La cirugía es un elemento clave en la estrategia multidisciplinaria del tratamiento oncológico. De hecho, el 80% de los pacientes diagnosticados de cáncer serán tratados quirúrgicamente, lo que supone más de 12 millones de pacientes candidatos a cirugía en el año 2015 en el mundo1. Dado este rol central en la terapia oncológica, no debe extrañar que la evaluación de la calidad y de cómo organizar la prestación de la atención quirúrgica sea un objetivo de investigación muy relevante. El debate sobre la relación entre volumen y resultados quirúrgicos ha centrado buena parte de los estudios desde los años 80. En general demuestran una asociación entre volumen y resultados2, aunque no siempre clara para todos los procedimientos y con elementos de debate (analizar los resultados por hospital vs. cirujano, mortalidad 30 días vs. supervivencia, técnicas de ajuste de riesgos por factores pronósticos entre los más relevantes). El uso de bases de datos clínico-administrativas es una estrategia clásica y un buen ejemplo es el artículo de Pérez-López et al., que acompaña este editorial3. El uso de esta fuente de datos tiene limitaciones relevantes derivadas de su finalidad; un ejemplo de estas se puede observar cuando los autores no separan la cirugía de cáncer de colon de la rectal, 2 tratamientos quirúrgicamente distintos tanto en técnica como en complejidad4, que en este artículo se analizan conjuntamente para evitar clasificaciones inapropiadas dada la imprecisión en la asignación, con el coste de mezclar cirugías de distinta complejidad que dificulta la correcta interpretación de los resultados. Aunque se deben tener en cuenta estas limitaciones del conjunto mínimo básico de datos (CMBD), es indudablemente la mejor base de datos que disponemos y cubre todo el SNS, lo cual da especial relevancia a sus conclusiones.
El resultado es consistente con la literatura internacional2 y con los estudios previos realizados en Cataluña, usando el mismo enfoque5; en conjunto, refuerzan la necesidad de plantearse la reordenación de la oferta quirúrgica hospitalaria oncológica compleja en nuestro país, y de acuerdo con las recomendaciones de la estrategia en cáncer del SNS (http://www.msssi.es). Los datos de Pérez-López et al.3 demuestran que existen numerosos hospitales en nuestro país que operan volúmenes muy bajos de casos (ver la tabla 2 del artículo), asociados a peores resultados clínicos, lo que debe ser motivo de reflexión e intervención. En este sentido, existen diversas iniciativas de reordenación en nuestro país que tratan de mejorar la calidad y los resultados clínicos de la cirugía oncológica digestiva y de otras localizaciones (neurocirugía, torácica y de sarcomas), alineadas con la experiencia internacional en países como Holanda, Dinamarca, Francia o Inglaterra; y que han sido llevadas a cabo desde la administración sanitaria en CC.AA. Para su aplicación se asume que se debe definir un volumen mínimo de casos a partir del cual se tiene experiencia suficiente para realizar una cirugía compleja. Este volumen mínimo, instrumento útil para la planificación, es muy controvertido en la discusión con los profesionales porque la evidencia para cualquier punto de corte puede ser discutible ya que en muchos casos las investigaciones optan por dividir los volúmenes de casos según terciles o cuartiles3, lo que tiene una utilidad analítica pero conduce a diferentes criterios de corte según la base de datos utilizada. La aplicación práctica es siempre difícil y tiende a ser conservadora, como muestran los criterios de volumen mínimo usados en Cataluña, bajos en comparación con otros países (por ejemplo, son 6 casos anuales en cirugía del cáncer de esófago por 20 en Holanda).
Sin embargo, el debate no puede quedar centrado exclusivamente en el volumen, sino que se debe complementar con la evaluación continuada de los resultados clínicos, ajustando por los factores pronósticos conocidos y usando las bases de datos clínicas1, y se deben tener en cuenta todos los aspectos asistenciales necesarios para conseguir un buen resultado terapéutico, como la calidad de la de la anatomía patológica, pruebas de imagen, oncología médica y radioterápica. Todo esto es viable como demuestran iniciativas como el proyecto Vikingo6 o las auditorias clínicas de todos los casos tratados en un territorio7,8, que permiten evaluar los resultados sanitarios en toda su complejidad y deben ser la vía de avance necesaria para la mejora continuada de la calidad de la atención oncológica. La reordenación de la cirugía oncológica debe basarse en datos administrativos y clínicos, y el estudio de Pérez-López et al., junto con el resto de la evidencia disponible y las políticas sanitarias aplicadas en diversos países europeos, demuestran la necesidad y la viabilidad de pasar a la acción.
