disease [GRD], 162), independientemente de su inclusión en programas de cirugía ambulatoria u hospitalización convencional.

Material y método

Se recurre a la técnica Delphi. El grupo de expertos consultado integra a los jefes de servicio de cirugía jerarquizados de Asturias y el secretario de la Sección de Pared Abdominal de la Asociación Española de Cirujanos. La propuesta de síntesis se realizó tras identificar las causas que condicionan la estancia hospitalaria. Se consideraron además los puntos determinantes de la progresión del paciente desde el ingreso hasta el alta hospitalaria, incluyendo las complicaciones más prevalentes y los pasos de las Clinical Pathways Committee of the Southwestern and Southeastern Surgical Congress. Para expresar el nivel de consenso se dividen los porcentajes de coincidencia en: 100%, unanimidad (U); 75-99%, amplia mayoría (AM); 51-74%, mayoría (M); ??50%, indeterminado (I).

Resultados

Participaron 11 profesionales en la primera consulta y 9 en la segunda. Estudio preoperatorio: hemograma y estudio de coagulación (U), pruebas de función hepática, ECG y radiografía de tórax (M). Ingreso el mismo día (U). Consentimiento informado específico (U). Profilaxis antibiótica sólo si prótesis (AM), con cefazolina sódica (AM). Profilaxis TEP si más de 40 años, obesidad, cáncer, varices, discrasias sanguíneas o antecedentes de TEP (U). Antisepsia cutánea y rasurado siempre (U), al ir al quirófano, con povidona yodada y maquinilla (U). Prioridad anestesia local y sedación (U). Antes de cirugía sucia y/o contaminada en el parte (U). Tiempo promedio menos de 1 hora (U). Retirada inmediata de sonda vesical si se coloca por retención vesical (AM). No se emplea dren (U). Tolerancia oral entre las primeras 4- 6 horas del postoperatorio (U). No análisis postoperatorios, salvo hallazgos clínicos adicionales (U). Deambulación inmediata (U). Condiciones para el alta: dolor controlado con analgésicos orales (U), no hemorragia activa (U), tolerancia oral a dieta líquida o semiblanda (U). Micción espontánea y diuresis adecuada (U), comprobar existencia de recursos para continuar recuperación extrahospitalaria (U). Tiempo promedio estimado de baja laboral: 30 días (mediana) si el trabajo que realiza requiere esfuerzo físico, y 21 días si es sedentario. Revisión en consultas externas (AM) a los 30 días (mediana). Anatomía patológica sistemática (AM).

Conclusiones

Se consigue un documento consensuado que orienta la toma de decisiones. Un modelo de proceso asistencial que puede servir de referencia para la definición de vías clínicas o servir por sí mismo como estándar útil para realizar evaluaciones y en la identificación de posibilidades de mejora.

Objective

Because of variability in clinical practice and the search for efficiency, we aimed to define reference standards of hospital care for the treatment of inguinal or crural hernia in patients aged > 17 years without complications (DRG: 162) independently of whether they were treated in an ambulatory setting or were hospitalized.

Material and method

The Delphi technique was used, integrating the group of experts consulted, the heads of surgical departments of Asturias, and the Secretary of the Abdominal Wall Section of the Spanish Association of Surgeons. The proposal was made after identifying the causes affecting length of hospital stay. The factors determining the patient’s progression from admission to discharge, including the most prevalent complications and the steps of the “Clinical Pathways Committee of the Southwestern and Southeastern Surgical Congress”, were also considered. To express the degree of consensus, the percentages of agreement were divided into: 100%- unanimity (U), 75-99%-great majority (GM), 51-74%- majority (M), equal to or less than 50%-indeterminate (I).

Results

Eleven representatives participated in the first meeting and nine in the second. Preoperative study: Hemogram and coagulation study (U), hepatic function tests, electrocardiogram, and chest x-ray (M). Same-day admission (U). Specific informed consent (U). Antibiotic prophylaxis only if prothesis used (GM), with sodium cephazolin (GM). TEP prophylaxis if aged more than 40 years, with obesity, cancer, varices, blood dyscrasias or a history of TEP (U). Cutaneous antisepsis and shaving always (U) on going to the operating theater with povidone-iodine and safety razor (U). Priority local anesthesia and sedation (U). Before dirty and/or contaminated surgery in the surgery timetable (U). Mean time less than an hour (U). Immediate withdrawal of bladder probe if placed for urinary retention (GM). No use of drain (U). Oral tolerance in the first 4-6 postoperative hours (U). No postoperative analyses, except additional clinical findings (U). Immediate ambulation (U). Conditions for discharge: Pain control with oral analgesics (U), no active bleeding (U), oral tolerance of liquid or semisoft diet (U). Spontaneous miction and adequate diuresis (U), confirmation of resources to continue outof- hospital recovery (U). Mean estimated time off work: 30 days (median), if the work requires physical effort and 21 days if sedentary. Check-up in outpatient clinic (GM), at 30 days (median). Systematic histopathology (GM).

Conclusions

A consensuated document that guides decisions was created. This model of the healthcare process may serve as a reference for the definition of clinical pathways or by itself as a useful standard when performing evaluations and when identifying areas for improvement.