La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede desencadenar síntomas típicos y atípicos (tos, disfonía, asma…). La ERGE con síntomas típicos tiene indicaciones quirúrgicas bien establecidas, no es así cuando los síntomas son atípicos. Nuestro propósito es valorar la efectividad de la cirugía laparoscópica en aquellos pacientes en los que la indicación quirúrgica fue principalmente por sintomatología atípica.
Material y métodosEntre 1998 y 2011 se intervinieron por ERGE mediante funduplicatura laparoscópica 318 pacientes de los cuales 14 (4%) tuvieron como indicación principal un síntoma atípico. La sintomatología típica se presentó en 12 casos (86%) y la atípica fue: tos 5 casos (36%), síntomas respiratorios 5 (36%), disfonía 2 (14%), granuloma de cuerdas vocales 1 (7%) y laringoespasmo 1 (7%). El diagnóstico de ERGE se estableció ante la evidencia de una alteración anatómica o funcional de la unión gastroesofágica (hernia de hiato, manometría o pH-metría patológica). Se revisó el historial clínico de los pacientes y se pasó un cuestionario de calidad de vida gastrointestinal (Gastrointestinal Quality of Life Index [GIQLI]) así como una valoración subjetiva (0 a 4) de la modificación de su sintomatología atípica.
ResultadosEn la evaluación se observó una mejoría tanto de la clínica típica como de la atípica de ERGE en 12 pacientes (86%), disminuyendo el score sintomático de 3,7 a 0,7. Se obtuvo el test de calidad de vida (GIQLI) en 11 pacientes (79%), con una mejoría significativa (p<0,05) del valor prequirúrgico 107(±26) a 122 (±10) puntos.
ConclusiónLa funduplicatura laparoscópica es una técnica efectiva en el tratamiento de la sintomatología atípica de la ERGE.
Gastroesophageal reflux disease (GERD) can trigger typical and atypical symptoms (cough, dysphonia, asthma…). GERD with typical symptoms has well established surgical indications, but it is not the case when the symptoms are atypical. Our aim is to assess the effectiveness of laparoscopic surgery in those patients in whom the surgical indication was mainly due to atypical symptoms.
Material and methodsBetween 1998 and 2011 laparoscopic fundoplication was performed on of 318 patients with GERD, of whom 14 (4%) had atypical symptoms as the main indication. Typical symptoms were present in 12 (86%) cases, and atypical symptoms were: cough in 5 (36%) cases, respiratory symptoms 5 (36%), dysphonia 2 (14%), vocal chords granuloma 1 (7%) and larynx spasm 1 (7%). The GERD diagnosis was established due to evidence of an anatomical or functional alterations of the gastroesophageal junction (hiatus hernia, pathological manometry or pH-metry). The clinical histories of the patients were reviewed and they were given a gastrointestinal quality of life (Gastrointestinal Quality of Life Index [GIQoL]) questionnaire was completed, as well as a subjective assessment (0 to 4) of the modification of their atypical symptoms.
ResultsA clinical improvement was observed in both the atypical and typical GERD in 12 patients (86%), with the symptoms score decreasing from 3.7 to 0.7. A significant improvement (P<.05) from the pre-surgical value 107(±26) to 122 (±10) points was obtained in the quality of life (GIQoL) in 11 patients (79%).
ConclusionLaparoscopic fundoplication is an effective technique in the treatment of the atypical symptoms of GERD.
La prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es muy elevada en el mundo occidental y se estima que afecta a un 10-20% de la población1–3. Los síntomas del la ERGE pueden dividirse entre típicos y atípicos. Estos últimos aparecen cuando el reflujo afecta la vía aerodigestiva superior (hipofaringe, faringe, laringe o árbol traqueobronquial) y se subdividen en4 respiratorios (asma, tos crónica) y laringofaríngeos (disfonía, faringitis crónica). Se considera que la etiopatología de estas manifestaciones se produce por dos mecanismos: microaspiraciones de contenido gástrico (ácido y no-ácido) y respuestas nerviosas mediadas por el vago4–5.
El diagnóstico y tratamiento están bien establecidos para la ERGE con síntomas típicos, en la que la cirugía antirreflujo laparoscópica, cuando está convenientemente indicada, es un tratamiento ampliamente aceptado por sus buenos resultados6 y por sus escasas complicaciones7–11. Sin embargo, el diagnóstico de la ERGE con síntomas atípicos es más difícil, habitualmente se establece por exclusión de otras patologías y requiere un abordaje multidisciplinar para consensuar el diagnóstico e indicar la intervención quirúrgica. Los resultados del tratamiento quirúrgico en esta situación clínica son menos homogéneos, con una mejoría clínica menor que en el caso del ERGE típico12–14.
El objetivo de este estudio ha sido la valoración de la efectividad de la cirugía antirreflujo laparoscópica en la ERGE con síntomas atípicos y el impacto sobre la calidad de vida a medio plazo.
