La compresión del duodeno entre la arteria mesentérica superior (AMS) y la aorta, también conocido como síndrome de Wilkie, es una entidad originada por el pinzamiento del duodeno entre las 2 estructuras. El tratamiento quirúrgico clásico consiste en la división del ligamento de Treitz y duodenoyeyunostomía para salvar la obstrucción.
Presentamos el caso de una paciente de 24 años de edad, con una historia de meses de evolución, con dolor posprandial epigástrico, con plétora temprana y vómitos ocasionales. No presentaba antecedentes médicos ni quirúrgicos significativos y su índice masa corporal (IMC) era de 17kg/m.
En el estudio de la paciente se detectó un enlentecimiento del vaciado gástrico en el tránsito gastrointestinal y un ángulo menor de 20° entre la AMS y la aorta, visualizado en una angiorresonancia de los vasos abdominales. También se evidenció una estenosis por compresión extrínseca del tronco celíaco. Con el diagnóstico de compresión vascular del duodeno, se la remitió a nuestro servicio tras el fracaso del tratamiento médico.
En la cirugía realizamos dos procedimientos: liberación del tronco celíaco en su origen con la sección del ligamento arcuato del diafragma y corrección de la compresión duodenal. La liberación de la pinza duodenal se logró con la sección del ligamento de Treitz, la disección del origen de la AMS y de su zona proximal para hacer a continuación una tunelización de la AMS a través del meso, por debajo del yeyuno proximal, y lograr su implante en la aorta infrarrenal (fig. 1).
En el postoperatorio, la paciente presentó gastroparesia, que se corrigió con nutrición parenteral y gastrostomía durante 10 días. En el momento del alta, el vaciamiento gástrico era normal y la reconstrucción era funcionante (fig. 2). A los 5 meses del procedimiento, la paciente estaba asintomática con ganancia ponderal de 5kg e IMC de 19kg/m2.
La compresión vascular del duodeno es una entidad rara, que precisa un alto grado de sospecha y muchas veces tiene un factor precipitante, como una cirugía o una pérdida rápida de peso. Las publicaciones constan de casos o series de casos de un solo centro, y el tratamiento habitual es la liberación del duodeno y duodenoyeyunostomía1,2. En algunas publicaciones, el tratamiento se realiza mediante laparoscopia3. Otros autores incluso preconizan sólo tratamiento médico4.
El interés de nuestro caso está en que la filosofía del tratamiento es distinta a la tradicional. La tunelización de la AMS a través del mesoyeyuno y el implante en la aorta infrarrenal permiten liberar la obstrucción duodenal debida al efecto compresivo. Aplicamos así, un tratamiento etiológico sin emplear materiales extraños y con mínimas alteraciones fisiológicas y anatómicas. Esta solución no la aporta el tratamiento convencional (que salva la obstrucción, no la resuelve), y que añade además las posibles complicaciones de la duodenoyeyunostomía.
La gastroparesia que presentó nuestra paciente puede interpretarse en el contexto de la atonía gástrica que caracteriza a esta enfermedad y que aparece con cierta regularidad tras la cirugía5. En nuestro caso se resolvió con rapidez y no ha reaparecido en el seguimiento a los 5 meses. Por esto creemos que no representa un inconveniente significativo ni específico.
En nuestro conocimiento sólo se ha publicado un caso con un tratamiento similar6. La diferencia estriba en que nosotros realizamos tunelización de la AMS por debajo del mesoyeyuno proximal, mientras Pourhassan et al, tras liberar la AMS, realizan su reimplante directamente en la aorta sin tunelización. Nosotros consideramos que la tunelización es una maniobra simple y que facilita mucho el reimplante en la aorta.
En cuanto a la reconstrucción vascular, se realizó con polipropileno de 5/0, que es la sutura no reabsorbible habitual en las suturas arteriales. No precisa tratamiento anticoagulante ni antiagregante a largo plazo, ya que son dos arterias nativas. Se realizó anticoagulación con heparina sódica intraoperatoria previa al pinzamiento y anastomosis arterial; en el postoperatorio inmediato se realizó profilaxis de TVP con heparina de bajo peso. Las posibles complicaciones de la técnica serían trombosis de la anastomosis, en general por defecto técnico, o pseudoaneurisma, también por defecto técnico.
Como conclusión, creemos que en la compresión vascular del duodeno el implante de la AMS en la aorta infrarrenal debe ser considerado como alternativa terapéutica.
