En los tumores mamarios grandes en relación con el tamaño de la mama se requieren métodos reconstructivos complejos. Se describe un método alternativo de cierre que permite el cierre primario del defecto mediante la relajación de la piel y el uso de un sistema de relajación de la tensión. Estos sistemas de relajación permiten el cierre primario inmediato de grandes defectos cutáneos en pacientes con tumores que son grandes en comparación con el tamaño de la mama. El cierre de la herida quirúrgica sin tensión en los bordes permite una curación temprana y una rápida movilización con buena funcionalidad. Una curación óptima facilita la radioterapia postoperatoria a tiempo sin problemas en la reconstrucción.
In mammary tumors that are large relative to breast-size, complex reconstructive methods are required. We describe an alternative system of closure. In circumstances such as this, primary closure of this skin defect may be enabled by stress relaxation of the skin and the use of a tension-relief system. Tension-relief systems secures immediate primary closure of large skin defects in patients with large for breast-size tumors by placing the tension away from the skin edges. This enables early skin closure and rapid mobilization with good functionality. Optimal healing facilitates postoperative radiotherapy on time without reconstruction failure.
En los tumores de mama grandes, sobre todo en los tumores tipo filodes, el tratamiento local implica la resección quirúrgica completa con márgenes quirúrgicos amplios1. Así, hasta en una tercera parte de los pacientes con tumores filodes, el tumor es grande y es necesario realizar una mastectomía para lograr la resección adecuada1,2. En función del tamaño del tumor en relación con la mama, será imposible el cierre de la mastectomía simple primaria en varias pacientes y será necesario algún método de reconstrucción para cerrar el defecto cutáneo3–6. Se presenta una técnica alternativa de cierre primario inmediato de un defecto cutáneo amplio, que no entraría en consideración para el cierre primario con técnicas de sutura después de la resección de un tumor mamario grande.
Técnica quirúrgicaEsta publicación fue aprobada por el comité de revisión institucional del Centro Médico Hillel Yaffe (protocolo HYMC-0028-17) y se obtuvo el consentimiento informado para la publicación de imágenes representativas sin identificación personal.
Sistema de descarga de tensiónEl sistema de descarga de tensión (SDT) TopClosure® (IVT Medical Ltd., Ra’anana, Israel) se ha descrito anteriormente con detalle7. Se compone de 2 placas de fijación de polímero maleable que se colocan a una distancia de 2 a 3cm de los bordes de la herida. Las placas se adhieren a la piel mediante adhesivo o se sujetan con grapas normales. Se colocan varios pares de placas a lo largo de los bordes de la herida. Las suturas de tensión que incluyen piel y tejido subcutáneo se colocan a través de placas opuestas (fig. 1). Al juntar los extremos de estas suturas de tensión, los bordes de la herida avanzan uno hacia el otro. La aplicación repetida de tensión mediante tensión-relajación provoca una aproximación gradual de la piel. Alternando entre las diferentes suturas de tensión, se aplica tensión durante 30s, seguida por un período de relajación de 1-2min. Una vez que los márgenes de la herida se aproximan, las suturas de tensión se aprietan y se cierran en la parte superior de las placas. El sistema también incluye correas de aproximación de interconexión que pueden usarse, si es necesario, para el avance gradual adicional de los bordes de la herida con un mecanismo de trinquete de cierre/liberación.
Procedimiento
Con anestesia general, la mama que contiene el tumor se extirpa extensamente (figs. 2 y 3). Después de la resección, levantan flaps del borde de la herida para no dañar la piel y se aplican varios juegos TopClosure® de 8mm para el cierre primario e inmediato de la herida sin tensión innecesaria de los bordes de la piel. Se requieren varios pares de placas colocadas a lo largo de los bordes de la herida para el cierre reforzado con sutura de tensión de nilón 0 en cada juego de SDT. El tejido subcutáneo se aproxima con suturas absorbibles y los bordes cutáneos se nivelan con grapas (fig. 4).
