La reconstrucción mamaria tras mastectomía ha demostrado tener un impacto psicosocial muy importante en las pacientes. Existen 2 grandes grupos de técnicas reconstructivas: la reconstrucción con implantes y la reconstrucción con tejido autógeno de la paciente. Para poder realizar una valoración más objetiva de los resultados es importante conocer la satisfacción que presentan las mismas, por lo que se decide realizar un estudio empleando el Q-BREAST cuyo objetivo es analizar la satisfacción de las pacientes mastectomizadas en función de las diferentes técnicas quirúrgicas de reconstrucción.
MétodosSe realiza un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de las pacientes reconstruidas en nuestro servicio del 2008 al 2011. Se comparan los niveles de satisfacción de las pacientes según la técnica quirúrgica empleada en la reconstrucción de mama mediante el empleo del test Q-BREAST, que se les envió por correo.
ResultadosSe obtiene una respuesta al Q-BREAST de 90 pacientes. No se encuentran diferencias estadísticas en los niveles de satisfacción en relación con la edad, el tipo de mastectomía realizada, el tratamiento coadyuvante y la existencia de complicaciones. Sí se observan unos niveles superiores de satisfacción en las pacientes reconstruidas con tejido autógeno frente a los implantes (p=0,028).
ConclusionesLas pacientes reconstruidas con tejido autógeno presentan niveles más altos de satisfacción que las reconstruidas con implantes.
It has been proved that a breast reconstruction after a mastectomy has a great psycho-social impact on patients. For this reason, it is increasingly done in a greater percentage of cases. There are two major groups of reconstructive techniques: a reconstruction with implants and a reconstruction with autologous tissue of the patient. In order to make a more objective assessment of the results, it is important to know how satisfied these patients are with the results. Therefore, we performed a study using Q-BREAST, the aim of which is to analyze the satisfaction of mastectomized patients according to the different surgical reconstruction techniques.
MethodsA retrospective, descriptive and observational study of patients reconstructed in our service from 2008 to 2011 was carried out. Patient satisfaction levels were compared according to the surgical technique used in breast reconstruction using the Q-BREAST test, which was mailed to them.
ResultsThere are no statistical differences in the levels of satisfaction in terms of age, type of mastectomy done, coadjutant treatment or existence of complications. Higher levels of satisfaction are observed in patients reconstructed with autologous tissue versus implants (P=.028).
ConclusionsPatients reconstructed with autologous tissue have higher levels of satisfaction than those reconstructed with implants.
El cáncer de mama representa actualmente una enfermedad de notable interés dada su elevada incidencia en los países desarrollados1.
La cirugía ha evolucionado desde la mastectomía radical de Halsted2 hasta la tendencia actual de realizar cirugía conservadora siempre que sea posible.
Sin embargo, muchas veces es necesaria una mastectomía. Para minimizar el efecto psicológico de la deformidad resultante3 se oferta la posibilidad de reconstrucción mamaria a dichas pacientes.
Los métodos de reconstrucción mamaria se pueden dividir en 2 grupos:
- –
Reconstrucción con implantes: bien con prótesis directa o en 2 tiempos con el empleo de un expansor y su posterior recambio por una prótesis definitiva.
- –
Reconstrucción con tejido autógeno : con colgajos pediculados (dorsal ancho con o sin prótesis subyacente) y colgajos a distancia o «free flaps» que requieren técnicas microquirúrgicas.
Desde que en 1983 el Sistema Nacional de Salud Británico recomendó la valoración de la satisfacción de las pacientes para poder determinar la calidad del servicio sanitario prestado4, han proliferado muchas encuestas para poder analizar la eficacia y la efectividad de las intervenciones sanitarias.
En el año 2007 Pusic et al.5 realizaron una revisión sistemática de todos los cuestionarios publicados que se aplicaban a las pacientes tras la cirugía de mama.
De todos ellos, sólo el Breast-Related Symptoms Questionnaire (BRSQ), que valora resultados tras una reducción mamaria, evidenciaba un adecuado desarrollo y validación.
