Reingreso no planificado tras cirugía de resección pulmonar: revisión sistemática

Resumen

Los reingresos urgentes suponen un impacto importante sobre los resultados en la salud de los pacientes y los costes sanitarios. Los factores de riesgo asociados a reingreso tras cirugía de resección pulmonar han sido poco estudiados. El principal objetivo del presente trabajo es la identificación de factores pre- y perioperatorios determinantes de reingreso; secundariamente, determinación de tasa de reingresos, identificación de diagnósticos de reingreso, e impacto de los reingresos sobre las tasas de supervivencia en los estudios que lo analizaban.

La revisión se realizó mediante búsqueda sistemática en las principales bases de datos bibliográficas. Finalmente, 19 trabajos cumplieron los criterios de selección.

Los principales factores de riesgo fueron: variables sociodemográficas de los pacientes; comorbilidades; tipo de resección; complicaciones postoperatorias; estancia prolongada.

A pesar de la gran variabilidad en los estudios publicados, todos destacan la importancia de reducir los índices de reingreso por su significativo impacto sobre pacientes y sistema sanitario.

Abstract

Urgent readmissions have a major impact on outcomes in patient health and healthcare costs. The associated risk factors have generally been infrequently studied. The main objective of the present work is to identify pre- and perioperative determinants of readmission; the secondary aim was to determine readmission rate, identification of readmission diagnoses, and impact of readmissions on survival rates in related analytical studies.

The review was performed through a systematic search in the main bibliographic databases. In the end, 19 papers met the selection criteria.

The main risk factors were: sociodemographic patient variables; comorbidities; type of resection; postoperative complications; long stay.

Despite the great variability in the published studies, all highlight the importance of reducing readmission rates because of the significant impact on patients and the healthcare system.

Introducción

El Plan de Calidad de nuestro Sistema Nacional de Salud contempla la tasa de reingreso tras procedimientos quirúrgicos como un marcador relevante de calidad asistencial¹. Las tasas ajustadas de reingresos potencialmente evitables son lo suficientemente sólidas como para justificar su inclusión en la vigilancia de la calidad del hospital^2,3; una tasa de reingresos elevada podría indicar unos cuidados inadecuados, con malos resultados asistenciales y una pérdida de eficiencia⁴. Así, los reingresos evitables se estiman como un indicador indirecto de calidad, suponiendo una oportunidad de ahorro significativo de costes potenciales para el sistema sanitario⁵, además del impacto que produce sobre los resultados en la salud de los pacientes, tanto en términos de calidad de vida como en la supervivencia⁶.

Existen muchos estudios sobre reingresos para diversos procedimientos quirúrgicos en cirugía general, traumatológica y cardiovascular, o aglutinando distintas intervenciones mayores de diferentes especialidades que incluyen la lobectomía pulmonar en algunos estudios^6,7. Sin embargo, específicamente los factores de riesgo asociados a reingreso, la tasa de reingresos, y los diagnósticos que los condicionan tras una cirugía de resección pulmonar han sido poco estudiados en general. Recientemente se han publicado varios trabajos que analizan los reingresos tras cirugía de resección pulmonar. El principal objetivo del presente trabajo es la identificación de factores pre- y perioperatorios determinantes de reingreso; secundariamente, la determinación de tasa de reingresos, la identificación de diagnósticos de reingreso, y el impacto de los reingresos sobre las tasas de supervivencia en los estudios que lo analizaban.

Material y métodos

La revisión se ha realizado siguiendo las directrices de la guía Preferred Reporting Items For Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁸, con la finalidad de responder a las siguientes cuestiones: en cirugía de resección pulmonar, ¿cuál es la tasa de reingreso en la cirugía de resección pulmonar?; ¿qué diagnósticos presentan los pacientes que reingresan tras una resección pulmonar?; ¿es posible identificar factores de riesgo perioperatorios predictores de reingreso? El protocolo de revisión fue registrado en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO)⁹, recibiendo el número CRD42017059341.

Estrategia de búsqueda

La búsqueda fue realizada hasta marzo de 2017 en cinco bases de datos bibliográficas (PubMed, US National Library of Medicine-National Institue of Health; Embase, Elsevier; The Cochrane Library y Biblioteca Cochrane Plus, Colaboración Cochrane; Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS); Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Instituto de Salud Carlos III), y adicionalmente se realizó una búsqueda complementaria en Tripdatabase y Google Scholar.

Los términos de búsqueda en español fueron «reingreso» y «cirugía», y en inglés «readmission» y «lung surgery», excluyendo «transplants», con limitación a estudios en humanos, sin restricción temporal.

Criterios de inclusión y exclusión

El ámbito del estudio fue el reingreso tras cirugía de resección pulmonar en humanos adultos. Por tanto, los criterios de inclusión fueron estudios realizados sobre reingresos no planificados en humanos adultos (mayores de 18 años), sometidos a cirugía de resección pulmonar (cualquier modalidad). Se excluyeron los estudios sobre reingreso en cirugía torácica orientados a otro tipo de intervenciones quirúrgicas diferentes de las resecciones pulmonares, así como los estudios en los que el reingreso no fue el objetivo principal del estudio, sino que se empleó como indicador de calidad para evaluar determinados programas, o empleados en la comparación de resultados entre distintos equipos hospitalarios.

Se incluyeron todos los diseños de estudio, excluyendo editoriales, cartas al director o trabajos redundantes.

Medición de resultados

El principal resultado de interés fue la identificación de factores pre- y perioperatorios determinantes de reingreso.

Los resultados secundarios considerados fueron la determinación de la tasa de reingresos no planificados tras cirugía de resección pulmonar, y la identificación de los diagnósticos de reingreso. Otro resultado valorado en los estudios que lo analizaban fue la influencia de los reingresos sobre las tasas de supervivencia.

Selección de estudios. Extracción de datos

Los títulos y/o resúmenes de los trabajos recuperados mediante la aplicación de la estrategia de búsqueda en las distintas bases bibliográficas consultadas fueron examinados de forma independiente por dos autores de la revisión (GT y LO). El trabajo a texto completo de estos estudios potencialmente elegibles fue obtenido y evaluado igualmente por dos miembros del equipo de revisión de forma independiente (GT y LO). Cualquier desacuerdo fue resuelto por medio de discusión con un tercer revisor (MB). Se utilizó un formulario estandarizado para extraer los datos de los estudios incluidos, y dos revisores extrajeron datos de forma independiente (GT y JL), identificando discrepancias que fueron resueltas mediante discusión con un tercer autor (MB).

