Las metástasis suprarrenales se detectan con frecuencia en distintas neoplasias; las más frecuentemente involucradas son las pulmonares (40%), seguidas de las renales, las colorrectales y el melanoma. Suelen diagnosticarse en fases avanzadas de la enfermedad, con diseminación metastásica en otros órganos, y cuando sólo es posible el tratamiento paliativo1.
La clínica por la insuficiencia suprarrenal o por efecto masa es poco frecuente, por lo que raramente se diagnostican y se detectan casualmente en hasta un 36% de las autopsias de los fallecidos por cáncer de pulmón y en un 10% de las de los fallecidos por cáncer de riñón. Actualmente, el incremento de estudios radiológicos y de biopsias percutáneas está propiciando un aumento en su diagnóstico y en su abordaje quirúrgico.
Aunque cada vez hay más referencias en cuanto a las indicaciones, la vía de acceso y los resultados de la cirugía, la bibliografía revisada siempre hace referencia a los tratamientos metacrónicos (o sincrónicos) en relación con la cirugía del tumor primario, pero no se ha encontrado ningún artículo que presente o plantee un tratamiento secuencial de este tipo. Se presenta un caso en el que la cirugía de la metástasis precedió a la del tumor primitivo.
Mujer de 52 años, alérgica a sulfamidas y a rifampicina, fumadora de 20 cigarrillos por día, que consultó por hemoptisis de repetición. La radiografía de tórax mostró una masa de 6,5×4,5cm en el lóbulo superior izquierdo (LSI). La tomografía computarizada (TC) evidenció una masa lobulada de 60×65mm de diámetro en el segmento apicoposterior del LSI con múltiples microcalcificaciones de aspecto psamomatoso y áreas centrales más hipodensas por necrosis (fig. 1). También demostró una voluminosa metástasis suprarrenal derecha, necrótica, de 110×80mm de diámetro, que provocaba un desplazamiento inferior del riñón derecho (fig. 2). La fibrobroncoscopia mostró una masa ligeramente irregular, de coloración relativamente uniforme, con hemorragia al roce y de consistencia blanda, que ocupaba la luz del bronquio izquierdo en el segmento apicoposterior del LSI, a 1cm del espolón interlobular y a 4,5 de carina. La biopsia endoscópica confirmó un carcinoma neuroendocrino poco diferenciado (de célula grande). La tomografía por emisión de positrones evidenció una masa hipermetabólica en el segmento ii del pulmón izquierdo, con una «imagen pequeña fotón deficiente central ametabólica», así como una gran masa suprarrenal derecha hipermetabólica en la periferia, pero con un «gran defecto fotón en su interior».
Se decidió inicialmente un tratamiento quimioterapéutico con cisplatino (75mg/m2) y docetaxel (75mg/m2); se observó en la TC de control tras el tercer ciclo una reducción del volumen de la masa tumoral, que pasó a medir 40×40mm sin modificaciones en la metástasis suprarrenal. Finalmente se decidió realizar un tratamiento quirúrgico inicial de la masa suprarrenal. Se practicó laparotomía subcostal derecha, se observó una gran tumoración suprarrenal derecha que no infiltraba el riñón, la vena cava, el hígado ni el diafragma, por lo que se realizó una suprarrenalectomía derecha. El postoperatorio evolucionó sin complicaciones, salvo una disfonía que, estudiada por laringoscopia, se diagnosticó de parálisis de la cuerda vocal izquierda. Posteriormente, al cabo de un mes, se practicó lobectomía superior izquierda por toracotomía posterior en el quinto espacio intercostal izquierdo. El postoperatorio evolucionó sin complicaciones.
El informe anatomopatológico del tumor y de la metástasis suprarrenal se informó como pieza nodular de 370g y de 13,5×8,5×5,5cm, blanquecina, bien delimitada, seudoencapsulada, con una extensa área necrótica en el centro de la pieza, correspondiente a metástasis de carcinoma de célula grande con componente neuroendocrino.
El estudio anatomopatológico de la pieza pulmonar confirmó la existencia de «carcinoma de pulmón de célula grande neuroendocrino con importantes áreas de necrosis y con focos tendentes a la diferenciación hacia carcinoma escamoso», que respetaba la pleura visceral y los extremos vasculares y bronquial de resección, y presentaba infiltración de uno de 4 ganglios intraparenquimatosos, sin metástasis en ninguno de los ganglios de los grados 7, 8 y 9.
