Introducción
En 1990 Malone et al1 describieron por primera vez la técnica del enema anterógrado continente (EAC) para el tratamiento de la incontinencia fecal grave de origen neurogénico en niños y posteriormente se ha utilizado con éxito también en adultos y en pacientes con estreñimiento que no responde al tratamiento médico2,3. El procedimiento, de difusión todavía limitada, consiste en la formación de un conducto continente, generalmente una apendicostomía, que permita la cateterización intermitente para la irrigación y la limpieza rápida y controlada del colon.
El objetivo de este artículo es describir la realización de la técnica del EAC en un paciente con estreñimiento grave y revisar sus indicaciones y resultados.
Caso clínico
Paciente varón de 23 años diagnosticado de síndrome del cromosoma X frágil, trastorno hereditario que se caracteriza por retraso mental moderado y se asocia con frecuencia a estreñimiento grave. El paciente presentaba desde hace más de 5 años un estreñimiento que no respondía a medidas dietéticas, laxantes ni enemas rectales y que en varias ocasiones había precisado la extracción de fecalomas bajo anestesia general. Como consecuencia de la impactación fecal, el paciente presentaba también encopresis que obligaba a portar pañales y que suponía un grave problema social, ya que obligaba a mantener al paciente recluido en su domicilio. No se pudieron realizar exploraciones complementarias para la evaluación del estreñimiento debido a la falta de colaboración del paciente. Se discutieron los riesgos y beneficios de utilizar la técnica del EAC, que la familia aceptó.
No se realizó lavado anterógrado del colon antes de la intervención debido a la impactación fecal. Bajo anestesia general, y a través de una incisión transversa en fosa ilíaca derecha, se movilizaron el ciego y el apéndice y se preservó su vascularización. Se realizó una apendicostomía en vacío derecho unos 2 cm por encima de la laparotomía, se mantuvo el apéndice in situ y se fijó el ciego a la pared. A través del apéndice, se introdujo una sonda Foley pediátrica de silicona de 10 Fr. La unión mucocutánea entre la apendicostomía y la piel se suturó con material reabsorbible de larga duración del calibre 3-0 (figs. 1 y 2). Al finalizar la intervención se extrajeron los fecalomas.
Fig. 1. Apéndice cecal movilizado y exteriorizado a través de la pared abdominal en fosa ilíaca derecha.
Fig. 2. Introducción de la sonda de Foley a través de la apendicostomía para administrar los enemas anterógrados y realizar la limpieza del colon.
No hubo complicaciones postoperatorias inmediatas y se iniciaron las irrigaciones con suero salino el cuarto día después de la intervención. El paciente fue dado de alta el décimo día tras determinar el volumen y la frecuencia de las irrigaciones necesarios para una correcta limpieza del colon e instruir a su familia en la técnica del lavado anterógrado. La sonda se mantuvo a través del estoma durante 3 semanas que, posteriormente, se retiró y se practicó cateterización intermitente diaria para evitar la estenosis e irrigación con 1 l de agua con sal cada 48 h. Un mes después de la intervención, se extirpó con anestesia local tejido de granulación hipertrófico alrededor del estoma que dificultaba la introducción de la sonda. El estoma está cubierto habitualmente con un apósito que sólo de forma ocasional se mancha con mínima cantidad de heces. Desde que se iniciaron las irrigaciones hace 9 meses, el paciente realiza deposiciones entre 1 y 3 h después del lavado, ha recuperado la continencia y ha dejado de llevar pañales.
Discusión
La técnica del EAC se realizó por primera vez en un grupo de 5 pacientes de entre 8 y 18 años con incontinencia fecal secundaria a malformaciones congénitas, como la espina bífida o el ano imperforado, en los que habían fracasado tanto las medidas conservadoras como otros tratamientos quirúrgicos1. Tras un seguimiento de entre 2 y 8 meses, 3 pacientes recuperaron la continencia completa y 2 presentaban algún escape ocasional. Desde entonces se han publicado varias series cortas en las que se ha utilizado este procedimiento para el tratamiento de pacientes seleccionados, no sólo con incontinencia fecal, sino también con estreñimiento grave y encopresis. En esta técnica se combinan los principios del lavado anterógrado del colon y del conducto cateterizable antirreflujo descrito por Mitrofanoff4 para el tratamiento de la vejiga neurógena. El objetivo es conseguir una limpieza completa del colon para prevenir la impactación fecal y evitar los episodios de incontinencia.
