Los aneurismas esplácnicos son infrecuentes, su incidencia estimada es del 0,1-2%. Los más comunes son los de arteria esplénica (60%), seguidos de los de arteria hepática (AH) (20%). Los aneurismas de AH son principalmente extrahepáticos (75-80%) y afectan a la arteria hepática común (63%), siendo menos habituales los de sus ramas (23% arteria hepática derecha [AHD], 5% arteria hepática izquierda, 4% bilateral)1.
La principal causa de aneurismas verdaderos es la aterosclerosis1–3, sin embargo, el porcentaje de pseudoaneurismas aumenta por la generalización de técnicas percutáneas y endoscópicas, siendo poco habitual su desarrollo secundario a procesos inflamatorios y/o infecciosos2–8. Al contrario que los aneurismas, los pseudoaneurismas crecen relativamente rápido, siendo importante su diagnóstico y tratamiento temprano.
Presentamos un caso de pseudoaneurisma de AHD (PAAHD) secundario a colecistitis:
Se trata de una mujer asiática de 46 años, con antecedentes de cólicos biliares manejados con medicina tradicional China. Consultó por dolor abdominal y melenas. A la exploración presentaba molestias a la palpación en mesogastrio, sin peritonismo. Analíticamente presentaba anemización, transaminasas levemente elevadas y discreta neutrofilia sin leucocitosis.
El score de Glasgow-Blatchford9 mostró un riesgo elevado de hemorragia digestiva alta (10 puntos). Se realizó gastroscopia, sin objetivarse datos de hemorragia activa, y tomografía computarizada (TC), con hallazgo de colecistopatía crónica litiásica reagudizada. Transcurridas 48 h presentó rectorragia con necesidad transfusional, evidenciándose por angio-TC una fístula colecistocólica sin datos de hemorragia activa (fig. 1A). Al sexto día de ingreso, ante inestabilidad hemodinámica, se repitió la angio-TC, que mostró hemorragia activa intravesicular (fig. 1B). Se indicó arteriografía urgente, objetivándose un PAAHD (fig. 1C) que se embolizó con coils (fig. 1D). Posteriormente, una nueva TC confirmó la exclusión del pseudoaneurisma y la correcta perfusión hepática bilateral. La funcionalidad hepática se mantuvo estable, con ausencia de alteraciones analíticas en cuanto a cifras de bilirrubina y transaminasas. Se realizó laparotomía exploradora cuatro días después, constatándose la presencia de la fístula colecistocólica y la comunicación de la AH con el fundus vesicular, observándose así mismo los coils en el interior de la luz vesicular. Se practicó una colecistectomía reglada y rafia de la fístula colecisto-cólica mediante puntos sueltos. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, siendo alta al décimo día. El informe anatomopatológico confirmó la colecistitis crónica litiásica.
Ilustración 1. A) Colecistitis aguda sobre colecistopatía crónica asociada a fístula colecistocólica. B) Hemorragia activa intravesicular C) PAAHD. D) Arteriografía postembolización con coils.
VB: vesícula biliar; FCC: fístula colecistocólica; AHI: AH izquierda; AHP: AH propia; AC: A cística; AHC: AH común; AGD: A gastroduodenal.
El diagnóstico de los aneurismas de arteria hepática (AAH) suele ser incidental, siendo el dolor abdominal y/o lumbar los principales síntomas asociados1. El riesgo de ruptura es mayor en los pseudoaneurismas1,3. La tríada clásica de Quincke4, constituida por dolor en hipocondrio derecho, hemorragia digestiva e ictericia, debido a hemobilia, se presenta en menos de un tercio de los pacientes. La incidencia general de ruptura ronda el 25%, con una mortalidad entre el 20 al 70%, según las series1. Además, la acción fibrinolítica de la bilis favorece el desarrollo de un shock hemorrágico. Pese a que la arteriografía constituye el gold standard4,8, la prueba diagnóstica de elección es el angio-TC, por ser menos invasivo y presentar elevada sensibilidad y especificidad2,3,10. Al ser una patología infrecuente no existe un consenso de manejo, pero se recomienda el tratamiento de todos los pseudoaneurismas, independientemente del tamaño o sintomatología, por el riesgo aumentado de ruptura1,3.
La presencia de un pseudoaneurisma de la arteria cística (PAAC) en el contexto de una colecistitis es una rara condición. Se postula que la inflamación visceral adyacente a la pared vascular puede provocar lesión de la adventicia y trombosis de los vasa vasorum4,10, contribuyendo a la aparición de pseudoaneurismas1. Patil et al.10, en su reciente revisión, comunican un total de 59 PAAC. En nuestro conocimiento, los PAAHD parecen ser aún más excepcionales, habiendo encontrado únicamente seis casos publicados en la literatura internacional (tabla 1)2,4–8.
