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Presentamos una paciente con un quiste epidermoide esplénico tratada mediante esplenectomía parcial laparoscópica (EPL) y debatimos sus indicaciones y aspectos técnicos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 16 años con antecedentes de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> y mononucleosis infecciosa. La paciente consulta por autopalpación de tumoración en el flanco izquierdo. A la exploración se palpa una masa no dolorosa y móvil en el hipocondrio y vacío izquierdos. En el estudio analítico no hay alteraciones significativas, CA19-9: 5,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (rango normal: 0-37). Se realiza TAC abdominal, donde se observa lesión quística con pared calcificada de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el polo inferior esplénico y esplenomegalia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B). Se solicita serología hidatídica, que es negativa. La técnica quirúrgica consistió en: decúbito supino con abducción de miembros inferiores, inducción de neumoperitoneo con aguja de Veress, colocación de 4 puertos, 2 infraumbilical y vacío izquierdo, de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y otros 2 en vacío derecho y subxifoideo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Pinzamiento de los vasos nutricios polares inferiores y sección del parénquima con coagulación monopolar y sistema bipolar de sellado de vasos, practicando una resección no anatómica sin liberación del polo superior esplénico. Extracción de la pieza por incisión de Pfannenstiel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A-D). No se utilizaron drenajes. No se emplearon hemostáticos. La pérdida hemática fue de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc. El postoperatorio transcurre sin incidencias, siendo dada de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El estudio histológico fue informado como quiste epidermoide esplénico. A los 8 meses la paciente se encuentra asintomática y sin recidiva. Se solicitó consentimiento informado para la divulgación de imágenes y protocolo hospitalario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones quísticas esplénicas se dividen en parasitarias, producidas habitualmente por <span class="elsevierStyleItalic">Echinococcus granulosus</span>, y no parasitarias, que se subdividen en primarias y secundarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los quistes epidermoides se consideran lesiones primarias congénitas, suponen un 10% del total de quistes no parasitarios y son los quistes esplénicos más frecuentes en niños y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Presentan una incidencia del 0,07% en la población y son más frecuentes en mujeres. Su etiología no está aclarada, aunque la más admitida es la inclusión de células mesoteliales peritoneales en el parénquima esplénico. Habitualmente son asintomáticos, pero si alcanzan gran tamaño producen síntomas compresivos (dolor, síntomas digestivos) o pueden complicarse (rotura o hemorragia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. Los quistes suelen ser uniloculares y pueden tener calcificaciones en la pared. El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con el pseudoquiste y la hidatidosis esplénica. Existen varias opciones terapéuticas en el quiste epidermoide, pero la resección quirúrgica es la más coste-eficiente y está recomendada en pacientes sintomáticos, quistes complicados o lesiones de más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Las ventajas de realizar la resección completa del quiste son: la no recurrencia y evitar las complicaciones relacionadas con la cavidad residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera esplenectomía parcial laparotómica fue realizada por Morgenstern en 1980, Uranüs en 1995 efectuó la primera EPL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,8,9</span></a>. Las indicaciones iniciales de esplenectomía parcial en la literatura fueron: edad inferior a 60 años, traumatismo esplénico grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y enfermedad benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Actualmente también se realiza en enfermedad maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aunque la factibilidad y seguridad de la EPL es conocida, esta es una técnica que no se realiza frecuentemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6–9</span></a>. La mayoría de las EPL han sido efectuadas de forma electiva, aunque también se ha realizado excepcionalmente en traumatismos esplénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La indicación más frecuente es el quiste benigno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>, aunque la EPL ha sido empleada en múltiples lesiones esplénicas benignas y malignas: hemangioma, linfangioma, hamartoma, angiomiolipoma, quiste epidermoide, quiste hidatídico, abscesos e infartos, traumatismos, esferocitosis y también en tumores malignos primarios y secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,8,10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las teóricas ventajas de la EPL son: las inherentes a cualquier procedimiento laparoscópico, la preservación de la función inmunológica, para ello requiere un remanente postoperatorio esplénico superior al 25%, que evita la sepsis postesplenectomía que presenta una mortalidad del 2,1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5–9</span></a>, y la disminución de la morbilidad postoperatoria inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7,9</span></a>. Las desventajas son: la dificultad técnica, especialmente la transección del parénquima esplénico, la no aplicabilidad a quistes centrales con afectación hiliar o muy grandes, el riesgo de recidiva en enfermedades hematológicas y una teórica mayor morbilidad por complicaciones intraoperatorias, especialmente hemorrágicas, que para evitarlas creemos fundamental el pinzamiento de las arterias polares del segmento esplénico que se va a resecar y la obtención de una hemostasia exquisita del parénquima esplénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esplenectomía puede ser anatómica, cuando se sigue la distribución de las estructuras vasculares esplénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y no anatómica o irregular, en la que nos adaptamos a la lesión esplénica, como hicimos en nuestra paciente. No es necesaria la liberación de todo el bazo para efectuar la EPL, de hecho su realización puede favorecer su torsión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>. La sección esplénica suele realizarse con selladores y/o grapadoras. El empleo de la radiofrecuencia puede producir una zona de parénquima necrótico más amplia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisión sistemática de la literatura sobre EPL efectuada por Balaphas et al. en 2015 incluye 33 artículos donde se describen 187 EPL (168 laparoscópicas, una por puerto único y 18 robóticas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cuarenta y seis pacientes fueron intervenidos por quistes no parasitarios. 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Cuando se compara la EPL con la esplenectomía total se observa que no hay diferencias significativas en tiempo operatorio, sangrado y transfusión sanguínea, pero la EPL presenta menor morbilidad, especialmente trombosis esplénica, derrame pleural y eventraciones, y una cierta disminución de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la EPL es una técnica demandante pero válida y factible en el tratamiento de lesiones esplénicas, especialmente las localizadas en los polos del bazo, que disminuye ciertas complicaciones postoperatorias y mantiene la función inmunológica esplénica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 741 "Ancho" => 1382 "Tamanyo" => 117100 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC. 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Carta científica
Esplenectomía parcial laparoscópica por quiste epidermoide esplénico
Laparoscopic partial splenectomy for a splenic epidermoid cyst
José M. Ramia
, Roberto de la Plaza Llamas, Aylhin Joana López-Marcano, José del Carmen Valenzuela Torres, José Manuel García Gil
Autor para correspondencia
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España