Introducción. El divertículo de Zenker es una entidad relativamente frecuente relacionada con alteraciones de la musculatura faringoesofágica. Su tratamiento es siempre intervencionista. Revisamos nuestra serie y analizamos el resultado del tratamiento quirúrgico.
Pacientes y métodos. Realizamos una revisión retrospectiva de 20 pacientes afectados de divertículo faringoesofágico, centrándonos en los síntomas, hallazgos clínicos, tipo de cirugía y sus resultados.
Resultados. La disfagia es el síntoma más frecuente. El método diagnóstico más exacto es el tránsito esofágico y destacamos la relación con la hernia de hiato. La miotomía del cricofaríngeo no aumenta las complicaciones.
Conclusiones. El divertículo de Zenker es susceptible de tratamiento quirúrgico o endoscópico en todos los casos, y está indicada la miotomía del cricofaríngeo.
Introduction. Zenker's diverticulum is a relatively common finding in the presence of changes in the pharyngoesophageal musculature. It is always treated by means of interventional techniques. We review our series of patients and analyze the outcome of surgical treatment.
Patients and methods. We retrospectively reviewed 20 patients with pharyngoesophageal diverticula, assessing the symptoms, clinical findings, type of surgery and the outcome.
Results. Dysphagia is the most common symptom, and the most reliable diagnostic method is the assessment of esophageal transit. We point out the relationship between this entity and hiatal hernia. Cricopharyngeal myotomy does not increase the incidence of complications.
Conclusions. Zenker's diverticulum can be treated surgically or endoscopically in every case, and cricopharyngeal myotomy is not contraindicated.
Introducción
El divertículo faringoesofágico es una herniación mucosa entre el borde superior del músculo cricofaríngeo y el borde inferior del constrictor inferior de la faringe, zona denominada clásicamente "triángulo de Killian".
Aunque Ludlow1 describió el primer caso de divertículo faringoesofágico, fueron Zenker y Von Ziemssen2 los primeros que publicaron una serie de más de 20 casos en 1874. Desde su revisión se conoce esta enfermedad como divertículo de Zenker.
El tratamiento del divertículo es siempre intervencionista; existen diversas técnicas quirúrgicas y endoscópicas con las que se obtienen buenos resultados.
El objetivo de esta revisión es determinar la sintomatología que más frecuentemente genera el divertículo en nuestro medio, los métodos diagnósticos más sensibles y el tratamiento quirúrgico más adecuado para la enfermedad.
Pacientes y métodos
Realizamos una revisión retrospectiva de 20 pacientes intervenidos por divertículo de Zenker entre 1981 y 1997; en uno de los casos los datos sobre la intervención quirúrgica eran incompletos, por lo que fue excluido del apartado de tratamiento.
El grupo estaba compuesto por 12 varones y 8 mujeres, con una media de edad de 69,6 años (rango, 43-89). La edad media de las mujeres era de 69,8 años (rango, 61-81) y la de los varones de 70,4 años (43-89).
Entre los antecedentes personales de los pacientes destacaban tres casos de hipertensión arterial esencial, dos casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y un caso de diverticulosis del colon.
Como pruebas diagnósticas, a todos los pacientes se les realizó radiografía simple de tórax y esofagograma con papilla de bario; a 3 pacientes se les realizó tomografía axial computarizada (TC).
Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, de modo que a 16 pacientes se les realizó diverticulectomía y miotomía del cricofaríngeo, a 2 pacientes diverticulectomía sin miotomía, y a un paciente diverticulopexia con miotomía. La sutura del esófago fue manual en 13 casos y con grapadora mecánica en 5 casos.
Se realizó un seguimiento de 4 meses a todos los pacientes en consultas externas, realizándose esofagograma baritado de control.
Se analizan la sintomatología más frecuente, las complicaciones perioperatorias y el resultado a largo plazo; para ello se ha empleado la prueba exacta de Fisher.
Resultados
El tiempo medio de evolución de la enfermedad desde la aparición de los síntomas hasta la intervención quirúrgica fue de 3 años y un mes (1-48 meses).
Uno de los pacientes se encontraba asintomático y el divertículo fue un hallazgo casual; los 19 casos sintomáticos presentaban disfagia; once de ellos regurgitación de alimentos y sa liva, tres pirosis. La halitosis, infección respiratoria y pérdi da de peso de más de 5 kg se encontró en 2 casos, y tumoración palpable, tos, odinofagia y afonía en un caso, respecti vamente.
A todos los pacientes se les realizó un tránsito esofágico, que fue positivo en el 100% de los casos; se practicó endoscopia a tres pacientes, y fue diagnóstica en uno de ellos (33,3%).
Como hallazgos asociados, se descubrió la presencia de hernia de hiato en 5 casos, inflamación o ulceración en el seno del divertículo y oclusión extrínseca del esófago en 4 casos, presencia de alimentos retenidos en 3 casos, estenosis y esofagitis en 2 casos, y un carcinoma epidermoide en el divertículo en un caso. Los dos pacientes con esofagitis eran portadores de hernia de hiato.