Por ello, estos mismos autores publicaron otro artículo6 en el que presentaban un nuevo cuestionario, el Q-BREAST, que suplía las carencias de los anteriores y presentaba un adecuado desarrollo y validación.
Tras constatar esta relevancia creciente que se otorga a la opinión de las pacientes sobre sus propios resultados quirúrgicos, se decide realizar un estudio empleando el Q-BREAST, cuyo objetivo es analizar la satisfacción de las pacientes mastectomizadas en función de las diferentes técnicas quirúrgicas de reconstrucción.
Métodos- a.
Diseño del estudio: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional incluyendo a todas las pacientes intervenidas de reconstrucción mamaria secundaria a cáncer en el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Universitario Miguel Servet desde el 1 de enero del 2008 hasta el 31 de diciembre del 2011. Se excluyó a las que en el momento de la recogida de datos les faltase parte del proceso reconstructivo, que presentasen enfermedad activa de su cáncer de mama o que hubiesen fallecido.
- b.
Instrumento de medida: los datos de satisfacción se obtuvieron mediante el test Q-BREAST que se compone de 2 temas generales (o dominios), con 3 subapartados cada uno:
- 1.
La satisfacción de la paciente:
- -
Satisfacción con el pecho.
- -
Satisfacción con el resultado general.
- -
Satisfacción con la atención.
- 2.
La calidad de vida de la paciente.
- -
Bienestar físico.
- -
Bienestar psicosocial.
- -
Bienestar sexual.
- c.
Trabajo de campo: el test Q-BREAST se envió por correo en mayo del 2013, junto con una hoja informativa sobre el estudio y un consentimiento informado a todas las pacientes del estudio. Se incluía un sobre con el franqueo pagado para reenvío de la respuesta al cuestionario. Al cabo de un mes, se contactó telefónicamente con todas las pacientes que no habían respondido a la encuesta, animándolas a responder a la misma.
- d.
Variables a estudio: edad, tipo de mastectomía realizada, tipo de cirugía reconstructiva empleada, tratamiento coadyuvante y existencia de complicaciones.El sujeto a estudio es la reconstrucción mamaria efectuada y la satisfacción de la paciente respecto a la misma. Puesto que con frecuencia los casos de bilateralidad han sido sometidos a distintos tipos de reconstrucción, cada una de estas pacientes han sido consideradas como 2 pacientes intervenidas de una sola mama.
Los datos obtenidos se introdujeron en Excel y luego se importaron desde SPSS V20.0 para su tratamiento estadístico.
En el estudio de las variables que sí presentan una distribución normal, se empleó el test t de Student en el caso de comparación entre 2 variables cuantitativas y de la chi al cuadrado para variables cualitativas, y las técnicas ANOVA (análisis de la varianza unifactorial) en el caso de existir más de una variable independiente.
En el caso de variables de distribución normal pero que se dividen en grupos pequeños, se volvió a calcular la normalidad dentro de cada grupo con la prueba de Shapiro-Wilk (para muestras inferiores a 50 casos) o la de Kolmogorov-Smirnov (para muestras mayores). Los que se vieron que no seguían una distribución normal, se interpretaron con un test no paramétrico.
El test no paramétrico empleado en la comparación de 2 variables es el test de la U de Mann-Whitney. Si hay más de 2 variables independientes empleamos el test de Kruskall-Wallis o el análisis de la varianza de los rangos.
Resultados- a.