En la descripción original, el apéndice era seccionado en su base y se preservaba la vascularización. El defecto en la pared cecal era cerrado y se giraba el apéndice 180°, con la reimplantación en una de las tenias del ciego a través de un túnel submucoso de 5 cm de longitud para evitar el reflujo1. Durante los últimos años se han descrito modificaciones de la técnica original que, en algunos casos, simplifican el procedimiento. Así, Levitt et al5 publicaron una serie de 20 pacientes con espina bífida y malformaciones anorrectales en los que el apéndice no era seccionado y reimplantado, sino que se mantenía in situ y se realizaba una plicatura del ciego alrededor de éste. Otros realizan la apendicostomía sin ningún tipo de mecanismo antirreflujo, al igual que en nuestro caso. Se ha sugerido que la continencia del conducto creado depende de que la longitud del apéndice sea superior a 8 cm y el grosor del catéter, inferior a 10 Fr6. La simplificación del procedimiento permite, en casos seleccionados, la realización de éste por laparoscopia6. Se ha descrito también la exteriorización, con fines estéticos, del estoma a través del ombligo en lugar de en la fosa ilíaca derecha5,7. Dado que la incontinencia fecal en estos pacientes se asocia con frecuencia a incontinencia urinaria secundaria a vejiga neurógena, la técnica del EAC se ha realizado en muchos casos de forma simultánea a procedimientos reconstructivos de la vejiga y de la uretra, incluida la creación de estomas continentes para la evacuación controlada de la vejiga2,6,7.
El régimen de administración de enemas y el tipo de irrigación (enemas con agua y sal, polietilenglicol, fosfato de sodio) no está estandarizado. Debe establecerse una pauta individualizada en cada caso después de probar diferentes combinaciones. El volumen de irrigación necesario puede variar entre 200 y 1.000 ml, infundidos durante un período de 10-60 min. La frecuencia de administración de los enemas también varía entre 1 y 5 veces por semana, aunque en la mayoría de los pacientes se administra cada 48 h8. La evacuación suele producirse entre 30 y 60 min después de la administración del enema.
Los resultados de esta técnica varían entre las distintas series publicadas y en más del 80% de los casos es efectiva en la limpieza del colon y en la recuperación de la continencia1-3,5-7. En una revisión de 149 pacientes incluidos en diferentes series, el 88% presentaba una continencia completa y la gran mayoría estaban satisfechos con el tratamiento8. Sin embargo, en una evaluación reciente de los resultados de la técnica del EAC a largo plazo, en la que se incluyen 20 apendicostomías, se ha demostrado que las reintervenciones son necesarias en un gran número de casos3. Después de un seguimiento medio de 36 meses, un 88% de los pacientes precisó operaciones adicionales por fracaso del tratamiento o complicaciones, entre las que destaca la necrosis del apéndice que requiere la apendicectomía, incontinencia del estoma, la estenosis significativa de éste que puede precisar revisión quirúrgica, la estenosis leve que se soluciona con dilataciones diarias y la aparición de tejido hipertrófico de granulación como en nuestro caso. Como consecuencia de estos problemas, 11 (55%) apendicostomías tuvieron que ser cerradas. A pesar de que estos resultados son menos satisfactorios que los descritos inicialmente, los autores concluyen que la mitad de los pacientes presentan buenos resultados a largo plazo con el EAC, por lo que es una opción técnica alternativa a la colectomía en el estreñimiento grave.
Se han descrito otras técnicas quirúrgicas para la realización de EAC en pacientes apendicectomizados, en los que la longitud del apéndice es insuficiente o cuando éste es utilizado simultáneamente para la realización de la cistostomía continente de Mitrofanoff4. Entre estas técnicas destaca el conducto continente de Monti, que consiste en la realización de una plastia tubular con un segmento aislado de íleon de unos 3 cm que es reimplantado mediante un túnel submucoso en el ciego o colon transverso9. En los pocos estudios comparativos realizados, los resultados y la morbilidad son similares a los de la apendicostomía continente10,11.
Algunos autores recomiendan la técnica del EAC únicamente en los pacientes con incontinencia en los que ha funcionado el tratamiento con enemas rectales con el único objetivo de cambiar la forma de administración de éstos5. Sin embargo, es habitual que, en pacientes con estreñimiento grave e incontinencia por rebosamiento, los enemas rectales no sean efectivos por imposibilidad de retenerlos y, sin embargo, la técnica del EAC puede ofrecer buenos resultados como en nuestro caso.
Conclusión
La técnica del EAC debe tenerse en cuenta en pacientes con cuadros de estreñimiento grave e impactación fecal, ya que facilita la limpieza del colon de forma regular y reduce la encopresis, la cual limita de forma notable la calidad de vida del paciente.
Este trabajo ha sido financiado de forma parcial mediante la ayuda C03/02 del Instituto de Salud Carlos III (Red Nacional de Investigación en Hepatología y Gastroenterología).
Correspondencia:
Dr. M. Pera.
Unidad de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General.
Hospital del Mar.Passeig Marítim, 25-29. 08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: mpera@imas.imim.es
Manuscrito recibido el 12-9-2005 y aceptado el 18-11-2005.
