Las hernias intercostales abdominales (HIA) son infrecuentes1 y solamente se ha descrito un caso cuya reparación se hizo vía laparoscópica2.
Varón de 46 años que consulta por asimetría torácica por la aparición de un abombamiento, de crecimiento progresivo, en la pared torácica izquierda, levemente dolorosa. Dieciocho meses antes había sufrido un grave accidente de tráfico, con múltiples fracturas abiertas y cerradas de extremidades superiores e inferiores y pelvis, así como fractura de las costillas izquierdas séptima a décima. Fue intervenido en varias ocasiones por estas lesiones, y después siguió un plan de rehabilitación.
En la exploración destaca una masa de gran tamaño en el costado izquierdo, con aumento del décimo espacio intercostal, a través del que protruye una herniación de orificio amplio, que propulsa con la tos y las maniobras de Valsalva.
En la tomografía computarizada (TC) toracoabdominal se apreciaba una solución de continuidad de la pared abdominal posterolateral, en el espacio intercostal mencionado, con herniación de la grasa mesentérica y del ángulo esplénico del colon (fig. 1). Ante el diagnóstico de HIA, se planteó la corrección quirúrgica vía laparoscópica.
Fig.1.Tomografía computarizada que muestra el defecto intercostal y el colon izquierdo insinuándose en él.
Se colocó al paciente en decúbito supino con 35° de inclinación lateral derecha de la mesa. Se utilizaron cuatro trocares: un Hasson en punto medio xifoumbilical, dos de 5 mm en localización subxifoidea y subcostal y uno de 12 mm pararrectal izquierdo. Tras liberar y medializar el ángulo esplénico, se descubrió un defecto herniario parietal de unos 6 µ 10 cm. El diafragma no estaba lesionado ni desinsertado de las costillas. Se corrigió el defecto con una prótesis bilaminar (polipropi-leno/silicona) que sobrepasaba los márgenes 3-4 cm, quedando parcialmente intraperitoneal. Se fijó sin utilizar puntos de referencia con un aparato de sutura metálica, aplicado al borde posteroinferior y el anterior. El resto de la prótesis fue adherido a la pared con cola biológica (cianoacrilato n-hexilo) mediante punción con jeringa transparietal. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y fue dado de alta a las 24 horas.
Doce meses después el paciente no refiere síntomas, se ha restablecido la simetría torácica y no se aprecia recidiva herniaria.
Una HIA es una afección infrecuente si nos atenemos a lo publicado. Unlu et al1, en su revisión publicada en 2007, recogen 29 casos más el suyo. Posteriormente hemos encontrado 3 más2-4.
Aparecen como consecuencia de un desgarro de la musculatura intercostal que facilita la progresión del saco y la herniación del pulmón o de alguna víscera abdominal cuando es un espacio intercostal bajo o asocia una rotura diafragmática. Cole et al5 llamaron hernia intercostal transdiafragmática a este último subgrupo, mientras que el término HIA engloba los dos.
En un 64% concurre un antecedente de traumatismo torácico o una intervención torácica, aunque se ha descrito tras lumbotomía para nefrectomía izquierda4.Bran-desky et al6 señalan la caída sobre el manillar de las bicicletas como causa de estas lesiones en los niños. Pero existe un importante grupo de hernias intercostales en cuya formación intervienen factores como tos crónica o tos intensa, masajes o levantamiento de peso, con frecuencia asociados con otros factores predisponentes: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, diabetes, osteoporosis, corticoides. Incluso se han descrito HIA es-pontáneas1,2, aunque probablemente se desconozca el mecanismo etiopatogénico. Suele haber fracturas costales en un 52% de los casos, sin ser indispensable1.
Con frecuencia el diagnóstico es tardío. Puede pasar inadvertida por la presencia de hematoma y edema en la zona de la contusión. Otras veces, la existencia de lesiones asociadas más graves capta la atención del cirujano. Y, además, la HIA, como toda hernia, necesita tiempo para alcanzar un tamaño que motive la consulta. Esta forma de presentación es la más habitual, una masa en la pared torácica con crecimiento progresivo y habitualmente por debajo de la octava costilla, excepto un caso descrito entre la sexta y la octava costilla7. Se localiza más frecuentemente en el lado izquierdo (59%), lo que se atribuye al efecto protector del hígado1. Como contenido herniario, se ha descrito omento, hígado, colon, intestino delgado y vesícula biliar.
La radiografía de tórax puede mostrar aumento del espacio intercostal correspondiente. La ecografía confirma el diagnóstico pero la TC toracoabdominal es la exploración más interesante, puesto que es diagnóstica, informa del contenido del saco, la localización y el tamaño del defecto y descarta comorbilidades1.
La intervención tradicional consiste en el abordaje quirúrgico anterior, disecando y reduciendo el saco, corrigiendo con sutura irreabsorbible el defecto7 y aproximando las costillas con sutura irreabsorbible, que puede ser metálica. Esta reparación tiene un alto índice de recu-rrencia8,9. La reparación protésica sin tensión hoy es la más aconsejada. El aumento del espacio intercostal no supone problema y evitamos un posible origen de dolor postoperatorio.
Kurer et al2 describen una técnica similar utilizando una prótesis reabsorbible, aunque aconsejan una bilaminar, porque ofrece seguridad, ya que teóricamente las vísceras abdominales no se adhieren a la capa de silicona. En nuestro paciente utilizamos un corto número de grapas vía endoscópica para fijar la malla, y completamos la fijación con cola, cuyos uso y eficacia están comprobados10, para reducir el riesgo de neuralgias intercostales. Además, en pacientes con prótesis intraperitoneales reintervenidos, hemos observado que las adherencias, cuando las hay, son a estas grapas.
Correspondencia: Dr. C. Domingo del Pozo. Servicio de Cirugía General. Hospital Marina Alta. Partida de Santa Paula, s/n. 03700 Denia. Alicante. España. Correo electrónico: domingocarlos@hotmail.com
Manuscrito recibido el 4-10-2007 y aceptado el 15-1-2008.