Material y métodosEntre 1998 y 2011 se efectuaron un total de 318 funduplicaturas laparoscópicas tipo Nissen en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, para el tratamiento de la ERGE o hernia de hiato paraesofágica (HHPE), cuyos datos fueron registrados prospectivamente. En abril de 2011 se revisaron retrospectivamente aquellos pacientes en los que la indicación primordial fue la existencia de un síntoma extradigestivo. Se definió para este estudio como sintomatología típica reflujo y/o pirosis y como sintomatología atípica: a) síntomas respiratorios: asma, bronquitis, fibrosis pulmonar idiopática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome de apnea-hiponea del sueño y b) síntomas laringofaríngeos: disfonía, granulomas laríngeos, tos crónica, faringitis crónica, laringoespasmo y goteo nasal posterior.
En abril de 2011 se contactó con los pacientes mediante una encuesta telefónica recogiendo 3 tipos de información:
- a)
Mejoría o empeoramiento de los síntomas de ERGE (típicos y atípicos).
- b)
Valoración subjetiva (de 0 a 4) de la intensidad de su sintomatología antes y después de la cirugía.
- c)
Test Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) efectuando dos encuestas simultáneamente: una retrospectiva, refiriéndose a antes de la cirugía y otra al estado actual.
Los datos se analizaron estadísticamente con la prueba t de Student (p < 0,05) utilizando el programa estadístico SPSS 15.0.
Población de estudioEn el periodo estudiado se intervino a 14 pacientes de 318 revisados (4,4%), cuya indicación principal para la cirugía fue un síntoma atípico. Esta serie incluía 4 (29%) hombres y 10 (71%) mujeres, con una edad media de 58 (22-76) años.
Doce de los 14 pacientes, presentaban algún síntoma típico de reflujo. La sintomatología atípica que motivó la indicación quirúrgica se muestra en la tabla 1.
Diagnóstico y estudio preoperatorioTodos los pacientes fueron referidos tras ser evaluados por otros especialistas (tabla 2) por su síntoma atípico. El diagnóstico de RGE se estableció ante la evidencia de una alteración anatómica o funcional de la unión gastroesofágica (HHPE de gran tamaño, manometría y/o pH-metría patológica). Todos los pacientes habían presentado una respuesta clínica total o parcial tras el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a doble dosis durante al menos 15 días. De los 14 pacientes en 10 (72%), la ERGE se confirmó por pH-metría, otros 2 (14%) presentaban hipotensión del esfínter esofágico inferior y en los 2 restantes se observó una hernia de hiato paraesofágica.
Intervención quirúrgica y seguimientoSe efectuó una funduplicatura laparoscópica tipo Nissen holgada en todos los casos. No existieron complicaciones per ni postoperatorias en ninguno de ellos. El tiempo quirúrgico medio fue de 77min (45-120) y la estancia media fue de 2,4 días (2-3).
El seguimiento de los pacientes se efectuó en consultas externas y en abril de 2011 se efectuó la encuesta telefónica. La media de seguimiento fue de 37 meses (2-94). Se efectuó una exploración postoperatoria (fibrogastroscopia, tránsito gastroesofágico) en 5 pacientes (36%) y en uno de ellos se observó una recidiva de la hernia de hiato.
ResultadosEvaluación de la sintomatologíaDoce de los 14 pacientes seguidos (86%) había experimentado una franca mejoría de su sintomatología tanto típica como atípica.
Test de calidad de vidaRespondieron al test GIQLI 11 pacientes obteniéndose una puntuación media preintervención de 107 (DS 26) y postintervención de 122 (DS 10), diferencia que resultó estadísticamente significativa (p<0,05).
El desglose de los diferentes elementos del GIQLI se muestra en la figura 1. Se observó una mejoría en la puntuación global, aunque tan solo resultaron estadísticamente significativas (p<0,05) las diferencias apreciadas en los apartados de disfunción emocional y física.
Valoración subjetiva
Al comparar la puntuación con la que los pacientes valoraron la intensidad de sus síntomas pre- y postcirugía, se observó una mejoría significativa tras la intervención: reducción de una puntuación previa a la cirugía de 3,7 (+/-0,5) a 0,7 (+/- 0,9) (p<0,05).
DiscusiónLa cirugía laparoscópica antirreflujo es un tratamiento seguro y con buenos resultados cuando se indica en pacientes con RGE típico7–11. Por ello se ha extrapolado en el tratamiento de pacientes con ERGE en los que el síntoma primordial corresponde a una complicación extradigestiva del reflujo.
