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se pueden definir como un conjunto de medidas perioperatorias consensuado, mutlimodal y basado en la evidencia que reestructura los cuidados perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente, cirujanos, anestesistas y enfermería trabajaban en compartimentos individuales «estancos» en vez de integrar los múltiples elementos individuales de los cuidados perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creación de estas vías clínicas ha supuesto un cambio sustancial en la filosofía de los cuidados perioperatorios, si se compara con los cuidados tradicionales. Han permitido «estandarizar» los procesos evitando la variabilidad, crear trayectorias predeterminadas de procesos rutinarios, informar mejor a los pacientes y sus familiares y revisar cada uno de los ítems según las directrices de la medicina basada en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto ha supuesto en muchas áreas de la cirugía general hacer el postoperatorio más eficiente resultando en una reducción de costes hospitalarios al optimizar recursos y reducir la estancia hospitalaria, así como reducir la morbimortalidad; de esta manera se restructuran los cuidados perioperatorios, ajustándolos al mínimo tiempo posible que permita mejorar el comodidad, bienestar del paciente y acortar su recuperación sin poner en entredicho su seguridad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kehlet y Wilmore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> fueron los primeros en implementar este tipo de medidas en cirugía colorrectal. A lo largo de estos últimos 5-10 años, se ha producido un desarrollo notable de estas vías clínicas ERAS en muchas áreas de la cirugía general.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, en 2015, se creó la vía clínica de RI en cirugía abdominal (RICA), que fue fruto de la estrecha colaboración entre el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) y el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad. En ella se recoge de forma protocolizada el manejo perioperatorio de pacientes tratados mediante cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el GERM se creó, a principios de 2016, un grupo de trabajo multidisciplinar cuyo objetivo fue elaborar una vía clínica RI en cirugía esofagogástrica resectiva.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este manuscrito se presenta el protocolo resultante, desarrollado y consensuado por miembros del GERM a partir de una revisión exhaustiva de la literatura disponible en la actualidad y la experiencia clínica de un grupo de expertos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Métodos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 42 facultativos de diferentes especialidades y centros de trabajo (32 cirujanos, 5 anestesistas, 3 enfermeras y 2 nutricionistas) y con experiencia acreditada en el manejo de pacientes con enfermedad esofágica han desarrollado este protocolo, creando una matriz temporal, consensuada en el II Congreso Nacional de Rehabilitación Multimodal del 2016.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de las recomendaciones de la vía RICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> para cualquier cirugía abdominal, se ha realizado una amplia búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Biblioteca Cochrane Plus (Cochrane Library), Medline, EMBASE, Scopus, Tryp database y DARE. Los resultados obtenidos fueron evaluados mediante la metodología National Institute for Health and Care Excellence (NICE), estableciendo los niveles de calidad de evidencia y el grado de las recomendaciones según la metodología GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se presentan recomendaciones y medidas perioperatorias en cirugía resectiva esofágica. Estas se han agrupado en 3 etapas: preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio (anexo 2).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resultados</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones y contraindicaciones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serán candidatos para la aplicación de las medidas recomendadas aquellos pacientes que vayan a ser tratados mediante una esofagectomía (códigos CIE-9: 42.40, 42.41, 42.42, 42.43, 42.99) y cumplan los siguientes criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad comprendida entre los 18 y los 85 años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado cognitivo adecuado (capaz de comprender y colaborar).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ASA I, II y III.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluirá para la aplicación de este protocolo a los pacientes pediátricos y aquellos tratados mediante intervenciones quirúrgicas urgentes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protocolo y matriz temporal (anexo 2)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura de la matriz temporal se elaboró en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bloques: medidas pre, peri y postoperatorias.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Período preoperatorio</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar los siguientes puntos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Información completa del proceso asistencial a pacientes y familiares. El único ensayo aleatorizado en cirugía esofágica, demostró que la transmisión de información tipo audio-visual disminuía el nivel de ansiedad de pacientes e incrementaba la retención informativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Resultados parecidos se obtuvieron en un ensayo prospectivo observacional con la información del consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimización del estado nutricional: aunque la malnutrición favorece la aparición de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> no se ha evaluado la intervención nutricional preoperatoria en cirugía esofágica. Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos aleatorizados controlados en los que no pudo demostrarse ventaja en el curso postoperatorio tras la administración preoperatoria de fórmulas con inmunonutrientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> (recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto). Sin embargo, el estado nutricional debe optimizarse antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, para lo cual es útil la valoración del mismo mediante la escala MUST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">3,10,11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación y tratamiento de la anemia preoperatoria: aunque no existen estudios exclusivamente en cirugía esofágica, sí que se puede concluir que la anemia preoperatoria hace más probable la transfusión de hemoderivados incrementando de esta manera la morbimortalidad postoperatoria (recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado). En los pacientes con anemia ferropénica se recomienda el tratamiento preoperatorio con hierro por vía oral (sulfato ferroso) (recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto). Las cifras de hemoglobina en sangre tardan aproximadamente 2 semanas en ascender o incluso 2 meses en normalizarse, tras el comienzo del tratamiento oral con hierro. Esta demora no suele ser relevante ya que la mayoría de estos pacientes reciben quimioterapia neoadyuvante; en los casos en los que no dé tiempo a la administración por vía oral de hierro se recurrirá a la administración intravenosa. El beneficio de la eritropoyetina no está claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">3,7,11-13</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejercicios respiratorios: la utilización de incentivadores respiratorios mejora la función pulmonar; solamente en cirugía cardíaca esta mejora de la función pulmonar se ha traducido en mejores resultados postoperatorios, extrapolándose los resultados para cirugía esofágica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">14-20</span></a>. (Recomendación: fuerte. 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Nivel de evidencia: alto), a la vez que la administración de una bebida carbohidratada (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con un 12,5% de maltodextrinas) 2 h antes de la intervención, que redundará en una mejora del bienestar subjetivo, menor sensación de sed y hambre y una menor resistencia a la insulina. (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto). No existen ensayos tras esofagectomía y los resultados se aceptan por extrapolación en otras cirugías. En pacientes con disfagia se debe proceder con cautela y aplicar estas medidas individualmente. No es posible deducir beneficios de estas medidas sobre la morbimortalidad postoperatoria o longitud de estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Periodo intraoperatorio</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidados anestésicos: se aplicarán las siguientes medidas desde el punto de vista anestésico; estas coinciden con las publicadas recientemente para cirugía gástrica por Bruna Esteban et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluidoterapia</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) es la estrategia destinada a definir la cantidad adecuada de volumen a administrar perioperatoriamente evitando incorrecciones tanto por exceso (actitud liberal en la reposición de volumen) como por defecto (actitud restrictiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El beneficio de la FGO es bajo en pacientes con escaso riesgo quirúrgico pero elevado en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a> o aquellos tratados mediante procedimientos quirúrgicos con pérdidas intravasculares elevadas. En este grupo de pacientes es elevado el beneficio de una monitorización hemodinámica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>. Conceptualmente, la FGO supone una base racional e individualizada de obtener y mantener una adecuada optimización hemodinámica perioperatoria que permita un adecuado aporte tisular de oxígeno. Para conseguir una adecuada oxigenación tisular es fundamental, entre otras, un adecuado gasto cardiaco y de parámetros dinámicos de precarga, en el punto de partida que define la adecuada estrategia de administración de volumen perioperatorio. Métodos disponibles para la evaluación del gasto cardíaco son el Doppler transesofágico (obviamente, no utilizable en estos casos), el catéter de arteria pulmonar y los dispositivos que analizan la onda del pulso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En la esofagectomía abdominotorácica es difícil determinar qué pacientes requieren mayor aporte de volumen, ya que mecanismos propuestos comúnmente de determinación del gasto cardíaco y variación del pulso no son predictores de la respuesta a volumen y no se han validado en cirugía torácica abierta; si a esto se suma que no hay trabajos exclusivos de esofagectomía valorando la FGO, se entiende por qué la recomendación solo es débil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11,31,32</span></a>. (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto). La asociación entre la administración excesiva de líquidos perioperatorios y la aparición de complicaciones pulmonares postesofagectomía está bien mostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Balances hídricos perioperatorios excesivamente positivos incrementan las complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, siendo la vulnerabilidad especialmente grande en fases precoces del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">31,35,36</span></a>. Lo que llamamos habitualmente «restricción de líquidos» realmente va encarrilado a mantener una situación de normovolemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>; evitando una situación de hipovolemia preoperatoria (recomendación: moderada. Nivel de evidencia: alto). A la hora de utilizar soluciones cristaloides es mejor que estas sean balanceadas. Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos aleatorizados, controlados, que demuestran una menor tasa de complicaciones, utilizando cristaloides balanceados frente a suero salino al 0,9%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37-40</span></a>. (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias ventilatorias: en cirugía abierta y toracoscópica en decúbito lateral se procederá a la ventilación unipulmonar (siendo equiparables en cuanto a eficacia clínica el bloqueador bronquial y el tubo endotraqueal de doble luz), mientras que en cirugía toracoscópica en decúbito prono se podrá realizar ventilación bipulmonar cuando se emplee un neumotórax con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> manteniendo una presión de insuflación de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En aquellos pacientes que se sometan a ventilación unipulmonar se deberán realizar maniobras de protección pulmonar consistentes en: mantener volúmenes tidal bajos (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), PEEP entre 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0 y presiones inspiratorias pico y meseta menores a 25 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0; así como realizar maniobras de reclutamiento alveolar al menos antes y después de la ventilación unipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1,30</span></a>. La ventilación protectora durante la ventilación unipulmonar ha demostrado disminuir la liberación de mediadores inflamatorios postesofagectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En un ensayo aleatorizado, controlado y reciente, las medidas de ventilación protectoras se asociaban a una reducción de complicaciones pulmonares tras esofagectomía mínimamente invasiva (EMI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En cirugía abierta se tratará de aplicar PEEP en el pulmón dependiente o ventilado y CPAP en el pulmón no dependiente o colapsado. La utilización de CPAP en el pulmón colapsado reduce la inflamación local y debería ayudar a disminuir el daño pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Catéter epidural torácico: la anestesia epidural torácica se considera el pilar fundamental de la analgesia después de esofagectomía. En la esofagectomía en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>campos ha disminuido las complicaciones pulmonares y dehiscencias anastomóticas cambio de una mayor incidencia de episodios hipotensivos y de resondajes vesicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. En la esofagectomía de Ivor-Lewis ha disminuido la respuesta sistémica inflamatoria e incrementado el control analgésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en comparación con la analgesia intravenosa con opiáceos. En un análisis retrospectivo reciente ha disminuido la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Deben evitarse los baches hipotensivos prolongados, ya que se ha visto que se correlacionan directamente con las dehiscencias anastomóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. El papel de la anestesia epidural torácica está por determinar en la EMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje quirúrgico: hasta la fecha no existe ningún ensayo aleatorizado y controlado que compare la EMI con la abierta y por ello la atención se centra en grandes series hospitalarias y bases de datos multicéntricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La EMI cada vez se realiza de forma más generalizada, habiéndose incrementado notablemente las publicaciones al respecto desde el año 2007. La EMI es similar a la cirugía abierta en morbimortalidad postoperatoria, reingresos y supervivencia a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47-51</span></a>. A la vez que se reduce la estancia hospitalaria (un día), disminuye la incidencia de íleo postoperatorio, la incidencia de infecciones de herida y la necesidad de transfundir hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. La EMI conlleva un mayor tiempo quirúrgico y mayor tasa de reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto).</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso sistemático de <span class="elsevierStyleItalic">sonda nasogástrica</span> (SNG) para descomprimir la plastia esofágica (recomendación: moderada. Nivel de evidencia: alto). La SNG permite evitar la distensión de la plastia, evitando vómitos, dolor o aspiraciones bronquiales, y evita también su dilatación reduciendo de esta manera la tensión anastomótica, la compresión o isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En un ensayo aleatorizado reciente se ha podido demostrar que la retirada precoz de la SNG es segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, existiendo pocos ensayos específicos a favor de no usar SNG y con resultados discutibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. En prácticamente todos los ensayos que evalúan ERAS en esofagectomía se utiliza la SNG descompresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">54-58,61-69</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de <span class="elsevierStyleItalic">drenajes torácicos</span> es obligatorio ya que previene la compresión pulmonar y monitoriza hemorragia y fugas aéreas, quilosas o anastomóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se puede minimizar su uso, siendo suficiente utilizar al menos uno multiperforado (recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto). La retirada será posible cuando el débito en 24 h sea menor a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, no exista fuga aérea y las características del drenaje sean serosas. (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto).</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">catéter vesical</span> se utiliza para monitorizar la diuresis y por comodidad y bienestar; a cambio se asume una menor movilidad, mayor riesgo de infecciones y una estancia hospitalaria más larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Deben retirarse lo más pronto posible, una vez haya cumplido su función (recomendación: débil. Nivel de evidencia: muy bajo). Su retirada en el primer° día postoperatorio reduce el índice de infecciones urinarias, siendo la incidencia de resondajes menor al 10% si los pacientes no tenían antecedentes urológicos, aun con el catéter epidural torácico funcionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> (recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto).</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la realización de una <span class="elsevierStyleItalic">piloroplastia</span> favorece el drenaje de la plastia esofágica, no está claro su papel en la «evolución final» de estos pacientes, por lo que no se puede hacer ninguna recomendación. Los detractores de la misma consideran que incrementa el reflujo biliar, acorta la plastia esofágica y prolonga el tiempo quirúrgico; los defensores argumentan que reduce los episodios de aspiración bronquial, la obstrucción y las dehiscencias de sutura de la plastia esofágica.