Restablecimiento de la continuidad colónica tras la intervención de Hartmann: experiencia de la provincia de Castellón

Introducción. La reconstrucción intestinal después del procedimiento de Hartmann se asocia a una elevada morbimortalidad. En la actualidad no existen pautas digestivas objetivas respecto al intervalo de tiempo que debe transcurrir entre la resección y la reconstrucción, así como respecto a la técnica quirúrgica.
Pacientes y Método. Revisamos 32 reconstrucciones de Hartmann realizadas entre 1987 y 1997 por cirujanos de hospitales de la provincia de Castellón; 17 pacientes padecían originalmente cáncer de colon, nueve diverticulitis y seis otras causas. El cabo rectal distal se consideró corto en 16 casos, largo en 10 y con fístula mucosa en seis. El 25% de las colostomías fueron cerradas antes de los 6 meses, el 37,5% entre 6 y 12 meses y el 37,5 después del año. La anastomosis cólica fue mecánica en 20 casos y manual en 12. Se realizó un análisis estadístico para determinar los factores asociados a un mayor riesgo.
Resultados. La tasa de mortalidad operatoria fue del 6,6% y la tasa del fallo de sutura del 16%. En el 38% apareció una complicación mayor. No se observó ninguna relación entre el momento de la reconstrucción y las complicaciones. El fallo de sutura fue significativamente más frecuente en las anastomosis realizadas con sutura manual (el 33 frente al 5%; p = 0,05) y en los pacientes portadores de un cabo distal largo o con fístula mucosa (el 10-50 frente al 6%; p = 0,05). El grupo de pacientes con cáncer presentó menos fallos de sutura y menos complicaciones mayores que los otros dos grupos etiológicos (el 0 frente al 33% y el 18 frente al 60%; p < 0,01). Igualmente, la presencia de peritonitis en la primera intervención presentó una tendencia a favorecer la aparición de complicaciones mayores (el 17 frente al 50%; p = 0,07).
Conclusión. Aunque la mayoría de las reconversiones de esta serie fueron tardías, el cierre precoz no añadió morbilidad. Basándonos en estos resultados, creemos conveniente realizar la anastomosis con el recto extraperitoneal, teóricamente mejor vascularizado, y resecar el sigma retenido en los cabos distales largos o con fístula mucosa. La anastomosis mecánica simplificó el procedimiento y resultó ser la técnica más segura.

Introduction. Intestinal reconstruction after Hartmann's procedure is associated with elevated rates of morbidity and mortality. At the present time, there are no definitive guidelines concerning the interval between resection and reconstruction, or the surgical technique to be used.
Patients and method. We review 32 reconstructions following Hartmann's procedure carried out between 1987 and 1997 in different hospitals in the Spanish province of Castellón. Seven patients had been treated for colon cancer, 9 for diverticulitis and 6 for other diseases. The distal rectal stump was considered to be too short in 16 cases, too long in 10 and presented a mucosal fistula in 6. Twenty-five percent of the colostomies closed within the first six months, 37.5% took between 6 and 12 months and the remaining 37.5% took more than one year. The colonic anastomosis was stapled in 20 cases and handsewn in 12. A statistical study was carried out to determine the factors associated with greater risk.
Results. The rate of operative mortality was 6.6% and the rate of suture failure was 16%. Thirty-eight percent of the patients developed a major complication. There was no evident relationship between the time of reconstruction and the complications. Suture failure was significantly more common when the anastomosis was handsewn (33% vs 5%; p = 0.05) and in patients with an excessively long distal stump or mucosal fistula (10% to 50% vs 6%; p = 0.05). The incidence of suture failure and of major complications was lower in the group of cancer patients than in those treated for diverticulitis or other diseases (0% vs 33% and 18% vs 60%, respectively; p < 0.01). The presence of peritonitis at the time of the first procedure tended to favor the development of major complications (17% vs 50%; p = 0.07).
Conclusion. Although most of the patients in this series underwent late closure, early closure was not associated with a higher morbidity rate. On the basis of these results, we recommend performing the anastomosis in the extraperitoneal rectum which, theoretically, is better vascularized, and resecting the sigmoid colon remaining in long distal stumps or those presenting mucosal fistula. Stapled anastomosis simplified the procedure and proved to be the safer technique