Las fístulas arteriovenosas de grandes vasos son infrecuentes1–10. Se han descrito como causas desencadenantes: los aneurismas de aorta abdominal1, los traumatismos penetrantes2, los tumores1 y tras cirugías como la apendicectomía3 y poslaminectomía lumbar1,4–10, en la cual el daño se produce debido a la estrecha relación de las arterias iliacas y la cava pudiendo lesionarse inadvertidamente por la sección del ligamento longitudinal anterior a nivel de L4-L5 o L5-S1 en menor frecuencia4,5,9,10.
Presentamos el caso de una paciente de 39 años de edad que acude a Urgencias por cuadro de edema facial, abdominal y miembros inferiores de un mes de evolución, que cede parcialmente con diuréticos y se acompaña de disnea a mínimos esfuerzos. La paciente refiere antecedentes de nefrolitiasis, crisis convulsivas en la infancia e intervención quirúrgica por hernia discal L4-L5 ocho meses antes.
A su llegada se objetiva tensión arterial 123/74mmHg, frecuencia cardiaca 106 lat/min, saturación arterial de oxígeno 99% y afebril. A la exploración se objetiva miembros superiores con ligero edema, pulsos presentes a todos los niveles y soplo bicarotídeo; la auscultación pulmonar evidencia silencio en base pulmonar derecha, auscultación cardiaca rítmica, sin soplos y taquicardia sinusal. El abdomen evidencia soplo panfocal como único hallazgo y los miembros inferiores muestran edema moderado, con pulsos presentes a todos los niveles y soplo en los vasos distales.
El hemograma mostró hemoglobina 13,4g/L; Hto: 39,9%; plaquetas: 253.000; la bioquímica fue normal y la gasometría venosa PH: 7,38; HCO2: 23,2; saturación venosa de oxígeno: 91%.
El ecocardiograma evidencia buena función biventricular, sobrecarga de las cavidades derechas. Insuficiencia mitral moderada por dilatación del anillo y disfunción diastólica grado uno. Gasto cardiaco 19 L/min.
La ecografía abdominal diagnostica la presencia de una fístula arteriovenosa entre la arteria iliaca derecha y la vena cava inferior, diagnóstico que posteriormente se confirma en TAC abdomino-pélvica y además se objetiva gran dilatación de la vena cava inferior, venas ácigos, hemiácigos y gonadales, cardiomegalia con derrame pleural derecho de moderada cuantía y que además asocia moderada cantidad de ascitis de distribución perihepática, periesplénica, ambas gotieras parietocólicas, entre asas y pelvis (fig. 1).
Con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca por síndrome hiperdinámico secundario a fístula arteriovenosa entre arteria iliaca común derecha-confluente iliaco, se interviene quirúrgicamente de forma programada y mediante abordaje femoral derecho se implanta endoprótesis Excluder 16/10mm (fig. 2). Cierre inmediato de la fístula y disminución de gasto cardiaco de 19 L/min a 9 L/min, disminución de la frecuencia cardiaca a 70 Lat/min. Postoperatorio sin complicaciones, desaparición del edema y disminución progresiva de la disnea. Es dada de alta a las 48 horas. En las revisiones periódicas la paciente se encuentra asintomática, a la auscultación abdominal no se evidencia soplo o thrill y en las ecografías abdominales de control, no se objetiva recidiva.
La primera fístula arteriovenosa tras cirugía discal se publicó en 1945 por Linton. Anatómicamente se han descrito fístulas ilio-iliacas con una frecuencia del 69%, arteria iliaca derecha y vena cava 22% y aorto cava 9%4.
La presentación de la clínica puede variar desde el mismo acto quirúrgico hasta años después de la cirugía2–4,6. Siendo durante el primer año posoperatorio la presentación más frecuente4. Inicialmente se produce un sangrado retroperitoneal, que obligará a la intervención inmediata en algunos pacientes con una mortalidad del 40-80%8, pero en otros, el sangrado pasa inadvertido y posteriormente los pacientes desarrollan un pseudoaneurisma o una fístula arteriovenosa que cursa de forma latente hasta que debutan con un síndrome hiperdinámico e insuficiencia cardiaca congestiva secundaria más un cortejo de síntomas y signos como edema generalizado, dolor abdominal, insuficiencia hepática, taquicardia, hemoptisis, disnea en grado variable y signos como aumento del O2 en la gasometría venosa, cardiomegalia y derrame pleural en la radiografía de tórax, aumento de la tensión diastólica y reducción de la tensión arterial diferencial como consecuencia de la disminución de las resistencias periféricas1–10.
A la auscultación del abdomen y las extremidades puede evidenciarse un soplo continuo o thrill5. Y en la literatura se ha descrito el signo de Nicoladoni-Branham que consiste en la disminución de la frecuencia cardiaca tras comprimir manualmente la fístula arteriovenosa5,8.
El diagnóstico debe ser clínico y el diagnóstico de certeza se obtiene mediante la ecografía abdominal, la angio-TC y la arteriografía donde se objetiva la presencia de fístula entre los grandes vasos1–10. En todos los pacientes es necesario realizar un ecocardiograma para evaluar la función valvular y determinar el gasto cardiaco8.
Existen dos posibilidades de tratamiento; cirugía endovascular mediante el implante de endoprótesis1,2,4,5,7–10, o clásicamente mediante la cirugía abierta3,6, que incluye varias opciones para cerrar la fístula arteriovenosa como son la reparación venosa con sutura lateral, la ligadura, la reparación arterial sutura lateral, la interposición de injerto y la reparación transarterial; esta última técnica es la preferida por muchos autores debido a su menor complejidad a la hora de cerrar la comunicación donde se evita la disección del confluente iliaco o la vena cava y por consiguiente disminuye el sangrado intraoperatorio5.
La primera endoprótesis se implantó en 1995 por Zajko7,9, y hasta la fecha se han publicado una treintena de casos con una mortalidad del 0%. La mortalidad por la cirugía abierta varía, siendo del 4 al 34% según las series4,5,9, y está relacionada con la extensión del daño, la localización de la fístula, el estado basal del paciente y el tiempo necesario para controlar el sangrado. El tratamiento mediante cirugía endovascular está asociado a una estancia hospitalaria corta y es menos invasivo, característica deseable en los pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Clásicamente la cirugía abierta era la principal forma de tratamiento pero cada vez es más frecuente en tratamiento endovascular, quedando reservada la cirugía abierta para pacientes en edad de crecimiento.
Actualmente no se han descrito complicaciones relacionadas con las endoprótesis para el tratamiento de esta afección, sin embargo debido a la baja incidencia de las fístulas de grandes vasos existe descrito un número muy reducido de pacientes tratados de forma endovascular. Hay una serie de características que nos hacen pensar que la evolución a medio y largo plazo del tratamiento será buena: se trata de una paciente sin enfermedad aterotrombótica, el territorio afectado es el iliaco y una vez cerrada la comunicación arteriovenosa, esta no evoluciona más. Aunque esta opinión debe ser confirmada con estudios apropiados.