Evaluación de la calidad (riesgo de sesgo)

La calidad metodológica de los estudios fue evaluada independientemente por dos investigadores (JL y MB) mediante la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane¹⁰. Mediante la referida herramienta, se evaluó: el sesgo de selección (criterios de inclusión de pacientes, incluyendo pérdidas y exclusiones del análisis, informando de los motivos de dichas pérdidas y exclusiones); el sesgo de detección (estableciendo los criterios de identificación del suceso principal, el reingreso); el sesgo de desgaste (identificando las fuentes de obtención de la información, con posible sesgo debido a cantidad, naturaleza o manejo de datos incompletos); el sesgo de información (posibilidad de informes selectivos de resultados); otros sesgos (cualquier apreciación importante sobre posibles sesgos imprevistos). Los posibles desacuerdos se resolvieron con la participación de un tercer autor de revisión (GT).

Análisis de los datos

Dada la heterogeneidad en el análisis de datos se efectuó una síntesis narrativa de los resultados de los estudios analizados (la agrupación en un metaanálisis de datos de estudios heterogéneos puede producir resultados erróneos¹¹.

Resultados

Búsqueda bibliográfica

Se obtuvieron 579 artículos, tras depurar y eliminar los duplicados de los 904 trabajos identificados inicialmente (fig. 1). Finalmente, 37 artículos fueron revisados a texto completo, de los que 18 fueron excluidos por distintas razones (tabla 1). Por tanto, 19 trabajos cumplieron los criterios de selección y fueron incluidos en la revisión^{5–7,12–15,16–27}.

Fig. 1.

Proceso de búsqueda y selección de artículos. Diagrama de flujo PRISMA.

Tabla 1.

Razones de exclusión tras evaluación de artículos a texto completo elegibles

Artículos a texto completo excluidos (n = 18):
No se especifican resultados en cirugía torácica (n = 6)
Reingreso como indicador de calidad:
Evaluación de guías de práctica clínica (n = 7)
Evaluación del volumen hospitalario (n = 1)
Efecto del lugar de reingreso sobre resultados (n = 1)
Carta al Director (n = 1)
Editorial (n = 1)
Comunicación a congreso con datos incluidos en artículo posterior (n = 1)

Características de los estudios incluidos

Todos los estudios analizados presentaban un diseño de cohortes retrospectivo, con la excepción de un estudio de casos y controles¹⁹, y otro de cohortes prospectivo, con un año de seguimiento²⁷. Un trabajo de cohortes retrospectivo estaba publicado como comunicación a congreso nacional²². La tabla 2 recoge las principales características relativas al diseño de los estudios.

Tabla 2.

Principales características relativas al diseño de los estudios

1.^er Autor/año/país	Tipo estudio	Base datos	Periodo reingreso	Tipo resección pulmonar	Indicación	Otras características	Pérdida pacientes	Centro reingreso
^12 Handy (2001) EE. UU.	COHr	Hospitalaria	90 d.	Todas	Todas		No especificado	Cualquiera
^13 Varela (2004) España	COHr	Hospitalaria	30 d.	Mayor (N-L)	Todas		No especificado	Cualquiera
^14 Farjah (2009) EE. UU.	COHr	SEER-Mc	30 d.	Todas	CBNCP	Edad > 66 a.	Especificado	Cualquiera
^5 Freeman (2013) EE. UU.	COHr	PIDb	90 d.	L	CBNCP		Especificado	Cuaquiera
^7 Lucas (2013) EE. UU.	COHr	ACS-NSQIP	30 d. (poscirugía)	Pulmonares y no pulmonares	Todas	CGD, CV, CTO Excl. estancia > 10 d.	Especificado	Cualquiera
^15 McDevitt (2013) Irlanda	COHr	NCR, HIPE	28 d.	Todas	CBNCP		No especificado	Cualquiera
^16 Hu (2014) EE. UU.	COHr	SEER-Mc	30 d.	Todas	CBNCP	Edad > 66 a.	No especificado	Cualquiera
^6 Gonzalez (2015) EE. UU.	COHr	MedPAR	30 d.	Todas	Todas	CGD, CxC, CTO Edad > 66 a.	No especificado	Cualquiera
^17 Puri (2015) EE. UU.	COHr	NCDB-ACS	30 d.	Todas	CBNCP	Estadio I-III	No especificado	Hospital II
^18 Rajaram (2015) EE. UU.	COHr	ACS-NSQIP	30 d. (postcirugía)	Mayor (N-L)	Todas		Especificado	Cualquiera
^19 Ogawa (2015) Japón	CC	Hospitalaria	90 d.	Mayor (N-L)	CBNCP		No especificado	Cualquiera
^20 Assi (2015) EE. UU.	COHr	Hospitalaria	30 d.	L	Todas		No especificado	Cualquiera
^21 Langan (2015) EE. UU.	COHr	Multicéntrico	30 y 90 d.	Mayor (?)	CBNCP	CGD, CTO Edad > 65 a.	No especificado	Hospital II
^22 Ward (2015) EE. UU.	COHr	ACS-NSQIP	30 d. (poscirugía)	Todas	Todas	Comunicación a congreso nacional (ACS 2015)	No especificado	No especificado
^23 Stitzenberg (2015) EE. UU.	COHr	SEER-Mc	30 y 90 d.	Todas	CBNCP	CGD, CTO Edad > 66 a.	No especificado	Cualquiera
^24 Stiles (2016) EE. UU.	COHr	SIDB-HCUP	30 y 90 d.	L	Todas		No especificado	Cualquiera
^25 Medbery (2016) EE. UU.	COHr	NCDB-ACS	30 d.	L	CBNCP	Estadio < T2N0M0	No especificado	No especificado
^26 Rosen (2016) EE. UU.	COHr	NCDB-ACS	30 d.	L	CBNCP	Excl. estancia > 36 d.	Especificado	Hospital II
^27 Dickinson (2017) EE. UU.	COHp	Hospitalaria	30 d.	Todas	Todas		Especificado	Cualquiera

Junto al autor, en superíndice, aparece la referencia bibliográfica correspondiente.

a.: años; ACS-NSQIP: American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program; CBNCP: carcinoma broncogénico no células pequeñas; CC: casos-control; CGD: cirugía general y digestiva; COHp: cohortes prospectivo; COHr: cohortes retrospectivo; CTO: cirugía torácica; CV: cirugía vascular; CxC: cirugía cardiaca; d.: días; Excl.: excluido; HIPE: Hospital In-Patient Enquiry; L: lobectomía; MedPAR: Medicare Provider Analysis and Review; N: neumonectomía; NCDB-ACS: National Cancer Data Base- American College of Surgeons y American Cancer Society; NCR: National Cancer Registry; PIDb: Premier Inpatient Database; SEER-Mc: Surveillance, Epidemiolgy and End Results-Medicare; SIDB-HCUP: State Inpatient Database-Healthcare Cost and Utilization Project; ?: no precisado; II: ingreso índice.

