El bocio ectópico mediastínico es una entidad poco frecuente. La base del tratamiento es la resección quirúrgica. Su abordaje quirúrgico se ha discutido en la literatura, ofreciendo diversos enfoques técnicos toracoscópicos o abiertos. Presentamos lo que creemos que es el primer caso de resección de esta enfermedad abordada por un solo puerto de videocirugía toracoscópica.
Paciente de 69 años, sometida a tiroidectomía en 2004, en tratamiento con hormona tiroidea desde entonces. Acude en varias ocasiones a su médico por disnea de esfuerzo. La radiografía mostró una imagen patológica en el mediastino. Se realiza TC torácica que revela una masa paratraqueal de 3cm en la región media-alta paramediastínica derecha, compatible con un bocio ectópico. Se indica resección por videocirugía toracoscópica asistida (VATS). Se procede bajo anestesia general e intubación orotraqueal selectiva, en decúbito semilateral izquierdo, realizando un abordaje por VATS mediante una única incisión de 4cm en el cuarto espacio intercostal, en la línea axilar anterior. Se protege la puerta de entrada con una cubierta de plástico (obtenida al recortar la base de un mango de luz para darle un nuevo uso) (fig. 1). Introducimos el toracoscopio de 10 mm y 0° por la parte posterior y el instrumental a través de la parte anterior de la incisión, para iniciar el desprendimiento del bocio. El tejido tiroideo fue disecado completamente con el uso de pinzas toracoscópicas y LigaSure® (fig. 2), utilizando el Yankauer como dispositivo de succión. Se colocó finalmente un parche hemostático quirúrgico en el lecho y se dejó un tubo torácico de 20 Fr en la parte anterior de la incisión. Para el cierre de la piel se empleó sutura intradérmica. El tubo torácico se retiró a las 24h. El postoperatorio fue sin complicaciones y la paciente fue dada de alta el primer día después de la cirugía. La anatomía patológica confirmó que el fragmento redondeado de 4 × 3 × 2cm que se remitió era un bocio nodular.
A) Se muestra el bocio parcialmente resecado. La resección se realiza mediante pinzas endoscópicas y LigaSure®. B) La estrella muestra el lecho quirúrgico. C) TC torácica (corte axial): se observa una masa paratraqueal de 3cm (marcada con una flecha blanca) en la región paramediastínica derecha.
SVC: vena cava superior; URL: lóbulo superior derecho.
El bocio ectópico mediastínico es una entidad poco frecuente con dificultades para su diagnóstico y tratamiento. La resección quirúrgica es el tratamiento principal y su abordaje está muy discutido en la literatura. La recomendación general en la cirugía de bocio mediastínico indica la toracotomía cuando este se encuentra en el mediastino posterior, y esternotomía cuando su ubicación es anterior. Algunos autores1 especifican que la esternotomía debe ser utilizada en los casos en los que se ha realizado previamente una tiroidectomía cervical, o bien si se trata de un carcinoma invasivo, o un bocio ectópico. Si es posible, hay quien prefiere llevar a cabo un enfoque cervical en casos seleccionados2,3. Sin embargo, el futuro va en la dirección de los procedimientos mínimamente invasivos, por lo que la resección de bocios ectópicos mediastínicos por cirugía toracoscópica, y robótica mediante da Vinci también ha sido descrita4,5. Desde 20056,7, se han publicado varios artículos sobre el abordaje uniportal en el tórax, hasta llegar a realizar, recientemente, resecciones pulmonares mayores por una única incisión8,9. Pero no hemos podido encontrar el uso de un solo puerto en las resecciones por VATS de esta enfermedad. En nuestro caso, el cuarto espacio intercostal dio una mejor exposición y acceso a la región apical y la línea axilar anterior permitió optimizar la visualización del paramediastino superoposterior. El toracoscopio de 30° no fue necesario: se utilizó un toracoscopio de 0° para una resección más intuitiva y fácil. Hemos preferido un procedimiento uniportal, ya que una de las ventajas sobre la cirugía multipuerto es que solo está involucrado un espacio intercostal, permitiendo menor dolor postoperatorio10. Y, en la misma línea de reducción del dolor, preferimos utilizar un solo tubo de 20 Fr para disminuir el trauma en los tejidos blandos con respecto a otros tubos más grandes. La estancia hospitalaria fue muy corta y no hubo complicaciones. Por otro lado, el uso de plásticos para proteger la puerta es bien conocido, existen empresas con versiones caras y económicas del mismo producto. La forma más básica y económica es la esterilización de «bolsas de plástico para sándwiches». Pero, nuestra idea de recortar el mango de luz y usarlo para proteger el puerto es un recurso de acceso fácil, puesto que está en el quirófano, que nos proporcionó una óptica limpia y maximizó la eficiencia.
En conclusión, la resección toracoscópica por único puerto para bocios ectópicos mediastínicos es otra opción a valorar a la hora de definir un abordaje, puesto que, tal y como hemos descrito, es posible y nos permitió una estancia hospitalaria corta, sin impedir el uso de recursos a su través.
