La rotura espontánea del bazo es una complicación rara de diversas enfermedades infecciosas, hematológicas o tumorales (tabla 1). En los países occidentales la enfermedad que más se asocia a la rotura esplénica espontánea es la mononucleosis infecciosa, con una frecuencia de entre el 0,1–0,5%1.
Enfermedades infecciosas en las que se ha descrito rotura esplénica espontánea
| Virus | Bacterias | Parásitos |
| Epstein-Barr | Streptococcus sp. | Plamosium sp. |
| Citomegalovirus | Staphylococcus sp. | Equinococcus granulosus |
| Virus de la hepatitis A | Neisseria sp. | Filaria |
| Virus de la hepatitis B | Haemophilus influenzae | |
| Virus de la inmunodeficiencia humana | Legionella pneumophila | |
| Influenza | Salmonella sp. | |
| Virus de la parotiditis | Brucella | |
| Varicela | Mycobacterium tuberculosis | |
| Rubéola | Coxiella burnetti | |
| Dengue |
Presentamos el caso de una mujer de 43 años, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias tras tener un episodio sincopal sin traumatismo abdominal asociado. A su llegada a nuestro centro refiere malestar general y epigastralgia leve, presenta febrícula, tensión arterial normal y taquicardia sinusal. Previamente, la paciente no había presentado ningún tipo de sintomatología. A la exploración se observaron adenopatías laterocervicales bilaterales e inguinales palpables, móviles y levemente dolorosas a la palpación; la auscultación cardíaca era normal y la exploración abdominal anodina. En la analítica de sangre destacaba anemia normocítica (Hb: 9,5g/dl) y leucocitosis (14.700 leucocitos/μl) con importante linfocitosis (54%); en la observación microscópica se evidenciaron numerosas células atípicas de aspecto reactivo.
Se realizó entonces el test de detección rápida (Monotest®) del virus de Epstein-Barr (VEB), que resultó positivo. Posteriormente, se realizaron también serologías de VEB y de citomegalovirus: Antígeno de la cápside vírica- Virus Epstein Barr (VEB-VCA) e IgM resultaron positivos; Virus Epstein-Barr-Epstein-Barr Nuclear Antigen (VEB-EBNA) e IgG resultaron negativos, y citomegalovirus, IgG e IgM resultaron negativos.
Durante su estancia en el servicio de urgencias la paciente desarrolló deterioro progresivo del estado general con aumento evidente y paulatino del dolor abdominal. A las 4h de su llegada al centro presentaba moderada distensión y dolor abdominal difuso, que aumentaba con los movimientos y las maniobras de Valsalva. Se realizó una ecografía y una TC abdominal, y se evidenció la presencia de un hematoma subcapsular esplénico con moderada cuantía de líquido libre intraperitoneal. Con estos hallazgos, a pesar de la estabilidad hemodinámica de la paciente, pero ante la sospecha de una hemorragia activa, se decide realizar una intervención quirúrgica.
A través de laparotomía subcostal izquierda se accedió a la cavidad abdominal y se observó hemoperitoneo de aproximadamente 2.000cm3, ligera esplenomegalia y gran hematoma subcapsular roto en el hilio esplénico con hemorragia activa. Se realizó esplenectomía sin incidencias (fig. 1).
El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. En las analíticas seriadas posteriores se observó la progresiva elevación de enzimas de citolisis hepática y colestasis, con pico al cuarto día postoperatorio: 400 de Aspartato aminotransferasa (AST), 571 de Alanina aminotransferasa (ALT), 592 de Gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y 1.200U/l fosfatasas alcalinas. Se le dio de alta a la paciente al octavo día postoperatorio.
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad linfoproliferativa que afecta especialmente a adolescentes y a adultos jóvenes. La esplenomegalia es una manifestación común que se observa en alrededor del 50% de los casos1. Debido a la respuesta inmunitaria desarrollada secundariamente a la infección por VEB, se produce infiltración del parénquima esplénico por linfocitos atípicos, que pueden dar lugar a formación de folículos esplénicos y desaparición de la arquitectura normal del bazo. Todo esto condiciona un aumento del tamaño y la pérdida de consistencia del órgano, lo que favorece su rotura ante traumatismos mínimos o incluso de manera espontánea.
La rotura espontánea del bazo es una complicación rara pero potencialmente mortal de la mononucleosis infecciosa. Normalmente ocurre varias semanas después del inicio de la sintomatología típica de la enfermedad (fiebre, malestar general u odinofagia), pero ocasionalmente, como en el caso que presentamos, la rotura esplénica puede ser la primera manifestación clínica del cuadro2,3. La precocidad de la rotura no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, aunque parece que sí puede relacionarse con un mayor retraso en el diagnóstico, lo que podría condicionar mayor mortalidad en el grupo de pacientes no diagnosticados previamente de mononucleosis infecciosa. Aunque existen algunos factores que pueden favorecer la rotura esplénica espontánea en el contexto de una mononucleosis (enfermedades hematológicas previas, neoplasias o anticoagulación), globalmente no se han identificado «rasgos» que permitan predecir el riesgo de rotura esplénica de los pacientes con mononucleosis infecciosa2,4.
Aunque tradicionalmente el tratamiento de elección de la rotura esplénica en el contexto de una mononucleosis infecciosa ha sido invariablemente la esplenectomía, en los últimos años son muchos los autores que abogan por un tratamiento conservador en casos seleccionados4.
El desarrollo de diferentes opciones de tratamiento endovascular ofrece alternativas a la cirugía y actualmente la arteriografía con embolización se considera como una buena opción en el tratamiento terapéutico de una rotura esplénica en el contexto de la mononucleosis infecciosa5. En el caso que presentamos se optó, sin embargo, por la esplenectomía, debido a que en nuestro centro no contamos en este momento con experiencia suficiente en este tipo de terapéutica endovascular.
Ante un paciente en situación de inestabilidad hemodinámica por rotura espontánea del bazo o ante la sospecha de rotura del hematoma subcapsular esplénico con hemorragia activa hacia la cavidad abdominal el tratamiento de elección continúa siendo la esplenectomía urgente6.
Debe tenerse en cuenta a la hora de planificar una estrategia terapéutica los medios y la experiencia con que se cuenta en cada centro, especialmente en el campo de la radiología intervencionista. La preservación esplénica se muestra como una alternativa segura en pacientes hemodinámicamente estables y este aspecto cobra particular importancia en la población pediátrica, por presentar estos pacientes elevado riesgo de sepsis postesplenectomía5,7.