Grado de cumplimentación y descripción de la serie: la tasa de respuesta fue de un 60,7% ya que finalmente respondieron a la carta un total de 90 pacientes de las 143 incluidas, entre las cuales había 15 que presentaban reconstrucción bilateral por lo que el número total de casos de mamas reconstruidas que respondieron al Q-Breast fue de 105.Algunas de las pacientes que no respondieron argumentaban como razones para no participar en el estudio un deseo de olvidar todo el proceso oncológico-reconstructivo por ser traumático o no tener tiempo para contestar la encuesta.Las edades de las pacientes comprendían desde los 29 hasta los 77 años, con una media de 49,2±9. Se dividieron en 3 grupos: menores de 45, de 45 a 55 y mayores de 55.Casi en la mitad de los casos (46%) se realizó una mastectomía radical modificada. En un 29% de los casos se realizó mastectomía simple con un estudio intraoperatorio del ganglio centinela y en el 25% restante se realizó exclusivamente una mastectomía simple o una mastectomía subcutánea sin cirugía ganglionar axilar asociada.Según el tipo de reconstrucción realizada, el 70% de los casos se reconstruyó con implantes y el 30% con tejido autógeno.En cuanto al tratamiento coadyuvante, se aplicó quimioterapia a un 64% de las pacientes, recibieron radioterapia costal sobre el lecho mamario un 25% y en axila un 13%. El porcentaje de pacientes que recibió tratamiento con hormonoterapia fue de un 74%.Al valorar globalmente el tratamiento coadyuvante de cada paciente se observó que únicamente el 6% no necesitó ningún tipo de tratamiento coadyuvante y a un 9% de ellas se les administraron los 4 tipos de tratamiento coadyuvante: quimioterapia, radioterapia mamaria, radioterapia axilar y hormonoterapia. Lo más habitual fue el tratamiento con quimioterapia más hormonoterapia (31%), seguido del tratamiento con hormonoterapia exclusivamente (20%).La tasa de aparición de complicaciones fue de un 25%, divididas según indica la figura 1.
- b.
Grado de satisfacción y calidad de vida global: para valorar los niveles de satisfacción de las pacientes, se emplearon los datos obtenidos del cuestionario Q-BREAST, es decir, la puntuación obtenida de cada paciente en el dominio de «satisfacción de la paciente», en el dominio de «calidad de vida» y en la suma ponderal de ambas que denominamos «satisfacción total o global».
- c.
Valoración de la satisfacción según variables no relacionadas con la reconstrucción: no se encontraron diferencias significativas en los niveles de satisfacción total de las pacientes según su edad (p=0,6), tipo de mastectomía realizada (p=0,2), tratamiento coadyuvante: quimioterapia (p=0,61), radioterapia mamaria (p=0,61), radioterapia axilar (p=0,64) y hormonoterapia (p=0,14) o complicaciones (p=0,43) (tabla 1).
Tabla 1.Medidas de tendencia central, rango y valor de «p» de variables globales: edad, tipo mastectomía, tratamiento coadyuvante y complicaciones
Satisfacción pacientes Calidad de vida Satisfacción total Media Mediana Desv. típ. Rango p Media Mediana Desv. típ. Rango p Media Mediana Desv. típ. Rango p Edad (años) < 45 76,251 77,145 16,5323 60,43 0,503 68,177 66,875 18,4757 80,33 0,878 73,754 76,705 15,6937 65,5 0,664 45-55 73,969 76,575 15,8471 62,5 68,078 69,835 15,1 75,33 72,07 74,29 14,4304 63,8 > 55 77,918 81,14 16,7829 61,33 69,966 73,33 16,4628 61,5 75,322 80,89 15,5222 60,89 Tipo mastectomía MRM 78,056 81,17 16,5718 63,67 0,133 70,647 72 14,0054 52,67 0,53 75,706 77,55 14,1424 54,78 0,208 MS + GC 70,989 75,5 16,6707 60 67,228 67,75 17,7228 75,33 69,865 72,84 16,3523 64,57 MS o MSC 73,827 78,88 17,1942 64 66,918 72,085 20,744 72,66 71,392 77,1 16,9569 