En muchos trabajos el reclutamiento se obtuvo a partir de grandes bases de datos, siendo algunos de ellos de ámbito hospitalario^{12,13,19,20,27}, y uno multicéntrico²¹. Se observó una gran variabilidad en cuanto al tipo de resección pulmonar incluida en los estudios, así como en cuanto a la indicación para la cirugía de resección pulmonar, estando restringidos a pacientes con carcinoma broncogénico en muchos casos, o a todo tipo de indicación en otros muchos. El criterio de reingreso se estableció en la mayoría de los trabajos como el producido durante los 30 días siguientes al alta del paciente tras el ingreso índice, en otros se estableció un periodo de 90 días^5,12,19, y en algunos casos se estableció el periodo de 30 días tras la intervención quirúrgica^7,18,22; fue de 28 días en un estudio¹⁵, y dos autores efectuaron el estudio con periodos de 30 y 90 días tras el alta hospitalaria^21,23,24.

Dado este perfil en cuanto al diseño de los estudios, uno de los principales sesgos podría derivarse de la selección de los pacientes: varios trabajos restringieron la edad de los pacientes (incluyendo a partir de 65 años²¹, o de 66 años^6,14,16,23); otros excluyeron los pacientes que presentaban una estancia prolongada a partir de un periodo de ingreso determinado^7,26; algunos estudios consistían en estudios poblacionales muy amplios que recogían distintos tipos de cirugía, como abdominal^6,7,21,23, vascular⁷ o cardiaca⁶, si bien aportaban información detallada sobre el reingreso en cirugía torácica, cumpliendo los criterios de inclusión en la revisión.

Otra fuente potencial de sesgo fue la posible recogida incompleta de datos y el informe selectivo de los mismos: únicamente seis de los trabajos hacían mención específica a la pérdida de pacientes^{5,7,14,18,26,27}; y en cuanto al centro de reingreso, dos trabajos no especificaron si se había considerado la posibilidad de reingreso en un centro hospitalario distinto^22,25, y tres trabajos recogieron únicamente los reingresos producidos en el hospital donde ocurrió el ingreso índice^17,21,26.

Tasas de reingreso

La tasa de reingresos a 30 días se presentó en un rango entre el 4,3%^17,25 y el 15%¹⁴, incluyendo los trabajos que establecieron un criterio de 28 días tras el alta¹⁵ y de 30 días tras la intervención^7,18,22. Los trabajos que analizaron el reingreso a 90 días obtuvieron una tasa que osciló entre el 7%⁵ y el 23%²³; excluyendo el trabajo que condiciona el extremo inferior del rango⁵, todos los demás estudios a 90 días situaron la tasa de reingreso por encima del 18%. El único trabajo realizado en España con criterios de inclusión en este estudio (Varela et al.¹³, 2004) obtuvo una tasa de reingreso del 6,9%.

Factores de riesgo determinantes de reingreso

La tabla 3 recoge una sinopsis de los principales resultados hallados por los distintos autores, la tabla 4 enumera la relación completa de variables analizadas en los distintos estudios analizados, detallando las que resultaron significativas para los distintos autores con su resultado estadístico, y la tabla 5 refleja de modo esquemático los factores de riesgo determinantes de reingreso.

Tabla 3.

Trabajos que estudian el reingreso tras cirugía de rección pulmonar, con una sinopsis de los principales resultados que presentan

1. ^er Autor/año/país	n	Reingreso	Éx. reing.	Factores de riesgo	Principales causas de reingreso	Supervivencia	Observaciones
^12 Handy (2001) EE. UU.	374	18,9% (90 d.)	11,6%	Neumonectomía	Complicaciones respiratorias, infecciones	Éxitus 5 a.: -Reing: 11,6% -No reing. 4%
^13 Varela (2004) España	727	6,9%	6%	Complicaciones postoperatorias, neumonectomía	Complicaciones respiratorias	N/A
^14 Farjah (2009) EE. UU.	21067	15%	N/A	Edad > 80 a, no casado, varón, neumonectomía, comorbilidades, estadio avanzado	N/A	Éxitus 2,5 a.: -Reing: 33% -No reing: 19%
^5 Freeman (2013) EE. UU.	4296	7% (90d.)	N/A	Estancia < 5 d. o > 16d. Edad > 78 a.	Respiratorias, fibrilación auricular	N/A
^7 Lucas (2013) EE. UU.	CTO: 3375 (CGD, CV, CTO: 230864)	CTO:11,1% (global: 7,8%)	N/A	ASA, alb. < 3,5 mg/dl, DM, complicaciones, urgencia, alta a centro no domic, estancia prolongada	N/A	N/A	Modelo predictor: Est/2+ASA CTO: ROC = 0,507
^15 McDevitt (2013) Irlanda	1284	10% (28d.)	3,36%	Residencia, comorbilidades > 2, estadio patológico III-IV	Complicaciones respiratorias, cardiocerebrovasc, infecciones	N/A
^16 Hu (2014) EE. UU.	11432	12,8%	N/A	Comorbilidad del paciente (insuficiencia cardiaca congestiva y EPOC), tipo de resección, quimiorradioterapia neoadyuvante, factores socioeconómicos (edad; habitar en lugares con moderada densidad de población)	Respiratorias (insuficiencia respiratoria, neumonía, neumotórax), complicaciones cardiacas	Éxitus 90 d.: -Reing: 14,4% -No reing: 2,5%	28,3% reingresos en otros hospitales
^6 Gonzalez (2015) EE. UU.	CTO: 90188 (CTO, BypAoC, colectomía: 1033255)	CTO:10,8%	2,66%	Complicaciones: influyen en tiempo hasta reingreso. No analizan otros factores	Complicaciones postoperatorias, complicaciones cardiacas	Éxitus 90 d.: -Reing: 10,8% -No reing: 3,7%	Mortalidad disminuye al aumentar tiempo hasta reingreso
^17 Puri (2015) EE. UU.	129893	4,3%	3,9%	Edad, varón, radioterapia preop., comorbilidad (Charlson-Deyo), neumonectomía	N/A	Éxitus 30 d.: -Reing: 3,9% -No reing: 2,8% Éxitus 90 d.: -Reing: 7% -No reing: 3,3%
^18 Rajaram (2015) EE. UU.	1847	9,3%	N/A	Complicaciones	Complicaciones respiratorias	N/A	No diferencias VATS-TT
^19 Ogawa (2015) Japón	979	22,1% (90d.)	3,2%	Varón, «edad pulmonar» y «diferencia de edad», índice de tabaquismo, sangrado intraoperatorio, complicaciones, tipo histológico, hospitalización prolongada (total y posquirúrgica)	Complicaciones respiratorias	Superv. 5 a.: -No reing.: 78% -Reing.: 44%	Modelo predictor propuesto (complicaciones y reing.,90d.): Diferencia edad = «Edad pulmonar»-biológica
^20 Assi (2015) EE. UU.	213	13%	N/A	Reingreso en UCI, Charlson-Deyo > 0, EPOC	N/A	N/A	Vía abordaje (TT-VATS) y complicaciones: NO factor riesgo
^21 Langan (2015) EE. UU.	CTO: 1032 (CGD, CTO: 2797)	CTO: 10,5% (30 d.) 18% (90 d.)	N/A	Comorbilidades > 2, complicaciones > 2, hospital de ingreso índice	Infecciones, complicaciones gastrointestinales y pulmonares	N/A	Factores de riesgo, similares a 30 y 90 d.
^22 Ward (2015) EE. UU.	8930	7,4%	N/A	ASA: 3, neumonectomía, complicaciones	Fuga aérea (VATS), infecciones (TT)	N/A	Vía abordaje (TT-VATS): NO factor riesgo
^23 Stitzenberg (2015) EE. UU.	CTO: 20362 (CGD, CTO: 29719)	13% (30 d.) 23% (90 d.)	N/A	Edad, varón, estadio, comorbilidad, alta no a domicilio, estancia, complicaciones (a 90 d., no a 30 d.), volumen hospital y distancia domicilio-hospital (a 30 d., no a 90 d.)	Complicaciones respiratorias (disnea, neumonía, dolor torácico). Cardiacas (arritmia, ICC)	Éxitus 90 d.: -Reing: 14,6% -No reing: 9% Éxitus 1 a.: -Reing: 30% -No reing: 15%	Factores de riesgo y causas de reingreso, similares a 30 y 90 d.
^24 Stiles (2016) EE. UU.	22647	11,5% (30 d.) 19,8% (90d.)	4,7%	Varón, aseguramiento, comorbilidades, estancia	Complicaciones respiratorias, cardiovasculares, posquirúrgicas	N/A	Vía abordaje (TT-VATS), índice Charlson-Deyo y complicaciones: NO factor riesgo
^25 Medbery (2016) EE. UU.	19711	4,3%	N/A	Varón, comorbilidades, nivel socioec., aseguramiento, residencia, VATS (univariante: hospital no universitario, estancia)	N/A	N/A	Especial atención a influencia de factores socioec. sobre reing.
^26 Rosen (2016) EE. UU.	59734	4,5%	N/A	Varón, edad (bivariante), Charlson-Deyo, comorbilidades, grado malignidad, estadio avanzado	N/A	N/A	Especial atención a influencia de programa de reducción de estancia: No más reingresos (VATS ni TT)
^27 Dickinson (2017) EE. UU.	505	8,3%	0%	FEV1, tiempo operatorio, escala dolor postoperatorio 12-24 h. > 6, furosemida perioperatoria, transfusión, fuga aérea > 5 d., alta a centro de cuidados	Complicaciones respiratorias	N/A	Estudio prospectivo con 1 a. de seguimiento