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios prospectivos en cirugía esofágica que evalúen la utilización de <span class="elsevierStyleItalic">drenaje</span> frente a la no utilización de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Postoperatorio inmediato: durante las primeras 48 h el paciente permanecerá en la Unidad de Reanimación Anestésica o de Recuperación Posquirúrgica.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nutrición enteral precoz a través de un catéter de <span class="elsevierStyleItalic">yeyunostomía</span> (YY) parece lógica si se extrapola la evidencia obtenida en otras cirugías no esofágicas a favor de nutrición precoz y preferiblemente enteral. La evidencia actual no permite recomendar la vía idónea de administración de la nutrición enteral. Aunque las sondas de YY se utilizan con más frecuencia que las sondas naso-yeyunales (NY), el riesgo de complicaciones graves en las YY es bajo pero no nulo, mientras que el problema principal de las NY es su frecuente dislocación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11,72</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Postoperatorio tardío; transcurridas las primeras 48 h del postoperatorio se valorará el traslado del paciente a la planta de hospitalización.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen recomendaciones específicas respecto al momento idóneo del inicio de la <span class="elsevierStyleItalic">dieta oral</span>. En la mayoría de los estudios revisados de ERAS en esofagectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">56-58,59-69</span></a>(excepto el estudio de Jianjun et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y parcialmente de Cao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>), el inicio de la dieta oral no se realiza antes del 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span>-4.° día postoperatorio. El grupo de la Clínica Mayo, retrasando la dieta oral hasta 28 días y utilizando durante este período sondas de YY, ha podido reducir las dehiscencias esofágicas del 12 al 2,7%, a la vez que reducían la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayoría de los grupos expertos en cirugía esofágica preconizan la <span class="elsevierStyleItalic">movilización precoz</span>, el nivel de evidencia tras esofagectomía es muy bajo.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">control radiológico</span> de la anastomosis esofagogástrica intratorácica en la esofagectomía de Ivor-Lewis mediante tomografía computarizada o tránsito esofágico parece lógico antes de la retirada del drenaje torácico pero se basa en estudios de escasa calidad y baja potencia, por lo que su utilización rutinaria no se puede recomendar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de signos de alerta, podrá valorarse el <span class="elsevierStyleItalic">alta hospitalaria</span> durante el séptimo día postoperatorio en los pacientes que cumplan los siguientes criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control analgésico adecuado con medicación vía oral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcta deambulación e independencia para actividades básicas diarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buena tolerancia oral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprensión correcta de las instrucciones de alta y de la actuación ante situaciones de alerta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de signos de alerta, que hagan sospechar alguna complicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptación por parte del paciente.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusión</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vías clínicas de RM, mediante la implementación de un grupo de medidas pre, peri y postoperatorias, van destinadas a reducir el estrés quirúrgico y favorecer la recuperación postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1,76</span></a>. Muchas de estas medidas no tienen de manera aislada una repercusión positiva en la evolución final de estos pacientes, pero sí cuando se aplican en conjunto ya que muchos están interrelacionados entre sí<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1,77</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del íleo paralítico y los mecanismos imbricados en la resistencia a la insulina ejemplarizan esta interrelación.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores patogénicos del íleo postoperatorio se contrarrestan con medidas incluidas en las vías ERAS como son la reducción del trauma quirúrgico y la escasa manipulación intestinal que se logra con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, una fluidoterapia restrictiva y el empleo de analgésicos no opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7,76</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor crítico es la resistencia a la insulina, que está en directa relación con la magnitud de la agresión quirúrgica (siendo menor en cirugía mínimamente invasiva) y se relacionan directamente con la morbimortalidad postoperatoria y la duración de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7,78</span></a>. Períodos de ayuno preoperatorio cortos, la ingesta de bebidas hidrocarbonatadas 2 h antes de la inducción anestésica, el empleo de catéteres epidurales torácicos y el reinicio precoz tanto de la dieta oral como la movilización van a disminuir la resistencia a la insulina, mientras que esta se incrementará con el incumplimiento de estas medidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7,78</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras vías RM se publicaron en 2012 para la cirugía colorrectal y la pancreaticoduodenectomía; siguieron en 2014 la de resección gástrica y en 2016 la de cirugía bariátrica y hepática. La ERAS Society está en la actualidad elaborando las vías RM de esofagectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según como se definan los principales ítems de las vías de RM, estos oscilan entre 18 y 24, no siendo de obligado cumplimiento todos a la vez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1,10,14,25,56-69,73,74,76,77</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reciente publicación de Bruna Esteban