62,7 Quimioterapia Sí 75,874 79,5 18,1782 64 0,262 68,158 70 16,5986 77,33 0,54 73,401 77,33 16,3913 66,9 0,616 No 73,398 77,43 13,8877 56,19 70,39 70,67 16,2966 66 72,437 75,9 13,5884 59,29 Radioterapia mama Sí 79,162 80,515 15,807 62,5 0,167 67,605 70 16,8823 80,33 0,505 75,15 77,325 14,9603 65,3 0,608 No 73,618 76,86 17,0536 64 69,354 70,67 16,39 77,33 72,359 75,9 15,6532 66,9 Radioterapia axilar Sí 81,491 79,86 11,245 36 0,174 65,897 69 12,8904 43,42 0,348 76,195 77,55 10,0396 33,31 0,64 No 74,29 77,43 17,1169 64 69,894 70,67 16,3295 80,33 72,934 76,5 15,771 66,9 Hormonoterapia Sí 73,807 76,86 17,0502 62,71 0,077 68,357 70,67 16,4811 80,33 0,519 72,076 76,2 15,6932 66,9 0,142 No 82,19 81,235 14,3206 41,86 71,328 78,33 17,5934 59 78,591 81,405 13,9206 45,58 Complicaciones Sí 78,816 78,83 13,6313 53,71 0,359 69,831 71 15,5652 64 0,63 75,819 76,2 12,6659 49,8 0,433 No 74,473 78,86 17,1438 64 68,126 69 16,8453 77,33 72,502 76,4 15,9067 66,9 MRM: mastectomía radical modificada; MS + GC: mastectomía + ganglio centinela; MS o MSC: mastectomía simple o mastectomía subcutánea.
- d.
Valoración de la satisfacción según el tipo de reconstrucción realizada: al comparar los tipos de reconstrucción mamaria realizada se observó una tendencia a una mayor «satisfacción total» y «calidad de vida» en las pacientes reconstruidas con tejido autógeno frente a las reconstruidas con implantes (aunque la diferencia no sea estadísticamente significativa, p=0,74 y 0,16, respectivamente).Sin embargo, al comparar la «satisfacción de la paciente» sí hubo diferencias significativas; encontrándose más satisfechas las pacientes reconstruidas con tejido autógeno frente las que lo hicieron con implantes (p=0,028) (tabla 2).
Tabla 2.Medidas de tendencia central, rango y valor de «p» según el tipo de reconstrucción mamaria
Satisfacción pacientes Calidad de vida Satisfacción total Media Mediana Desv. típ. Rango p Media Mediana Desv. típ. Rango p Media Mediana Desv. típ. Rango p Reconstrucción con implantes 73,397 76,86 16,6369 62,71 0,028 68,976 69 15,8368 77,33 0,745 72,142 74,78 15,2042 66,9 0,169 Reconstrucción con tejido autólogo 81,133 80,515 14,1217 64 67,838 71 17,9245 80,33 76,538 77,55 14,4242 65,3 - e.
Valoración de la satisfacción según el tipo de reconstrucción con implantes: dentro del grupo reconstruido «con implantes», el 25% de ellas (18 pacientes de 73) lo hicieron con la colocación de una prótesis directa y el 75% (55 casos de 73) con una reconstrucción en 2 pasos: expansor y recambio posterior por prótesis.Al comparar los niveles de satisfacción entre ambos grupos se observó que, si bien todos los niveles de satisfacción son superiores en las pacientes reconstruidas en 2 tiempos (expansor y prótesis) frente a las que se les reconstruyó con prótesis directa; estas diferencias no son estadísticamente significativas («satisfacción de la paciente» p=0,15; «calidad de vida» p=0,15 y «satisfacción total» p=0,12).
- f.
Valoración de la satisfacción según el tipo de reconstrucción con tejido autógeno : de los casos reconstruidos con tejido autógeno , un 34% (16 casos) fueron dorsal ancho con prótesis y el resto, un 64%, fueron tejido autógeno exclusivamente, diviéndolo a su vez en dorsal ancho sin prótesis (6,7%, 3 casos) y Transverse Rectus Abdominis Muscle flap (TRAM) y colgajos libres (57,8%-26 casos).Tras el estudio estadístico no se observaron diferencias significativas entre los 3 tipos de «reconstrucción con tejido autógeno » y los niveles de satisfacción, tanto la «satisfacción de las pacientes» (p=0,69), la «calidad de vida» (p=0,22), como la «satisfacción total» de las mismas (p=0,39) (tabla 3).
