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Acudió a urgencias por un cuadro de oclusión intestinal y en la tomografía axial computarizada (TAC) se objetivó neoplasia oclusiva de colon descendente con metástasis hepáticas en los segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">VIII</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII,</span> y AAA infrarrenal de 6,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm asintomático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ante la estabilidad clínica del paciente se realizó colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en colon, con resolución de la clínica oclusiva y posterior exclusión endovascular del AAA mediante endoprótesis aorto-bi-ilíaca con anclaje en ambas arterias ilíacas comunes (C3<span class="elsevierStyleSup">®</span> Excluder<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Gore<span class="elsevierStyleSup">®</span> Medical) percutánea, sin incidencias ni endofugas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). A los 10 días se realizó hemicolectomía izquierda con resección de metástasis hepáticas. 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Aun así su tratamiento continúa planteando múltiples controversias.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras confirmar la posibilidad de intervención del CCR, según su estadificación TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, se plantea la necesidad de intervención del AAA. Desde la publicación de Szilagyi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en 1967, nos guiamos por el aumento del riesgo de rotura del AAA asociado a la realización de la laparotomía secundario a la lisis del colágeno inducida por la propia intervención, la depleción nutricional y la disección quirúrgica, estimada entre el 6-11%, especialmente si el AAA es mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>. De esta manera se recomienda ser más estrictos en la indicación del tratamiento del mismo, reduciendo el diámetro establecido en la población general de 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, o incluso independientes de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mayoría de los autores coinciden en tratar el AAA en primer lugar si es sintomático, aunque estos casos son escasos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baxter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> abogan por el tratamiento del AAA, en primer lugar si es de más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Pero observaron un importante retraso en el tratamiento del CCR, 122 días de media, esperando mejorar los resultados con el desarrollo de las técnicas endovasculares. Lin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, posteriormente, coinciden en este plan y defienden la exclusión endovascular del AAA (EVAR), en los casos infrarrenales, debido al descenso significativo que observaron en la pérdida sanguínea intraoperatoria, estancia hospitalaria y retraso en el tratamiento del CCR, así como la mayor supervivencia a 48 meses. Shalhoud et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> también defienden la realización de EVAR, si las características anatómicas son las apropiadas, pero recomiendan el tratamiento en primer lugar del AAA en mayores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm al observar ausencia de complicaciones de los menores. Plantean además la colocación previa de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> para el tratamiento provisional del cáncer en caso de ser oclusivo si el AAA es ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, reduciendo así el riesgo de rotura e infección protésica respecto a una resección quirúrgica abierta. En nuestro caso realizamos este plan debido a la estabilidad clínica del paciente, lo que nos permitió realizar EVAR y posterior resección de CCR con buena evolución del paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcellini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> compararon el tratamiento mediante cirugía abierta y EVAR en estos pacientes, también observaron descensos significativos de la tasa de mortalidad y morbilidad (34 vs. 0,0% y 21 vs. 8%, respectivamente). Entre las posibles complicaciones registradas del EVAR encontramos trombosis de rama, por lo que se recomiendan prótesis con la máxima flexibilidad posible y, aunque no parece mayor el riesgo de colitis isquémica que con la cirugía abierta, mantener al menos una hipogástrica permeable ya que la arteria mesentérica inferior quedará ocluida. Descartar siempre dicho cuadro antes de la resección del CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para los pacientes con aneurismas yuxtarrenales, pararrenales o toraco-abdominales se comienzan a utilizar endoprótesis con fenestraciones y ramificaciones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una única intervención para el tratamiento de ambas enfermedades, de manera combinada, también se plantea como opción técnica. Las principales desventajas reseñables son el prolongado tiempo quirúrgico y el teórico aumento del riesgo de contaminación e infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9</span></a>, con una mortalidad asociada elevada (46-65%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Aunque Minicozzi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> no observaron un incremento en mortalidad (4,2%), tasa de reintervención (3,3%) o infección protésica (0,0%) tras la cirugía combinada, la mayoría recomiendan reservarla para casos seleccionados como AAA de gran tamaño o sintomático asociado a CCR complicado con compromiso vital que requieran intervención urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, ya que se asocia una mortalidad de hasta el 13%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Actualmente se plantea la opción de la realización de EVAR junto a resección del CCR en el mismo acto con buenos resultados aunque pocos casos publicados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente octogenario, con cáncer de colon metastásico y AAA infrarrenal asociado, el abordaje con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> permitió resolver el cuadro agudo de obstrucción intestinal y facilitó el tratamiento precoz del AAA con EVAR, y posteriormente del cáncer colónico con cirugía abierta. 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Carta científica
Aneurisma de aorta abdominal y cáncer colorrectal sincrónico. ¿Cambios en el tratamiento?
Abdominal aorta aneurysm and synchronous colorectal cancer. Changes in treatment?
Irene M. López Arquillo
, Jorge Vidal Rey, Jose Manuel Encisa de Sá
Autor para correspondencia
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España