La hemorragia digestiva por varices es una de las complicaciones más graves de la hipertensión portal (HTP)1. Las varices esofagogástricas aparecen entre el 50-60% de los pacientes cirróticos. El sangrado por varices tiene un riesgo de recurrencia del 70% a los 2 años del primer episodio. La tasa de mortalidad es del 40-70%2. En pacientes cirróticos, entre el 60-80% de las hemorragias digestivas son debidas a varices esofágicas y el 7% a varices gástricas. Las varices gástricas son menos frecuentes, pero sobre todo las localizadas en el fundus presentan un riesgo de sangrado muy alto3.
El tratamiento de las varices es endoscópico asociando beta-bloqueantes para prevenir la recurrencia. La hemorragia por varices fúndicas tiene peor tasa de control y mayor índice de recurrencia. En pacientes en los que esta terapia falla, la cirugía es una alternativa si la función hepática está preservada o el trasplante hepático está contraindicado1. Existen 2 grandes grupos de técnicas quirúrgicas: shunts portosistémicos y devascularizaciones4,5. En pacientes con buena función hepática y trombosis del sistema portal, las devascularizaciones son el tratamiento quirúrgico de elección. La técnica clásica de Sugiura consta de una devascularización esofagogástrica y una transección esofágica. La técnica de Hassab asocia una transección del fundus en vez de esofágica para disminuir las complicaciones asociadas a la misma reduciendo la recidiva asociada a las varices fúndicas6. Han propuso una técnica mixta combinando devascularización periesofagogástrica, fundectomía y una esplenectomía para obtener un mayor control de la hemorragia a largo plazo7. Recientemente el grupo de la Northwestern University de Chicago ha publicado la utilidad de la revascularización portal percutánea transesplénica asociada a transjugular portosystemic shunt (TIPS) en pacientes con trombosis del tronco portal principal previo al trasplante8.
Presentamos 3 casos de hemorragia recurrente secundaria a varices esofagogástricas con trombosis esplenoportomesentérica y función hepática conservada tratadas con la técnica de Han y con un seguimiento a largo plazo.
La técnica quirúrgica realizada fue una incisión subcostal izquierda, esplenectomía mediante la ligadura de los vasos cortos, así como del hilio esplénico, devascularización periesofágica anterior y posterior de los 5cm distales, devascularización perigástrica de ambas curvaturas desde el cardias hasta la incisura angularis, ligadura de varices y fundectomía del área afectada mediante transección mecánica con refuerzo de la sutura. En un paciente se realizó piloroplastia para mejorar el vaciado gástrico por la sospecha de lesión del vago izquierdo en el hiato (fig. 1).
Devascularización esofagogástrica según técnica de Han. Han HS et al.7.
Varón de 49 años con cirrosis alcohólica diagnosticada en 2003 asociada a trombosis completa del sistema portal y hemorragia recidivante por varices, a pesar de múltiples tratamientos endoscópicos mediante ligaduras, esclerosis y cianoacrilato en las varices fúndicas. En 2004 el paciente fue sometido a la técnica de Han. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, requiriendo el tratamiento antibioterápico de colección residual intraabdominal. Doce años después de la cirugía, el paciente no tiene varices esofagogástricas y no ha presentado recidiva de la hemorragia.
Caso 2Mujer de 57 años diagnosticada de fibrosis hepática congénita en 1996, pancitopenia secundaria a hiperesplenismo y varios episodios de hemorragia por varices esofágicas y fúndicas controladas endoscópicamente. En 2005 se colocó un TIPS que cursó con trombosis afectando al eje portomesentérico. Se realizó entonces la técnica de Han. La paciente evolucionó bien sufriendo un pico febril sin foco que fue tratado empíricamente con antibióticos. Tras 10 años de seguimiento no ha habido recurrencia de la hemorragia digestiva. Se han encontrado varices esofágicas grado 1 en la endoscopia, pero no varices fúndicas.
Caso 3Mujer 59 años con déficit de factor V de Leyden y trombocitosis esencial asociada a trombosis portoesplenomesentérica, y varios episodios de hemorragia digestiva grave secundaria a varices esofágicas grado IV y varices fúndicas precisando en varias ocasiones ingreso en la UCI. La paciente fue sometida a la técnica de Han. La enferma requirió reintervención a las 24h por hemorragia de la línea de transección gástrica. El postoperatorio se complicó por una fístula de la piloroplastia que fue tratada conservadoramente y fue dada de alta el día 30 del postoperatorio. Tras 2 años de seguimiento la paciente está asintomática y no hay evidencia de varices en los controles endoscópicos.
Mediante esta técnica Han et al. publican una supervivencia a los 5 años del 62% y una tasa de mortalidad del 17,7%, que ha ido reduciéndose en los últimos años con la mayor experiencia de los cirujanos, mejorando las condiciones preoperatorias de los pacientes y la indicación precoz de la cirugía. Las complicaciones mayores y la mortalidad estuvieron relacionadas con controles previos endoscópicos fallidos y complicaciones de la cirrosis como descompensación y hepatocarcinoma7. A largo plazo el grupo de Han ha publicado tasas entre el 5-40% de recurrencia debida principalmente a varices esofágicas que pueden ser más fácilmente controladas endoscópicamente9.
En nuestra experiencia la técnica de Han en pacientes seleccionados se ha asociado a baja morbilidad y a unos resultados excelentes a largo plazo. Esta técnica debe ser considerada en pacientes con hemorragias digestivas recidivantes asociadas a varices fúndicas en pacientes con buena función hepática o en cirróticos con contraindicación para el trasplante hepático, principalmente si existe trombosis del eje esplenoportomesentérico.
AutoríasTodos los autores han contribuido por igual a la adquisición, recogida de datos, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final del mismo.