La medicina basada en la evidencia del tratamiento quirúrgico de la ERGE con síntomas atípicos se basa en estudios no controlados y retrospectivos y con diferentes criterios en el diagnóstico de la enfermedad, lo que dificulta la obtención de una información científicamente definitiva y justifica la evaluación de experiencias propias. En la mayoría de los estudios, se valora la respuesta a la cirugía en función de que los síntomas sean de origen faringolaríngeos o respiratorios13–16. Fernando et al.17 demostraron una mejoría del 84% en pacientes con síntomas respiratorios al ser tratados con cirugía antirreflujo y Rakita et al.18 lo confirmaron en un estudio de 135 pacientes donde los pacientes intervenidos con síntomas respiratorios mostraban un 83% de mejoría. Sin embargo en este mismo estudio se observaba una curación de los síntomas laringofaríngeos (tos crónica) del 69%. Un resultado similar: Allen et al.19 observaron un 71% de mejoría, en un estudio que incluía a 209 pacientes. Sin embargo estos resultados se mantienen por debajo de los obtenidos habitualmente tras la cirugía en la ERGE típica, con una mejoría de hasta el 93% de los pacientes6.
En la tabla 3 se resume una reciente revisión de la literatura20 que incluye pacientes con síntomas laringofaríngeos y respiratorios combinados, observando unos resultados comparables a los obtenidos en el presente estudio con un 86% de mejoría. En nuestro país no ha existido demasiado interés en esta tema, destacando el estudio de Díaz de Liaño et al.21, en el que encontraron una éxito en el 81,5% y una mejoría significativa en el 100% de los 27 pacientes estudiados. Ello legitima el interés en la recopilación de esta experiencia, que confirma la eficacia de la opción quirúrgica en este grupo heterogéneo de pacientes, tras un seguimiento medio de tres años (37m).
Estudios que valoran el papel de la cirugía en ERGE con síntomas atípicos (respiratorios y laringofaríngeos)
| Autor (año) | Número de pacientes | Cirugía | Evaluación postoperatoria | Seguimiento (meses) | Resultados (% mejoría) |
| Johnson (1996)25 | 63 | NissenCollis | Sintomatología | 36 | 76% |
| Gadenstatter (1999)26 | 80 | Nissen lap, Toupet | pH y sintomatología | 6 | 85% |
| Farrel (2001)12 | 151 | Funduplicatura lap | Sintomatología | 28 | 95% |
| Brouwer (2003)27 | 29 | Nissen lap | Sintomatología | 14 | 80% |
| Díaz de Liaño (2007)21 | 27 | Nissen lap | Sintomatología y pH | 21 | 81,5% |
Sin embargo, este estudio adolece de algunas limitaciones como son: el reducido número de pacientes estudiados, la heterogeneidad de la sintomatología y las pruebas diagnósticas y el carácter básicamente retrospectivo de la información. Estas carencias se asumen por lo siguiente:
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La elevada prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico implica que en un gran número de pacientes se asocian síntomas laringoesofágicos concomitantes que pueden o no ser debidos a la misma ERGE. En nuestro estudio se seleccionó únicamente a los pacientes en los que la indicación quirúrgica se basó en la importancia clínica del síntoma atípico, de ahí el reducido número de pacientes. Este número no permite extrapolar los resultados a grandes poblaciones, pero sí comprobar y confirmar la tendencia que se observa en otros estudios aplicados a nuestra población como en el realizado por Díaz de Liaño et al21.
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Las pruebas preoperatorias fueron suficientes para diagnosticar la ERGE10,22 ya que además de la sospecha demostrada mediante las diferentes pruebas diagnósticas, todos los pacientes fueron tratados con dosis de IBP a doble dosis previamente a la cirugía, experimentando mejoría en sus síntomas, lo que confirmó la posible responsabilidad de la ERGE. De los 2 pacientes (15%) que no presentaron mejoría tras la cirugía se realizó fibrogastroscopia postoperatoria en uno de ellos observando una recidiva de la hernia de hiato, hecho que va en concordancia con la relación de la ERGE con la sintomatología.
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El carácter retrospectivo de la realización del test tuvo que ser aceptado por el reducido número de casos anuales, asumiendo un sesgo de memoria; sin embargo, al tratarse de sintomatología de difícil control, los pacientes viven muy intensamente la enfermedad recordando con claridad el estado en que se encontraban antes de la cirugía.
El test GIQLI ha sido utilizado en anteriores estudios23,24 acerca de cirugía y ERGE con síntomas atípicos ya que permite valorar la respuesta por apartados, sin embargo la heterogeneidad de la muestra dificulta la utilización de una herramienta para valorar de forma objetiva la efectividad de la cirugía. Es destacable que únicamente se encontraron diferencias significativas en el apartado de disfunción emocional y física. Este resultado es comprensible en pacientes que no fueron operados por síntomas típicos, por lo tanto no se esperaba encontrar diferencias en la sintomatología gastrointestinal. Asimismo cuando los pacientes valoraron subjetivamente la mejoría de sus síntomas tras la cirugía, se obtuvo una diferencia más importante que cuando fueron evaluados mediante un test.
Como conclusión podemos establecer que en aquellos pacientes en los que existe una sospecha clínica fundada de la responsabilidad de la ERGE en los síntomas extradigestivos, la cirugía laparoscópica antirreflujo es una técnica segura y eficaz con resultados satisfactorios.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