Junto al autor, en superíndice, aparece la referencia bibliográfica correspondiente.

a.: años; alb. albúmina; ASA: American Society of Anestesiologist; BypAoC: by-pass aorto-coronario; c: estadístico c; CGD: cirugía general y digestiva; CTO: cirugía torácica; CV: cirugía vascular; d.: días; DM: diabetes mellitus; Éx.reing.: éxitus durante reingreso; n: tamaño muestral; FEV1: volumen espirado máximo en 1.^er segundo; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; N/A: no analizado; preop.: preoperatoria; Reing.: reingresos; ROC: Receiver Operating Characteristic –área bajo curva ROC-; socioec.: socioeconómico; superv.: supervivencia; TT: toracotomía; UCI: unidad de cuidados intensivos; VATS: videotoracoscopia; vol.: volumen.

Tabla 4.

Relación completa de variables analizadas en los distintos estudios analizados, detallando las que resultaron significativas para los distintos autores a partir del análisis multivariante (o univariante en caso de que fuera el resultado aportado) con el valor OR y el correspondiente valor de p para cada variable significativa

1.^er Autor/año/país	Variables analizadas	Factores de riesgo	OR (rango) -IC 95%- Resultados univariante	Valor p	Observaciones
^12 Handy (2001) EE. UU.	Demográficas Comorbilidad Tipo de cirugía Procedimientos asociados Histopatología Estadio patológico (si neoplásico) Complicaciones posquirúrgicas Mortalidad operatoria Estancia	Neumonectomía	36% vs. 17%	p = 0,005	Análisis univariante: Neumonectomía: 36% reingreso vs. Otras resecciones: 17% reingreso
^13 Varela (2004) España	Edad Índice masa corporal Tipo de cirugía ppoFEV1% Complicaciones posquirúrgicas Estancia	Complicaciones postoperatorias Neumonectomía	2,42 (1,36-4,66) 3,83 (1,98-7,45)	p < 0,001 p = 0,008	Multivariante
^14 Farjah (2009) EE. UU.	Edad Sexo Raza Bajos ingresos Bajo nivel cultural No casado Residencia Malignidad previa Comorbilidad (Charlson-Klabunde) Histopatología Estadio Neoadyuvancia Tipo resección	Edad > 80 años No casado Varón Residencia: Medio Oeste Residencia: Sur Neumonectomía Comorbilidad (Charlson-Klabunde): 1 Comorbilidad (Charlson-Klabunde): 2 Comorbilidad (Charlson-Klabunde): 3 Estadio avanzado: IIIB Estadio avanzado: IV	1,29 (1,11-1,51) 1,19 (1,08-1,32) 1,30 (1,18-1,43) 1,19 (1,04-1,36) 1,51 (1,29-1,78) 1,42 (1,17-1,74) 1,31 (1,17-1,46) 1,80 (1,56-2,07) 2,10 (1,76-2,150) 1,43 (1,20-1,70) 2,01(1,70-2,37)	p = 0,001 p = 0,001 p < 0,001 p = 0,001 p < 0,001 p = 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001	Multivariante
^5 Freeman (2013) EE. UU.	Demográficas Comorbilidad (Charlson) Escala ECOG Complicaciones posquirúrgicas Mortalidad operatoria Estancia	Estancia < 5 días Estancia > 16 día Edad > 78 años	1,61 (N/A) 1,37 (N/A) 1,49 (N/A)	p = 0,001 p = 0,001 p < 0,001	Multivariante
^7 Lucas (2013) EE. UU.	Demográficas Indicaciones Factores riesgo preoperatorios Detalles de cirugía Resultados a 30 días	ASA 2 ASA 3 ASA 4 Albúmina < 3,5 mg/dl Diabetes mellitus Complicaciones Cirugía de urgencia Estancia prolongada Alta a centro de cuidados	2,02 (1,82-2,24) 3,92 (3,55-4,33) 6,66 (5,99-7,42) 2,07 (1,99-2,16) 1,61 (1,55-1,68) 2,67 (2,55-2,79) 1,47 (1,42-1,53) 3,50 (3,38-3,62) 2,82 (2,68-2,96)	N/A	Riesgo atribuible poblacional: ASA: 66,1% 12,6% 8,8% 9,7% 10,3% 47,9% 7,8%
^15 McDevitt (2013) Irlanda	Demográficas Estado civil Situación socioeconómica Comorbilidades Tabaquismo Estadio Tipo de resección Características del hospital Destino al alta	Residencia área deprimida Comorbilidades > 2 Estadio patológico III-IV	1,56 (1,11-2,20) 2,38 (1,43-3,96) 1,62 (1,13-2,34)	p = 0,0095 p = 0,011 p = 0,039	Multivariante
^16 Hu (2014) EE. UU.	Demográficas Factores socioeconómicos Comorbilidades Estadio Tipo de resección Mortalidad	Insuficiencia cardiaca EPOC Lobectomía VATS Quimiorradioterapia neoadyuvante Edad > 85 años Habitar en lugares con moderada densidad de población	1,56 (1,32-1,83) 1,47 (1,29-1,67) 0,74 (0,58-0,95) 1,52 (1,19-1,93) 1,47 (1,11-1,94) 1,24 (1,03-1,50)	p < 0,001 p < 0,001 p = 0,018 p < 0,001 p = 0,025 p = 0,032	Multivariante
^6 Gonzalez (2015) EE. UU.	Demográficas Fechas ingreso, alta y éxitus Diagnóstico Procedimiento Complicaciones Tiempo hasta reingreso Mortalidad	Impacto en tiempo hasta reingreso: Edad > 80 años Sexo femenino Comorbilidades > 3 Complicaciones mayores	13% vs. 17% / 16% 50% vs. 41% / 46% 35% vs. 39% / 42% 15% vs. 21% / 22%	p = 0,526 p = 0,002 p = 0,084 p = 0,449	Univariante: Grupo no reingreso vs. Grupo reingreso: < 5 d./21-30 d. tras alta (valor de p referido a diferencia entre intervalos del grupo reingreso)
^17 Puri (2015) EE. UU.	Demográficas Factores socioeconómicos Comorbilidades (Chrlson-Deyo) V. Tumorales Tipo de resección Mortalidad Supervivencia Hospital académico / no académico	Edad: 70-74 años Edad: 75-79 años Edad > 80 años Varón Radioterapia preoperatoria Índice Charlson-Deyo: 1 Índice Charlson-Deyo: > 2 Neumonectomía	1,168 (1,066-1,280) 1,256 (1,142-1,381) 1,205 (1,080-1,345) 1,159 (1,094-1,228) 1,213 (1.064-1,383) 1,354 (1,272-1,441) 1,592 (1,466-1,728) 1,685 (1,476-1,923)	p = 0,001 p < 0,001 p = 0,001 p < 0,001 p = 0,004 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001	Multivariante
^18 Rajaram (2015) EE. UU.	Demográficas ASA Índice masa corporal Comorbilidades Tabaquismo Tipo cirugía Quimioradioterapia reciente Tumor diseminado Complicaciones postoperatorias	Complicaciones	4,89 (3,05-6,04)	p < 0,001	Multivariante
