La necrosis pancreática encapsulada es una de las complicaciones más temidas de la pancreatitis aguda grave. Aunque la mayoría evolucionan favorablemente con manejo conservador, hasta una cuarta parte de los pacientes van a requerir técnicas intervencionistas1,2. El manejo de las colecciones peripancreáticas ha evolucionado en los últimos años, estando ampliamente demostrado el beneficio del abordaje escalonado3–5. El debate actual en este campo se centra en demostrar la superioridad de la necrosectomía endoscópica (NE) con respecto al desbridamiento retroperitoneal videoasistido (VARD) y viceversa6. Presentamos el caso de un paciente con pancreatitis aguda grave con necrosis encapsulada de gran tamaño que necesitó NE y VARD como técnicas complementarias para su resolución.
Se trata de un varón de 69 años con hipertensión arterial e hiperuricemia, que acude a Urgencias por dolor abdominal brusco e intenso en epigastrio con marcada afectación del estado general y signos de hipoperfusión periférica. Presenta tensión arterial de 153/95mmHg y 86lpm. Mantiene una saturación de oxígeno del 89-92%, con fracción de oxígeno inspirado del 21%. La presión intraabdominal por medición indirecta es de 27mmHg. El abdomen está muy distendido, con dolor a la palpación de forma generalizada y defensa muscular. Analítica con función renal e iones normales, alanina aminotransferasa 256U/l, aspartato aminotransferasa 518U/l, bilirrubina total 1,63mg/dl (directa 0,96mg/dl), amilasa 6.396U/l, lipasa 21.200U/l, proteína C reactiva 51mg/dl, leucocitos 262.900μl (80% neutrófilos) y coagulación en rangos normales. Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal a las 48h del ingreso, que muestra imágenes compatibles con pancreatitis, con áreas de necrosis focales y litiasis biliares (fig. 1A). Durante el primer mes de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos presenta fallo multiorgánico, necesitando ventilación mecánica no invasiva, hemofiltro y altas dosis de vasoactivos. Se comenzó antibioterapia empírica por sospecha de sobreinfección de la colección con piperacilina/tazobactam 4/0,5g cada 8h. Presenta, a su vez, un episodio de hemorragia digestiva alta, por lo que se realiza una endoscopia en la que se observa un gran coágulo, sin otros hallazgos objetivables. Se realiza TAC abdominal, evidenciándose hemorragia a nivel de la arteria gástrica izquierda, y se procede a la embolización de la misma. En la TAC (22 días de ingreso) se observa además una necrosis de más del 80% del parénquima pancreático y una colección necrótica peripancreática (fig. 1B). Se decide colocar drenaje pigtail percutáneo mediante TAC. En el cultivo se aísla Klebsiella pneumoniae, que se trata, según antibiograma, con ceftriaxona 1g cada 24h. Durante los siguientes 30 días de ingreso el paciente continúa con evolución tórpida (mejoría tras la colocación de drenaje y empeoramiento progresivo los días posteriores). Se realizan 2 recambios de drenaje por otros de mayor diámetro, con similar evolución (fig. 1C y D). Precisa intubación orotraqueal como consecuencia de una neumonía nosocomial.
En la TAC de control a los 62 días se observa un aumento de la colección peripancreática. Se decide realizar NE. Se coloca prótesis metálica tipo diábolo y catéter de doble pigtail a través de la misma. Se realizan 2 sesiones sucesivas de NE con infusión de agua oxigenada al 0,3%. En la tercera sesión se coloca catéter nasoquístico de 7Fr, a través del cual se realizan lavados con suero fisiológico. Durante la cuarta sesión se moviliza accidentalmente la prótesis, necesitando recambio de la misma. La evolución continúa siendo tórpida. Radiológicamente, la parte de la colección localizada en torno a la cabeza pancreática continúa creciendo, extendiéndose al espacio paracólico derecho, y se decide realizar un VARD (fig. 2). Siguiendo el catéter pigtail colocado se accede a la colección. A través de trocar de 12mmHg se crea retroneumoperitoneo de 6-8mmHg y se coloca trocar auxiliar de 5mmHg. Se aspira el contenido purulento y se retira el material necrótico. Se realiza lavado-aspirado de la cavidad con suero fisiológico y povidona yodada. Se coloca drenaje acanalado de silicona tipo Blake de 19Fr en el interior de la cavidad, que se utiliza para realizar lavados con suero fisiológico y uroquinasa cada 12h.
El paciente evoluciona favorablemente. Se retira pigtail al décimo día y drenaje Blake al decimosexto. El vigésimo día postoperatorio el paciente pasa a planta de hospitalización, y tras 190 días de ingreso total fue dado de alta. Se retira la prótesis gástrica 9 meses después, tras comprobar la correcta resolución de las colecciones (fig. 3). Actualmente se encuentra asintomático con tratamiento para la insuficiencia pancreática.
Un aspecto importante en el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda grave es la correcta caracterización de las colecciones pancreáticas. Se recomienda esperar hasta la conformación definitiva de la pared (generalmente 4 semanas) antes de intentar cualquier técnica invasiva7,8 (fig. 1A-C). Dentro del abordaje step-up existen distintas vías aceptadas para realizar la necrosectomía. Una de ellas es la técnica VARD. Ésta lleva implícito el manejo escalonado, pues es necesaria la colocación radioguiada de un catéter en el interior de la colección previamente. Existen muchos estudios que han demostrado la reducción de complicaciones y mortalidad con respecto a la cirugía abierta5,9. Por otro lado, la NE está evolucionando también como técnica segura dentro del manejo escalonado. La aparición de las prótesis lumen-apposing metal stent parece reducir el número de complicaciones, sobre todo su migración, como sucedió en nuestro caso10. El estudio TENSION (multicéntrico, controlado y aleatorizado) no encontró diferencias en cuanto a la morbimortalidad de ambas técnicas, aunque sí demostró superioridad de la técnica endoscópica en cuanto a la reducción de la fístula pancreática y la estancia hospitalaria respecto al VARD10. En nuestro caso, sin embargo, ambas técnicas se complementaron para la correcta resolución del cuadro. Así, la NE resultó más adecuada para colecciones retrogástricas y el VARD, más útil en espacios paracólicos.
En conclusión, la combinación de distintas técnicas de necrosectomía debe tenerse en cuenta como herramienta para el manejo de pancreatitis graves, y debería plantearse de forma multidisciplinar en centros con amplia experiencia.