Los tiempos quirúrgicos oscilaron entre los 20 y los 180 min (este último en un caso en que se asoció técnica antirreflujo por hernia de hiato), con una media de 70 min.
Las complicaciones postoperatorias fueron dos dehiscencias de la sutura esofágica (las suturas fueron hechas de modo manual), un caso de hemorragia leve postoperatoria y un caso de infección de la herida quirúrgica (un 25% de complicaciones inmediatas); ninguno de los casos precisó reintervención. No hubo ninguna muerte perioperatoria.
Los días de hospitalización oscilaron entre los 3 y los 68 días, con una media de 9 días y una mediana de 6 días.
En cuanto a las complicaciones a largo plazo, hubo 3 casos de disfagia (15%): dos en pacientes con sutura manual y uno en pacientes con sutura mecánica. Sólo se objetivó una ligera estenosis esofágica en la zona intervenida, que no impedía el paso del endoscopio. Por otra parte, de los 17 pacientes a los que se realizó miotomía del cricofaríngeo, tres sufrieron recidiva de la enfermedad en los meses siguientes mientras que de los dos que no recibieron miotomía, uno recidivó; las recidivas se objetivaron mediante tránsito esofágico. Estos resultados se analizaron mediante la prueba de Fisher, sin encontrar diferencias entre los grupos.
Discusión
El divertículo de Zenker es una entidad poco frecuente e incide principalmente en varones mayores de 50 años, siendo su incidencia entre las mujeres 3 veces menor3. En nuestra serie la incidencia entre las mujeres es mayor, siendo de 3/2 a favor de los varones, y se mantiene como en el resto de la bibliografía en cuanto a la edad de aparición.
La etiopatogenia del divertículo de Zenker está en discusión, y se suceden publicaciones que tratan de explicar su desarrollo basándose en alteraciones de la musculatura faringoesofágica4: aumento de la presión de cierre del esfínter esofágico superior5,6 o descoordinación faringoesofágica5,7. Los estudios manométricos son indispensables para conocer la fisiopatología de la enfermedad, ya que permiten determinar en cada instante las diferentes presiones a lo largo de la unión faringoesofágica y el resto del esófago5. Hay que destacar la relación entre el divertículo y el reflujo gastroesofágico, que ya fue demostrada en los años setenta por Hunt8, quien afirmaba que el reflujo se asocia a hipertensión en el esfínter esofágico superior; de hecho, el divertículo coincide estadísticamente con más frecuencia en pacientes con hernia de hiato (cinco en nuestra serie).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la disfagia9,10, que se presentó en el 95% de nuestros casos; los restantes síntomas, menos frecuentes, como regurgitación, halitosis, tos o tumoración laterocervical izquierda palpable, son similares a otras series11,12.
En nuestra serie, el método diagnóstico más exacto fue el esofagograma baritado, positivo en el 100% de los casos; otras publicaciones coinciden con la nuestra en este punto13. El esofagograma descubrió en uno de los casos una imagen compatible con neoplasia en el seno del divertículo, que fue confirmada anatomopatológicamente; ésta no es una circunstancia excepcional, ya que se han descrito otros casos14-16.
Realizamos esofagoscopia a 3 pacientes, que fue diagnóstica sólo en un caso. Algunos autores no la recomiendan por el riesgo de perforación del esófago con divertículos que conlleva11,17.
El tratamiento quirúrgico es de elección18,19 en divertículos sintomáticos, dado que pueden producir graves complicaciones como neumonías por aspiración. La mayoría de los autores recomiendan realizar diverticulectomía y miotomía del cricofaríngeo20,21, siendo éste el procedimiento que realizamos en la mayoría de los casos (16/19 [84%]). Realizamos diverticulopexia con miotomía en el caso de un paciente con edad avanzada y mal estado general; en este tipo de enfermos parece estar más indicada la diverticulopexia porque acorta los tiempos quirúrgicos22. Dos pacientes fueron tratados con diverticulectomía simple, uno de los cuales reprodujo la enfermedad en los meses siguientes; de los 17 pacientes con miotomía, tres recidivaron en un plazo similar; esto es posiblemente atribuible a incompleta resección del divertículo. Las complicaciones en el postoperatorio inmediato son comparables a las de otras series2.
No se han hallado diferencias significativas (p < 0,1) en cuanto a complicaciones ni resultados a largo plazo al comparar los casos con miotomía con aquellos a los que no se les practicó, pero los resultados apuntan a que si se analizasen un mayor número de casos, las diferencias estarían a favor de realizarla; de cualquier modo, como la miotomía no aumenta el número de complicaciones en nuestra serie, parece indicado practicarla, sobre todo si un estudio electromiográfico demuestra alteraciones en la coordinación faringoesofágica. Merece la pena destacar en este punto la posibilidad de realizar un tratamiento endoscópico con grapadora, consistente en abrir una ventana entre la luz esofágica y la del divertículo23.