^19 Ogawa (2015) Japón	Demográficas «Edad pulmonar» «Diferencia de edad» Comorbilidades Tabaquismo Tipo cirugía V. tumorales Estadio Complicaciones Estancia Mortalidad Supervivencia	Varón «Edad pulmonar» «Diferencia de edad» Índice de tabaquismo Sangrado Complicaciones Tipo histológico escamoso Hospitalización total Hospitalización posquirúrgica	63% vs. 85% 73,3 años vs. 87 años 7,0 años vs. 12,3 años 32 años vs. 47 años 130 ml. vs. 240 ml. 36% vs. 82% 18% vs. 33% 18 días vs. 21 días 14 días vs. 17 días	p = 0,018 p = 0,009 p = 0,012 p = 0,002 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,013 p = 0,003 p = 0,001	Univariante: Grupo no reingreso vs. Grupo reingreso __________ Regresión logística múltiple: «Edad pulmonar» p = 0,040 «Diferencia edad» p = 0,040 Sangrado p = 0,030 Complicaciones p < 0,001
^20 Assi (2015) EE. UU.	Demográficas Índice masa corporal Comorbilidades (Charlson) Patología pulmonar crónica Pruebas funcionales respiratorias Tipo tumoral Estadio Neoadyuvancia Catéter epidural, paravertebral Vía de abordaje Tipo de resección Complicaciones Estancia en UCI Ringreso en UCI Estancia total Destino al alta Mortalidad Tiempo hasta reingreso Mortalidad reingreso	Reingreso en UCI Charlson-Deyo > 0 EPOC	10,4 (1,1-103,5) 1,5 (1,04-2,03) 4,91 (1,96-13,46)	p = 0,04 p = 0,03 p = 0,0006	Multivariante
^21 Langan (2015) EE. UU.	Demográficas Tipo de aseguramiento Comorbilidades Tipo de cirugía Complicaciones Hospital de ingreso	Comorbilidades > 2 Complicaciones > 2 Hospital «E»	30 días: 1,7 (1,19-2,49) 90 días: 1,8 (1,34-2,54) 30 días: 1, 6 (1,16-2,29) 90 días: 1,6 (1,19-2,15) 30 días: 0,6 (0,43-0,88) 90 días: 0,6 (0,41-0,76)	N/A	Multivariante Hospital «E» es uno de los hospitales participantes
^22 Ward (2015) EE. UU.	Demográficas ASA Tipo de cirugía Cáncer vs. no cáncer Complicaciones Mortalidad	ASA: 3 Neumonectomía Infección herida superficial Infección herida profunda Infección órgano/cavidad Neumonía Tromboembolismo Sepsis Reintervención	1,75 (1,383-2,227) 1,52 (1,004-2,308) 3,59 (2,083-6,217) 14,9 (2,854-77,874) 11,11 (5,44-22,72) 3,1 (2,337-4,114) 4,59 (2,941-7,176) 3,62 (2,256-5,812) 4,25 (3,161-5,736)	p < 0,0001 p = 0,048 p < 0,0001 p = 0,0014 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001	Multivariante
^23 Stitzenberg (2015) EE. UU.	Demográficas Estado civil Lugar de residencia Distancia al hospital Volumen del hospital Tipo de aseguramiento Estadío Comorbilidades (Charlson) Complicaciones Estancia Mortalidad Destino al alta Reingreso a 30 y 90 d.	Edad Sexo Estadio Comorbilidad Alta no a domicilio Estancia Complicaciones (a 90 d., no a 30 d.) Volumen hospital Distancia domicilio-hospital (a 30 d., no a 90 d.)	75-79 a: 1,23 (1,09-1,38) > 80 a: 1,24 (1,08-1,41) Fem.: 0,64 (0,59-0,70) N+: 1,12 (1,02-1,23) M+: 1,44 (1,20-1,74) I.Ch.1: 1,13 (1,03-1,25) I.Ch. > 2: 1,46 (1,32-1,63) Sanit: 1,61 (1,42-1,81) Resid: 3,25 (2,54-4,16) 1,03 (1,03-1,04) 90 d: 1,08 (1,03-1,12) Q2: 1,25 (1,11-1,41) Q3: 1,15 (1,02-1,29) Q4: 1,26 (1,12-1,43) Q2: 1,14 (1,01-1,28) Q4: 1,27 (1,12-1,45)	p < 0,001 p < 0,01 p < 0,001 p < 0,05 p < 0,001 p < 0,05 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,05 p < 0,001 p < 0,05 p < 0,001	Multivariante
^24 Stiles (2016) EE. UU.	Demográficas Estancia Comorbilidades (Charlson-Deyo) Tipo de cirugía Complicaciones Tipo de aseguramiento	Varón Aseguramiento Medicaid Comorbilidades: Pérdida peso Trastorno hidroelectrolítico Anemia ferropénica Anemia por pérdidas Vasculopatía periférica Diabetes complicada HTA complicada HTA no complicada Estancia: 6-8 d. > 9 d.	1,19 (1,11-1,28) 1,29 (1,09-1,52) 1,34 (1,05-1,69) 1,22 (1,01-1,46) 1,32 (1,16-1,49) 1,89 (1,16-3,09) 1,21 (1,06-1,38) 1,14 (1,03-1,25) 1,47 (1,09-1,99) 1,12 (1,03-1,22) 1,42 (1,25-1,61) 1,88 (1,62-1,27)	p < 0,0001 p < 0,004 p = 0,02 p = 0,04 p < 0,01 p = 0,01 p < 0,01 p = 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01	Multivariante
^25 Medbery (2016) EE. UU.	Demográficas Socioeconómicas (ingresos, educación, lugar residencia) Comorbilidades (Charlson-Deyo) Tipo de cirugía Estancia Tipo de hospital Tipo de aseguramiento	Varón Charlson-Deyo > 1 Nivel socioeconómico < 30,000 $ 30.000-34.999 $ 35.000-45.999 $ Seguro privado Residencia: Urbana (vs. metropolitana) Rural (vs. metropolitana) VATS	1,23 (1,07-1,43) 1,23 (1,06-1,42) 1,51 (1,18-19,92) 1,38 (1,12-1,71) 1,23 (1,03-1,48) 0,79 (0,67-0,93) 0,71 (0,57-0,88) 0,47 (0,26-0,84) 1,42 (1,20-1,65)	p = 0,004 p = 0,006 p < 0,001 p = 0,003 p = 0,025 p = 0,004 p = 0,002 p = 0,011 p < 0,001	Multivariante
^26 Rosen (2016) EE. UU.	Demográficas Comorbilidades (Charlson-Deyo) Tipo de aseguramiento Socioeconómicas (ingresos, educación) Estancia (prácticas de alta) Tipo de cirugía Variables tumorales (histología, grado, estadio) Variables de hospital (tipo, volumen, localización)	Varón Charlson-Deyo: 1 > 2 Grado 4 malignidad Estadio avanzado III IV	1,16 (1,07-1,26) 1,19 (1,09-1,30) 1,38 (1,23-1,55) 1,4 (1,01-1,92) 1,21 (1,07-1,37) 1,38 (1,06-1,79)	p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,041 p = 0,0027 p = 0,016	Multivariante
^27 Dickinson (2017) EE. UU.	Demográficas Lugar de residencia Comorbilidades Tipo de cirugía Tiempo operatorio Reingreso UCI Escala dolor pos-Q Perfusión: Furosemida pos-Q Trasfusión Mortalidad Complicaciones Destino al alta Día de semana de alta Estancia Alta con drenaje pleural o sonda vesical	ppoFEV1% (mediana) Tiempo operatorio (minutos, mediana) Escala dolor postoperatorio 12-24 h > 6 Furosemida perioperatoria Transfusión Fuga aérea > 5 d. Alta a domicilio	82(33-147) vs. 75(39-107) 130,8(84,2) vs. 161,3(84,3) OR: 2,696 (1,372,5,299) 23% vs. 48% 4% vs. 16,7% 5,8% vs. 14,3% OR: 0,323 (0,113-0,937)	p = 0,042 p = 0,031 p = 0,004 p = 0,0008 p = 0,003 p = 0,027 p = 0,0375	Entremezcla resultados univariantes con multivariante Univariante: Grupo no reingreso vs. Grupo reingreso Multivariante: OR