La aplicación del SDT TopClosure® permite la aproximación de los bordes de la herida durante 30min mediante tensión-relajación repetida. Dado que la herida quirúrgica se cierra sin una tensión excesiva, la paciente puede comenzar la fisioterapia al día siguiente, con el objetivo de conservar el rango de movilidad de los hombros y las extremidades superiores. Las grapas se retiran por etapas en 2 semanas y las placas sostenidas por suturas de tensión se extraen gradualmente a las 3-4 semanas.
DiscusiónLos tumores mamarios grandes en relación con el tamaño de la mama pueden representar un desafío reconstructivo en los casos en que una mastectomía adecuada con márgenes sin tumor provoque un defecto cutáneo que no permita el cierre primario de la herida. El cierre de estos defectos generalmente se logra mediante injerto de piel, colgajos cutáneos locales o colgajos musculocutáneos, aunque el colgajo pedicular musculocutáneo del dorsal ancho es el más común3–6. Los colgajos musculocutáneos son necesarios cuando se opta por la reconstrucción mamaria inmediata5. Algunos autores defienden la conservación de una piel superpuesta sana para permitir el cierre primario de la herida y evitar procedimientos reconstructivos más complejos3. Sin embargo, este método puede comprometer los márgenes quirúrgicos en una enfermedad en que los márgenes de resección positivos se correlacionan con la recidiva local del tumor.
Se describe el uso de un SDT para el cierre primario de un defecto cutáneo grande y evitar así la necesidad de ampliar el alcance de la cirugía con injertos de piel o colgajos, y evitar también la morbilidad en el sitio del donante. Uno de los autores (MT) ha utilizado ampliamente este sistema tanto en traumatología como en cirugía oncológica en los casos en que el cierre primario hubiera generado una tensión innecesaria e isquemia de los bordes de la herida8. El SDT permite que la tensión se extienda sobre un área grande y se aleje de los bordes de la herida en un área que se halle mejor vascularizada y no esté en peligro por las frecuentes manipulaciones quirúrgicas, como el levantar de flaps del borde de la herida y la tensión del tejido. Los ciclos repetidos de tensión y relajación generan la relajación cutánea y la aproximación temprana de los bordes de la herida durante la cirugía. Para evitar la isquemia tisular por exceso de tensión, se debe evitar el levantar de flaps de flps del borde de la herida y del tejido subcutáneo. La colocación de las suturas de tensión a través de las placas evita el daño cutáneo frecuente por las propias suturas de tensión. Después de la operación, la paciente puede movilizarse rápidamente, ya que la tensión añadida por el movimiento temprano del hombro no se traduce en tensión directa en los bordes de la herida, lo que ofrece una funcionalidad mejorada.
En heridas limpias, en las cuales el objetivo es realizar un cierre primario inmediato, el principal obstáculo teórico puede ser una brecha extensa que no se puede aproximar durante la cirugía, incluso después del procedimiento de relajación-tensión. Incluso entonces, la aproximación de la piel reduce la brecha, lo que facilita el cierre final por arrastre mecánico retardado u otras técnicas8,9. El dolor postoperatorio generalmente no es ninguna limitación, ya que la piel del tórax se inerva relativamente después de la mastectomía. La única contraindicación para el uso del SDT es la situación en que la aproximación del tejido creará o agravará un síndrome compartimental. Los tejidos cicatrizados no elásticos no son tributarios de cierre con SDT.
En conclusión, el SDT permite un cierre primario inmediato, seguro y directo de la herida de mastectomía de alta tensión y conserva la vitalidad del tejido que es suficiente para resistir la tensión quirúrgica aguda y el desafío de la radiación postoperatoria (fig. 5).
Conflicto de intereses
Moris Topaz es uno de los creadores del sistema de descarga de tensión TopClosure®. También es el presidente de IVT Medical Ltd., fabricante del sistema de descarga de tensión TopClosure®. Itamar Ashkenazi y Oded Olsha declaran no haber recibido ninguna financiación ni tener ningún otro conflicto de intereses.
Los autores desean agradecer la ayuda brindada por Fernando Turégano Fuentes.
