Aunque en muchos hospitales públicos la asistencia de los pacientes con enfermedad venosa crónica (EVC) recae sobre los cirujanos generales, estos no suelen disponer de una formación continuada adecuada, lo que puede llevarles a no ofrecer el tratamiento más efectivo1.
En el manejo de cualquier etapa de la EVC la terapia de compresión (TC) mediante una media de compresión graduada (MCG) es útil, segura y barata, y se ha propuesto cómo primera línea de tratamiento o como tratamiento adyuvante de cualquier otro. Pero las tasas de incumplimiento de la TC son muy elevadas, entre un 30-65%, siendo la mala tolerancia a las MCG, por una prescripción inadecuada, una de las principales causas2.
En estos últimos años se están promoviendo recomendaciones sobre qué hacer (y sobre todo qué no hacer) que permitan un uso más eficaz de los recursos terapéuticos. Para mejorar la tolerancia de las MCG y disminuir los incumplimientos proponemos:
- 1)
No prescribir una media de compresión fuerte cómo dogma. Valorar una media de menor compresión para mejorar su tolerancia
- a)
Justificación. Tradicionalmente la TC se ha usado en forma de MCG de compresión fuerte clase II (presión 25-35mmHg) (MCG-II), siguiendo un dogma de que «por debajo de esos niveles, la compresión no era eficaz»3. Pero como la utilidad de las MCG se ve limitada por tasas de cumplimiento bajas2, se ha propuesto aumentar el cumplimento «evitando una asignación dogmática de los niveles de compresión» recomendando usar (sobre todo al inicio y en situaciones concretas) compresiones más bajas4,5.
- b)
Fundamentación clínica. La TC mejora significativamente todos los parámetros hemodinámicos (pletismografía aérea) independientemente de su grado de compresión6. Las MCG de clase I (presión: 18-24mmHg) (MCG-I) son tan efectivas como las MCG-II para disminuir los síntomas venosos y el edema, pero con mayores tasas de cumplimiento (hasta el 95%)4,5. Un metaanálisis de 11 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) concluye que, con respecto al control de síntomas y prevención del edema, usar MCG-I es más eficaz que no usar ninguna compresión, sin encontrar diferencias entre MCG-I y MCG-II7. Por ello, algunas guías ya aconsejan prescribir MCG-I en pacientes con EVC no complicada4,5. Pero también en EVC más avanzada se ha comprobado que una MCG-I es tan eficaz como una MCG-II, pero con mejor adherencia8. Pese a estas a todas estas evidencias, las MCG-I están «infravaloradas». Se conoce la influencia sobre la adherencia de la falta de habilidades físicas (ancianos, obesidad, artritis…), por ello se ha propuesto prescribir en estos casos MCG-I hasta la rodilla3. Otros autores hacen extensible esta idea a todos los pacientes, proponiendo una prescripción basada en la preferencia del paciente, y las últimas guías aconsejan prescribir la clase de compresión efectiva más baja4,5, y aumentar posteriormente el nivel de compresión si el paciente lo tolera9. En pacientes que precisen una MCG-II pero no la toleren, superponer dos MCG-I consigue una compresión óptima con mejor tolerancia9.
- c)
Impacto clínico. No debe olvidarse que «el objetivo de la TC es siempre una mejora en la calidad de vida»5. «La TC se debe elegir de tal manera que los pacientes se sientan mejor con la TC que sin ella»4. Por ello la prescripción de una MCG-I en pacientes con pobre tolerancia a una MCG-II, y en pacientes que inician la TC aumentará su uso, sin disminuir su eficacia.
- 2)
No prescribir pantys o medias largas hasta muslo cómo primera elección. valorar una media corta que tiene igual eficacia y mejor tolerancia
- a)
Justificación. Tradicionalmente la TC se ha prescrito en forma de MCG larga (MCG-L) (tipo panty o hasta muslo), pero su dificultad de colocación, su menor tolerancia (incomodidad, calor, deslizamiento en muslo…) y su mayor coste10 han conducido a altas tasas de incumplimiento, limitando su beneficio. Usar una MCG corta (MCG-C) (hasta la rodilla, tipo calceta), en vez de la MGC-L, puede aumentar la adherencia.
- b)
Fundamentación clínica. Numerosos estudios que han comparado MCG-L frente a MCG-C no encuentran diferencias significativas6, salvo en que las cortas son mejor toleradas, más cómodas y fáciles de aplicar, no se enrollan en el muslo y son más económicas10. En pacientes postrombóticos, un ECA concluye las MCG-L no protegen mejor del síndrome postrombótico que las MCG-C, tienen mas complicaciones y se toleran peor11. La tendencia actual en TC es que «los pacientes se sientan mejor con la TC que sin ella», y ya se aconseja el uso de MCG-C para mejorar los síntomas y el edema distal, así como prevenir cambios en la piel3. Su mejor aplicabilidad es especialmente importante en pacientes con >65años, obesidad y/o artrosis en los que, además, se recomienda usar MCG de menor presión3. Las únicas situaciones en las que se debe preferir una MCG-L serían: linfedemas y edemas en rodilla-muslo por trombosis proximales4. En el resto de situaciones, dada la similitud de eficacia, la elección debe basarse en la preferencia del paciente4-6.
- c)
Impacto clínico. Si exceptuamos los pacientes con edemas proximales, en la gran mayoría de pacientes con EVC el uso de una MCG-C aumenta la tolerancia de la TC sin disminuir su eficacia.