Tabla 3.Medidas de tendencia central, rango y valor de «p» según el tipo de reconstrucción con implantes
Satisfacción pacientes Calidad de vida Satisfacción total Media Mediana Desv. típ. Rango p Media Mediana Desv. típ. Rango p Media Mediana Desv. típ. Rango p Prótesis directa 68,891 75,77 17,9313 56,86 0,157 64,325 61 17,6145 75,33 0,151 67,562 70,45 16,8947 62,4 0,124 Expansor + prótesis 75,332 77,29 16,1581 62,38 70,523 70,67 15,0861 63 73,97 76,3 14,5579 60,89
Al realizar el estudio estadístico, previamente a la valoración de los niveles de satisfacción, se observó que había varias variables correlacionadas entre sí. Se apreció una correlación entre la variable principal de nuestro estudio, el «tipo de reconstrucción» mamaria realizada y otras variables como son el «tipo de mastectomía» (p=0,001), el tratamiento con quimioterapia (p=0,005), con radioterapia de la pared costal (p=0,001) y con radioterapia axilar (p=0,0001).
Estas correlaciones indican que la elección de la técnica quirúrgica reconstructiva viene determinada muchas veces por el tipo de mastectomía previa que se les ha realizado a las pacientes y de que hayan recibido o no tratamiento coadyuvante.
Así, se observó una correlación positiva entre las reconstrucciones con implantes y una mastectomía simple y el no tratamiento coadyuvante.
De la misma forma, se constató una correlación positiva entre la reconstrucción con tejido autógeno y una mastectomía radical modificada y la administración de tratamiento coadyuvante, quimioterapia o radioterapia.
DiscusiónSe ha demostrado en numerosos trabajos7-9 el impacto psicológico que la mastectomía causa en las pacientes que la presentan. Por ello, si la enfermedad oncológica está controlada, en nuestro servicio se ofrece la reconstrucción mamaria. La mayoría de las reconstrucciones en nuestro hospital se realizan con implantes, un 74%, frente a un 26% que se realiza con tejido autógeno . Este porcentaje es similar al que observaron en Estados Unidos en un estudio coetáneo al nuestro, con una tasa de reconstrucción con implantes del 70% y con tejido autógeno del 30%3.
En nuestro estudio, al comparar los niveles de satisfacción entre los 2 grandes tipos de reconstrucción, implantes frente a tejido autógeno , se observó que los valores de las 3 variables de satisfacción, «satisfacción de las pacientes», «calidad de vida» y «satisfacción total», son superiores en el grupo reconstruido con tejido autógeno . Si bien es verdad que estas diferencias solo fueron estadísticamente significativas en la variable «satisfacción de las pacientes» (p=0,028).
Esto podría ser debido a un aspecto más natural de la mama resultante, que sufre las modificaciones habituales del paso del tiempo, al igual que el resto de los tejidos, como son la ptosis o el cambio de volumen por ganancias o pérdidas ponderales. Y esta similitud de aspecto, junto con un tacto natural de la mama reconstruida que coincide con la mama previa, hace que la paciente la integre como parte propia de su cuerpo y se sienta más satisfecha.
Nuestros resultados coinciden con lo publicado por Alderman et al.10, quienes observaron mayores niveles de satisfacción en las pacientes reconstruidas con colgajos abdominales frente a implantes.
Así mismo, Tonseth et al.11 obtuvieron mayores niveles de satisfacción y una mejora en las relaciones interpersonales así como una mayor puntuación en la escala visual analógica de los resultados estéticos en las pacientes reconstruidas con Deep Inferior Epigastric Perforador flap (DIEP) frente a las reconstruidas con implantes.