Junto al autor, en superíndice, aparece la referencia bibliográfica correspondiente.

a.: años; ASA: American Society of Anesthesiologists; d.: días; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Fem.: femenino; HTA: hipertensión arterial; IC: intervalo de confianza; I.Ch.: índice de Charlson; M+: metástasis a distancia; N/A: no analizado o no referido; N+: afectación ganglionar; OR: odds ratio; post-Q: posquirúrgico; ppoFEV1%: % volumen espirado máximo en 1.^er segundo postoperatorio calculado; Q: cuartil; Resid.: centro no sanitario; Sanit.: centro sanitario; V.: variables; VATS: cirugía torácica videoasistida; vs.: versus; UCI: unidad de cuidados intensivos; $: dólares estadounidenses.

Tabla 5.

Factores de riesgo determinantes de reingreso

Variables sociodemográficas	Variables socioeconómicas	Características hospitalarias	Comorbilidades	Variables preoperatorias	Cirugía - perioperatorio	Variables tumorales	Complicaciones postoperatorias	Estancia
Edad^5,14,16,17,19,23,26	Alta a centro de cuidados^7,23,27	Hospital de ingreso^21	Comorbilidades en general^14,17,20,23–26	VEMS^27	Neumonectomía^12–14,17,22	Estadio avanzado^14,15,23,26	Complicaciones en general^7,13,18,19,21–23^* (^*23: A 90 d., NO a 30 d.)	Prolongada^7,17,19,23,25
Sexo masculino^14,17,19,23–26	Lugar de residencia^15,16,23,25	Volumen del hospital^23	Diabetes mellitus^7	Edad pulmonar^19	Tipo de resección^16	Tipo histológico^19	Complicaciones > 2^21	< 5 d., > 16 d.^5
No casados^14	Aseguramiento^24,25	Hospital no universitario^25	Insuficiencia cardiaca congestiva^16	RxT neoady^17	TT = CVT^18,20,22,24,26	Grado de malignidad^26	Reingreso en UCI^20
			EPOC^16,20	Q-RxT neoady^16	CVT^25		Transfusión sanguínea^27
			comorbilidades > 2^15,21	Albúmina < 3,5 mg/dl^7	Sangrado operatorio^19		Fuga aérea > 5 d.^27
			ASA^7; ASA = 3^22		Tiempo operatorio^27		Dolor > 6 (EAV) 12-24 h. tras cirugía^27
			Tabaquismo^19		Furosemida perioperatoria^27		NO relación con reingreso^20,24
					Urgencia^7		Impacto en reingreso, no en tiempo hasta reingreso^6

En superíndice, aparece la referencia bibliográfica correspondiente.