El estudio inmunohistoquímico (inmunofenotipo) del tumor pulmonar y de la metástasis suprarrenal fue el siguiente: cromogranina (++); enolasa (++), antígeno epitelial de membrana (EMA) (++), sinaptofisina (−); factor 1 de transcripción nuclear tiroideo (TTF1) (−), por lo que se confirmó inequívocamente el origen pulmonar.
Tras las cirugías, la paciente siguió un tratamiento quimioterapéutico. Transcurridos 3 años, se encuentra asintomática con buen estado general y sin que se observe recidiva en las revisiones mediante la TC y las analíticas.
El tratamiento del cáncer de pulmón en estadio IV es quimioterapéutico si el paciente tiene buen estado general, con radioterapia como tratamiento paliativo local del tumor metastásico a nivel cerebral, médula, plexo braquial, genitales, etc.
En pacientes con metástasis suprarrenal única puede estar indicada la cirugía de resección de la metástasis y del tumor primario, siempre y cuando se trate de una enfermedad metastásica solitaria, la enfermedad primaria esté controlada o sea potencialmente controlable con tratamiento médico o quirúrgico y se compruebe la ausencia de metástasis en otra área o, de haberla, sea resecable, con supervivencia satisfactoria conocida. Los enfermos que más se beneficiarían de la suprarrenalectomía por metástasis serían los pacientes con tumor primario de subtipo cáncer de pulmón no de células pequeñas, con intervalo libre de enfermedad mayor a 6 meses, enfermedad metastásica suprarrenal que no invada estructuras vasculares ni órganos adyacentes y con un tamaño que, según la experiencia del cirujano, se pueda abordar de forma satisfactoria y segura por vía laparoscópica, aunque con la posibilidad de asistencia o conversión en caso de dificultades técnicas o de invasión de otras estructuras2.
Hay un amplio consenso para recomendar el abordaje laparoscópico en el tratamiento de los tumores de las glándulas suprarrenales, como venimos realizando de forma habitual y sistematizada en nuestra Unidad en los últimos 10 años. Proporciona mejor curso postoperatorio, tiene menor morbilidad, mínimos requerimientos de analgesia y una estancia hospitalaria menor. El tiempo operatorio ha ido reduciéndose: son frecuentes los tiempos de una hora en los pacientes con tumores únicos, y no superior a las 3h en tumores bilaterales. La cirugía laparoscópica puede realizarse sin dificultad en tumores menores de 5cm. En los de entre 6 y 8cm pueden presentarse dificultades técnicas que requieran mayor tiempo operatorio. Para tamaños superiores a 10cm, la cirugía endoscópica no es recomendable. Algunos autores preconizan que la cirugía laparoscópica no debería realizarse en pacientes con signos de tumor maligno por la presencia de adenopatías voluminosas o invasión de órganos vecinos3. Por esto, en el caso que se presenta, tumor maligno metastásico de 13,5cm de diámetro mayor, se indicó un abordaje convencional.
Resultan alentadores los resultados hallados en los estudios que comparaban la quimioterapia frente a la suprarrenalectomía unilateral o bilateral para cáncer pulmonar no de células pequeñas. La supervivencia estimada es significativamente mayor para la suprarrenalectomía: 31 meses respecto a los 8,5 meses de la quimioterapia4.
Cada vez hay más referencias en relación con la cirugía de las metástasis suprarrenales en cuanto a indicaciones, vía de acceso y resultados2: control de tumor primario, ausencia de metástasis en otras localizaciones, tamaño inferior a 4cm, tiempo de aparición de la metástasis superior a 6 meses, supervivencia de 13 a 20 meses y supervivencia a 5 años en las mejores series (del 24 al 29%)5.
En el caso que se presenta, después del tratamiento quimioterapéutico inicial con buena respuesta pulmonar pero sin modificaciones en la metástasis suprarrenal, dado el buen estado general de la paciente, en ausencia de signos de la enfermedad diseminada y ante la contraindicación por parte de la cirugía torácica de realizar lobectomía pulmonar de inicio, se revaluó el caso nuevamente en el Comité de Tumores y se propuso finalmente realizar una secuenciación «inversa» del tratamiento quirúrgico. En caso de localización homolateral de ambos tumores, se podría haber planteado su resección en un mismo tiempo quirúrgico por vía toracoabdominal6.
Por esto, y aunque con reticencia, se asumió este planteamiento de cirugía de la metástasis suprarrenal previa, o «antecrónica», a la cirugía del tumor primitivo pulmonar. La bibliografía revisada siempre hace referencia a los tratamientos metacrónicos (o sincrónicos) al del tumor primario, pero no se ha encontrado ningún artículo que presente o plantee un tratamiento secuencial de este tipo así como la sorprendente buena evolución ulterior.