Resultados similares obtuvieron Saulis et al.12 y Yueh et al.13, que incluyeron en la comparativa la reconstrucción con dorsal ancho. Saulis et al. no encontraron ninguna diferencia en satisfacción entre la reconstrucción con tejido autógeno abdominal o con dorsal ancho, resultados similares a los de nuestro estudio. Sin embargo, en su trabajo Yueh et al. observaron una mayor satisfacción en las reconstruidas con colgajos abdominales (DIEP y TRAM) que las reconstruidas con un dorsal ancho.
En nuestro estudio, al comparar solo a las pacientes reconstruidas con implantes, se observa una mayor satisfacción en las pacientes reconstruidas en 2 tiempos, frente a las que se reconstruyeron con una prótesis directa. Aunque esta diferencia no fuera estadísticamente significativa, este mayor nivel en las 3 variables de satisfacción hace defender una reconstrucción en 2 tiempos en los casos de reconstrucción con implantes. Esto puede ser debido a que, a pesar de necesitar 2 cirugías y del tiempo de expansión tisular, la prótesis definitiva queda más natural ya que se puede ubicar mejor el surco mamario y los tejidos quedan más adaptados a la prótesis.
El resto de las variables, como son la edad, el tipo de mastectomía realizada, el tratamiento coadyuvante, la existencia de complicaciones y los tipos de reconstrucción autógena, no presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los niveles de satisfacción.
Además, durante la realización de nuestro estudio, se observó una correlación entre distintas variables, lo que reconocemos como una limitación del estudio. Esta correlación es positiva entre la reconstrucción con tejido autógeno y el haber sufrido una mastectomía más agresiva (mastectomía radical modificada) o haber recibido tratamiento coadyuvante.
Creemos que es debido a que la mayoría de las veces se reserva la reconstrucción con tejido autógeno , que es más compleja en su técnica quirúrgica y presenta mayor tiempo de ocupación de quirófano, para las pacientes que cumplen con las variables anteriormente citadas, es decir, que han sufrido una mastectomía radical modificada y han requerido de tratamiento coadyuvante, principalmente de radioterapia en la pared costal (sobre el lecho mamario), ya que deja un tejido cicatricial y de peor calidad para la colocación de un implante.
Por tanto, es posible que estas correlaciones influyan en los niveles reales de satisfacción. Cabe esperar que el haber sufrido una cirugía oncológica mamaria más agresiva y el haber recibido tratamiento coadyuvante con los efectos secundarios asociados pudiera influir negativamente en la percepción global de la paciente sobre su enfermedad y tratamiento.
Por ello, si pudiéramos evitar esta correlación que a priori puede influir negativamente en la satisfacción de las pacientes, los niveles de la misma en la reconstrucción con tejido autógeno podrían ser superiores a los obtenidos. Para ello, habría que ampliar el número de casos para poder hacer una comparativa entre el grupo reconstruido con prótesis y el grupo con tejido autógeno , eliminando previamente estos posibles factores de confusión.
Por todo ello, concluimos que se debería ofertar la reconstrucción con tejido autógeno a mayor porcentaje de pacientes, independientemente de sus variables o de la limitación que conlleva la mayor ocupación de tiempo quirúrgico, ya que presentan mayor satisfacción que las reconstruidas con implantes.
Finalmente, dentro del grupo reconstruido con implantes, dado que hemos observado una mayor satisfacción (aunque no estadísticamente significativa) en las pacientes reconstruidas con expansor y posterior recambio por prótesis definitiva, frente a las que se les colocó una prótesis directa, optamos por recomendar una reconstrucción en 2 tiempos.
AutoríaLucía Gómez-Escolar Larrañaga: diseño del estudio, adquisición y recogida de datos, redacción del artículo.
Julio Delgado Martínez: análisis e interpretación de resultados y aprobación de la versión final.
José María Miguelena Bobadilla: diseño del estudio y revisión crítica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