ASA: American Society of Anesthesiologists; CVT: cirugía videotoracoscópica; d.: días; EAV: escala analógica-visual; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Q: quimioterapia; RxT: radioterapia; TT: toracotomía; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VEMS: volumen espiratorio máximo en el primer segundo.

* En el trabajo señalado, las complicaciones son halladas como factor de riesgo para reingreso en el periodo de 90 días postoperatorios, pero no si se considera un periodo postoperatorio de 30 días.

Respecto a las variables sociodemográficas como condicionantes de reingreso, en varios trabajos se apreció asociación con el sexo, masculino en todos los casos^{14,17,19,23–26}; la edad avanzada fue asociada a reingreso también en varios de los artículos^{5,14,16,17,19,23,26}; un estudio halló relación entre la situación de persona no casada y riesgo de reingreso¹⁴.

La situación socioeconómica también se asoció a probabilidad de reingreso según resultados presentados por distintos autores (estimada como alta a centro de cuidados^7,23,27, lugar de residencia^15,16,23,25, o incluso aseguramiento^24,25).

El hospital donde se produjo el ingreso índice²¹, el volumen del hospital²³, o tratarse de un hospital no universitario²⁵ también fueron asociados a reingreso en algunos trabajos.

En cuanto a las características clínicas de los pacientes, la presencia de comorbilidades se asoció a reingreso (en sentido amplio para algunos autores^{14,17,20,23–26}, y de forma más concreta para otros –diabetes mellitus⁷, insuficiencia cardiaca congestiva¹⁶, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]^16,20, más de dos comorbilidades^15,21–). La clasificación ASA se asoció con el riesgo de reingreso en dos estudios^7,22, el tabaquismo solo en uno¹⁹, y dos de los trabajos hallaron relación con las pruebas funcionales respiratorias (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [VEMS])²⁷; y un parámetro descrito por los propios autores, la edad pulmonar, a partir de los resultados de dichas pruebas respiratorias¹⁹). La radioterapia¹⁷ y la quimiorradioterapia neoadyuvantes¹⁶, fueron halladas como factor de riesgo en trabajos aislados.

Respecto a las variables quirúrgicas, la neumonectomía apareció como determinante de reingreso en varios de los trabajos^{12–14,17,22}, mientras que otro encontró diferencias entre los distintos tipos de resección¹⁶. En cuanto a la vía de abordaje, varios trabajos no encuentran diferencias respecto al riesgo de reingreso entre la toracotomía y la cirugía videotoracoscópica^{18,20,22,24,26}; sin embargo, en un trabajo se postuló el abordaje mediante cirugía videotoracoscópica como factor de riesgo para reingreso²⁵, y otro halló un efecto protector¹⁶. El estudio de Lucas et al.⁷ fue el único trabajo que identificó el carácter urgente de la cirugía como factor de riesgo para reingreso.

Las incidencias perioperatorias fueron consideradas como factor de riesgo significativo por dos autores: Ogawa et al. (sangrado intraoperatorio)¹⁹, y Dickinson et al. (tiempo operatorio, uso perioperatorio de furosemida y trasfusión)²⁷.

Un determinante de reingreso muy significativo para distintos autores fueron las complicaciones postoperatorias^{7,13,18,19,21–23}, aunque con matizaciones en algunos casos: Langan et al. determinaron que suponía un factor de riesgo cuando se presentaban más de dos complicaciones²¹, y Stitzenberg et al. encontraron que suponía un factor significativo para el reingreso a 90 días, pero no a 30 días²³. Por otra parte, Assi et al. solo hallaron determinante en cuanto a complicaciones el reingreso posquirúrgico en UCI²⁰, y Dickinson et al. asociaron específicamente a reingreso la transfusión sanguínea, la fuga aérea superior a 5 días y una intensidad del dolor en las 12-24 h postoperatorias mayor o igual a 6 en la escala analógica-visual²⁷. Sin embargo, Gonzalez et al. únicamente analizan la posible relación de las complicaciones sobre el tiempo hasta reingreso, sin apreciar relación entre ambos eventos⁶; en este sentido, Assi et al.²⁰ y Stiles et al.²⁴ tampoco pudieron relacionar complicaciones y reingreso, tras una evaluación específica.

Las características patológicas y estadificación también han sido asociadas al riesgo de reingreso por algunos autores, tanto el tipo histológico¹⁹ o el grado de malignidad²⁶, como un estadio patológico avanzado^14,15,23,26.

La estancia postoperatoria prolongada fue determinada como factor de riesgo por varios autores^{7,17,19,23,25}, y de forma diferencial (cuando fue menor de 5 días o superior a 16 días) para Freeman et al.⁵.

De los estudios que evalúan el reingreso a 30 y 90 días, dos determinaron que los factores de riesgo fueron similares para el reingreso en ambos periodos de tiempo^21,23, y el trabajo de Stitzenberg et al.²³ además también halló similares las causas de reingreso en ambos periodos.

Principales causas de reingreso

Entre los pacientes reingresados, las causas más frecuentes han sido las de origen respiratorio (insuficiencia respiratoria, disnea, neumonía, neumotórax, dolor torácico)^{5,12,13,15,16,18,19,21,23,24,27}, seguidas por las complicaciones cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiacas)^{5,6,15,16,23,24}. Únicamente en algunos estudios se identificaron significativamente las causas infecciosas^12,15,21,22. Las complicaciones posquirúrgicas fueron identificadas como causa de reingreso en dos estudios^6,24, y un estudio identificó causas gastrointestinales²¹.

Impacto en la supervivencia

El impacto en la supervivencia que supone el reingreso fue analizado por diversos autores, determinando la supervivencia como tal a 5 años (78% en el grupo de no reingreso –GNR– vs. 44% en el de reingreso –GR–)¹⁹, o bien la tasa de éxitus a distintos períodos temporales recogida en la tabla 6.

Tabla 6.

Tasa de éxitus a distintos períodos temporales

Período	% éxitus GR	% éxitus GNR
30 días^17	3,9	2,8
90 días^6,16,17,23	7-14,6	2,5-9
1 año^23	30	15
2,5 años^14	33	19
5 años^12	11,6	4

Junto al período, en superíndice, aparece la referencia bibliográfica correspondiente.

GNR: grupo de no reingreso; GR: grupo de reingreso.

Como aspectos relevantes que inciden en la mortalidad, el estudio de Farjah et al.¹⁴ halla que además del impacto del reingreso sobre la misma, una estancia hospitalaria prolongada y el internamiento en centros de cuidados tienen también un efecto significativo.

Hu et al.¹⁶ no encuentran mayor mortalidad a 90 días entre quienes reingresan dos veces o más durante los primeros 60 días (16,2%) que los que solo reingresan una vez (13,8%, p = 0,295), y que el mayor riesgo lo determina el reingreso durante los 30 primeros días (OR: 5,79, p < 0,001); de igual modo, la tasa de mortalidad no muestra diferencias entre quienes reingresan en el centro donde fueron intervenidos (13,6%) frente a quienes reingresan en otros centros (16,4%, p = 0,16). El reingreso por problemas postoperatorios tampoco condiciona mayor mortalidad que cuando este se produce por otros diagnósticos no relacionados (OR: 1,22, p = 0,21), según los resultados hallados en dicho estudio.