Casos publicados en la literatura internacional de PAAHD en el contexto de colecistitis
| Autor | Referencia | Edad | Sexo | Clínica | Pruebas complementarias | Diagnóstico PAAHD | Ruptura al diagnóstico | Embolización | Cirugía | Seguimiento | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tung-Ping Poon R et al. | GIE, volume 51, no. 4, part 1, 2000 | 78 | M | FiebreDolor abdominalMelenas | GastroscopiaTACArteriografía | Arteriografía | Sí | Sí (post-IQ) | Laparotomía exploradora | Alta 10° DPO, asintomática 3 meses |
| 2 | Akatsu T et al. | J Gastroenterol 2004; 39:900-903 | 64 | F | Dolor abdominalHematemesisMelenas | GastroscopiaECO DopplerTACArteriografía | Arteriografía | Sí | Sí (pre-IQ) | Colecistectomía abierta + Y de Roux | Asintomática 5 años |
| 3 | Shan-Zu L et al. | Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Dec;7(12):e73 | 73 | F | IctericiaDolor abdominalMelenas | GastroscopiaCPRERMN | Intraoperatorio | No | Sí (post-IQ) | Colecistectomía abierta + ligadura aneurisma | Asintomática 2 años |
| 4 | Ramirez-Maldonado R et al. | Surg Case Rep. 2011 Mar 1;2011(3):4 | 70 | F | Dolor abdominal | TAC | Sí | Sí (pre-IQ) | Colecistectomía abierta | Hepatectomía derecha por isquemia 28° DPO | |
| 5 | Das M et al. | SAGE Open Medical Case Reports January 2019 | 72 | F | Dolor abdominalVómitos | ECOGastroscopiaCPRETACArteriografía | Arteriografía | Sí | Sí (pre-IQ) | Colecistectomía subtotal reconvertida | - |
| 6 | Khalid S et al. | JIMHICR January 2020 | 80 | M | Dolor abdominalMelenas | TACArteriografía | Arteriografía | No | Sí (pre-IQ) | Colecistectomía abierta + cierre fístula | Exitus |
| 7 | Esgueva M et al. | - | 46 | F | Dolor abdominalMelenas | TACGastroscopiaArteriografía | Arteriografía | Sí | Sí (pre-IQ) | Colecistectomía abierta + cierre fístula | Asintomática 1 mes |
M: masculino; F: femenino; ECO: ecografía; TAC: tomografía axial computarizada; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; pre-IQ: antes de la intervención quirúrgica; post-IQ: después de la intervención quirúrgica; DPO: día postoperatorio.
Según la revisión de las experiencias comunicadas sobre los PAAHD debidos a colecistitis2,4–8, la edad media de los pacientes fue de 72,8 años con predominancia del sexo femenino (3:1). La clínica predominante fue el dolor abdominal (100%)2,4–8, seguido de hemorragia digestiva alta (HDA) (melenas 66,6%2,4–6, hematemesis 16,6%5). La fiebre resultó ser poco frecuente4 (16,6%). La presentación como fístula colecistoentérica (síndrome de Mirizzi grado V), se dio en dos pacientes2,4 (33,3%). En tres casos (33,3%) se observó sangrado a través de la papila de Vater mediante gastroscopia5,6. El diagnóstico de PAAHD se realizó mediante TC en un caso7 (16,6%), mientras que el 66,6% requirió arteriografía2,4,5,8. En un caso, el hallazgo del pseudoaneurisma fue intraoperatorio6. Se realizó embolización prequirúrgica al 66,6%2,5,7,8, realizándose en los otros dos casos durante el postoperatorio4,6. La colecistectomía se completó en el 83,3% de los casos2,5–8. En un caso, que contaba con fístula colecistoduodenal, fue técnicamente imposible realizarla por sangrado incontrolable, requiriendo embolización posquirúrgica del PAAHD y colecistectomía diferida4. Un paciente falleció durante la colecistectomía debido a una hemorragia incontrolable, a pesar de haberse sometido a angioembolización previa. Este caso también contaba con una fístula colecistocólica2.
La embolización preoperatoria tanto de los PAAC como de los PAAHD reduce el riesgo de hemorragia intraoperatoria, lo que puede facilitar la disección durante la colecistectomía. Por otra parte, la necesidad de realizar la colecistectomía en todos los casos es objeto de debate. Aunque exista riesgo de isquemia vesicular o incluso hepática, algunos autores abogan por prescindir de ella en pacientes de elevado riesgo quirúrgico10.
Los PAAHD son, por tanto, una entidad excepcional en el contexto de colecistitis, cuya sospecha diagnóstica debe establecerse ante pacientes con colecistitis aguda y hemorragia digestiva. La escasez de bibliografía disponible impide establecer un algoritmo terapéutico, siendo lo primordial una actuación precoz para estabilizar al paciente. La angioembolización presenta resultados satisfactorios como medida inicial, frenando el sangrado y disminuyendo el riesgo de hemorragia intraoperatoria durante la colecistectomía.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