En un estudio orientado al impacto del tiempo transcurrido hasta que se produce el reingreso, Gonzalez et al. encuentran que el riesgo de mortalidad a 90 días se incrementa si el reingreso se produce durante los primeros 5 días tras el alta (OR: 8,12; IC 95%: 7,26-9,09), respecto a si dicho reingreso ocurre después de los 21 días (OR: 5,97; IC 95%: 5,16-6,90), efecto también detectado sobre la mortalidad a 30 y 60 días.

En el estudio de Puri et al.¹⁷ se evidencia igualmente que el reingreso es un factor independiente de riesgo tanto sobre la mortalidad a 30 días (OR: 1,20; IC 95%: 1,01-1,42), como a 90 días (HR: 1,37; IC 95%: 1,28-1,47).

Sin embargo, el estudio de Dickinson et al.²⁷ realizado retrospectivamente sobre los pacientes intervenidos a lo largo de un año, no encuentra diferencia significativa en la mortalidad entre el grupo de reingreso y el grupo que no presentó reingreso durante los 30 días tras el alta (HR: 1,13; IC 95%: 0,43-2,93; p = 0,8).

Discusión

Como dato orientativo acerca del peso específico que suponen los reingresos para el sistema sanitario, además de para los propios pacientes, se estima que un 19% de todos los pacientes reingresan en los 30 primeros días tras el alta con un impacto económico anual para el sistema de aseguramiento estadounidense Medicare de 17 mil millones de dólares²⁸.

En España, según datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, atendiendo a datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos, en el último año analizado (2013) se produjo un 7,48% de reingresos hospitalarios para el conjunto de Categorías Diagnósticas Mayores, cifra que se ha ido incrementando paulatinamente en años sucesivos²⁹.

Los reingresos son más frecuentes entre los procesos asistenciales médicos (muchas veces relacionados con ingresos con carácter de urgencia) que entre los quirúrgicos (la mayoría de las veces realizados de forma programada sobre pacientes previamente preparados. Todo esto determina que aproximadamente un 75% de todos los reingresos se deban a procesos médicos^28,30,31. Sin embargo, los factores asociados a reingresos y los diagnósticos que los condicionan tras una cirugía de resección pulmonar han sido poco estudiados.

En la literatura, la mayoría de los estudios publicados sobre reingreso posquirúrgico se orientan al estudio de las tasas de reingreso de procesos específicos en poblaciones determinadas, con una gran variabilidad en la metodología utilizada y en las características de la población estudiada³². Casi todos los trabajos evaluados en esta revisión han sido estudios de cohortes retrospectivos de base poblacional, a partir de grandes bases de datos de ámbito nacional en muchos casos. Este tipo de estudios presentan un riesgo importante de sesgo de selección: así, los estudios poblacionales basados en la base de datos de Medicare, que registra los pacientes a partir de los 65 años, solo pueden disponer de datos de pacientes mayores de esa edad^6,14,16,23; los estudios que emplean la base de datos National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), que contabiliza para reingreso el periodo de tiempo a partir de la intervención quirúrgica³³, y no desde el alta hospitalaria^7,18,22 (posible sesgo de desgaste); los trabajos elaborados a partir de National Cancer Data Base (NCDB) presentan una buena probabilidad de sesgo de detección, al recoger dicha base solo los reingresos ocurridos en el hospital donde se produjo el ingreso índice^17,25,26, limitación que también presentaba el estudio multicéntrico publicado por Langan et al.²¹ (en general, se estima que hasta un tercio aproximadamente de los reingresos se producen en un centro distinto de donde tuvo lugar el ingreso índice, como observan varios de los estudios analizados^{5,12,13,16,27}, fundamentalmente debido a razones geográficas, o de aseguramiento dependiendo del sistema sanitario). Otros criterios de inclusión en los distintos estudios que se presentaron de forma heterogénea fueron el tipo de cirugía al que sometió a los pacientes, y el tipo de indicación por la que fueron intervenidos (carcinoma broncogénico, o todo tipo de patología).

Las tasas de reingreso halladas por los distintos estudios analizados presentaron una variabilidad probablemente explicable por todos estos aspectos metodológicos dispares que se acaban de referir, que abarcan desde las características de la población estudiada, las bases de datos empleadas o los centros hospitalarios participantes, hasta el tipo de cirugía realizada y las indicaciones por las que se realizó³².

En cuanto a los factores de riesgo determinantes de reingreso (tablas 4 y 5), los distintos trabajos sobre reingreso tras resección pulmonar confirmaron como principales factores: las variables sociodemográficas y socioeconómicas de los pacientes; las comorbilidades que presentaban; el tipo de resección efectuada, muy especialmente la neumonectomía, sin encontrar diferencias en cuanto a la vía de abordaje (toracotomía vs. cirugía videotoracoscópica); las complicaciones postoperatorias; y la estancia prolongada. Estos hallazgos correlacionan, en líneas generales, con los estudios publicados respecto a reingreso tras diferentes procesos quirúrgicos de distintas especialidades^34,35.

Las principales causas de reingreso halladas fueron las complicaciones médicas, especialmente las respiratorias, seguidas de las cardiacas. Este aspecto también concuerda con los trabajos publicados sobre reingresos en distintos tipos de procesos quirúrgicos, que concluyen por lo común que la mayoría de los ingresos posquirúrgicos se deben a complicaciones médicas hasta en un 70% de casos³⁶.

El impacto en la supervivencia es otra dimensión significativa del reingreso posquirúrgico, como confirman todos los trabajos de la serie que lo analizan, en concordancia con los datos publicados tanto para procesos médicos como quirúrgicos en general³⁵.

En definitiva, la mayoría de los estudios publicados sobre el reingreso tras cirugía de resección pulmonar presentan una gran heterogeneidad en la metodología utilizada y en las características de la población estudiada. Sin embargo, todos destacan la importancia de reducir los índices de reingreso posquirúrgico por su impacto en el sistema sanitario, y en la supervivencia y calidad de vida de los pacientes.

Autoría/colaboradores

Diseño del estudio: García-Tirado, Júdez-Legaristi, Landa-Oviedo, Miguelena-Bobadilla.

Adquisición y recogida de datos: García-Tirado, Júdez-Legaristi, Landa-Oviedo.

Análisis e interpretación de los resultados: García-Tirado, Júdez-Legaristi.

Redacción del artículo: García-Tirado, Miguelena-Bobadilla.

Revisión crítica y aprobación de la versión final: García-Tirado, Júdez-Legaristi, Landa-Oviedo, Miguelena-Bobadilla.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.