et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. se revisan las vías de RM en cirugía resectiva gástrica. Llama la atención que algunas de las medidas que a priori se podrían considerar «agresivas», como es no utilizar SNG o drenajes y tender a un inicio de dieta oral muy precoz, han demostrado ser seguras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">24,80</span></a>. Esto queda reflejado en el alto porcentaje de implementación de estas medidas en los trabajos publicados al respecto. La aplicación de las vías de RM en cirugía resectiva gástrica ha logrado una reducción de la estancia media, así como de los costes hospitalarios, sin incremento de la morbimortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vías clínicas de RM en cirugía resectiva esofágica han supuesto un cambio radical si se comparan con el conjunto de medidas perioperatorias tradicionales. Hasta hace pocos años, se mantenían la SNG y la nutrición parenteral durante largos períodos, la sonda urinaria hasta la retirada del catéter epidural y el drenaje torácico hasta el inicio de la nutrición por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy probablemente las vías de RM en cirugía resectiva esofágica, dentro del conjunto de vías de RM en cirugía, son las más «conservadoras» si se evalúa el cumplimiento de medidas que se podrían considerar «arriesgadas», como el no descomprimir la plastia esofágica con una SNG, no utilizar drenajes torácicos o iniciar la dieta por vía oral muy precozmente. Aun así, la implementación parcial de las distintas medidas perioperatorias ha redundado en una clara disminución de la morbimortalidad postoperatoria, así como en menor estancia y menores costes hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">56-69,73,74</span></a>. Ninguno de los ensayos publicados hasta el momento es multicéntrico, aleatorizado y controlado, y la mayoría son observacionales retrospectivos, con escaso número de pacientes, por lo que la calidad de la evidencia es baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">56-69,73,74</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía resectiva esofágica ocupa un lugar especial dentro de los procedimientos quirúrgicos ya que está lastrada por una elevada morbilidad postoperatoria. Para la esofagectomía transtorácica mínimamente invasiva se estableció, en un estudio multicéntrico reciente, que una tasa de complicaciones entorno al 50% es aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Esto es aún más notable si se tiene en cuenta que solo participaron centros de alto volumen y los pacientes incluidos eran de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que el número de casos intervenidos en cada centro en España por lo general es bajo, ya que no existe una regionalización de estos procedimientos, es fácilmente entendible que la implementación de medidas perioperatorias «agresivas» deba ser lenta y escalonada.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1069347" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1016660" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1069346" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1016659" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Métodos" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicaciones y contraindicaciones" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protocolo y matriz temporal (anexo 2)" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Período preoperatorio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Período perioperatorio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Periodo intraoperatorio" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-17" "fechaAceptado" => "2018-02-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1016660" "palabras" => array:2 [ 0 => "Cirugía esofágica" 1 => "Rehabilitación multimodal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1016659" "palabras" => array:2 [ 0 => "Esophageal surgery" 1 => "ERAS" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La rehabilitación multimodal constituye un conjunto de medidas perioperatorias que sustituye prácticas tradicionales respecto a la analgesia, la fluidoterapia, la nutrición y la movilización, entre otros. Su implementación está basada en criterios de medicina basada en la evidencia. Con base en la vía recuperación intensificada en cirugía abdominal publicada en el año 2015, una amplia revisión de la bibliografía y el consenso establecido en una reunión multidisciplinar del Grupo de Trabajo de Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal celebrada en 2015, se presenta un protocolo de rehabilitación multimodal en cirugía resectiva esofágica. Las medidas a aplicar se dividen en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bloques: preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. Su conjunto da lugar al documento de consenso que integra todas las medidas perioperatorias en una matriz temporal. 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The measures involved in this ERAS pathway are structured into 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>areas: preoperative, perioperative and postoperative. The consensus document integrates all the analyzed items in a unique time chart. ERAS programs in esophageal resection surgery can reduce postoperative morbidity, mortality, hospitalization and hospital costs.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los nombres de los componentes del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Multimodal en Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal están relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">anexo 1</a>.</p>" "identificador" => "fn1" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de Trabajo de Rehabilitación Multimodal en Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal</p> <p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Asunción Acosta Merida, Maria Dolores Alonso Herreros, Rosario Aparicio Sánchez, Laura Armañanzas Ruiz, Carmen Balagué Ponz, Helena Benito Naverac, José A. Casimiro Pérez, Vanessa Concepción Martín, Roberto de la Plaza Llamas, Marta de Vega Irañeta, Carlos J. Díaz Lara, Ismael Diez del Val, Maria del Lluch Escudero Pallardó, Mónica García Aparicio, Francisca García-Moreno Nisa, Lorena Gómez Diago, Maria Luz Herrero Bogajo, Yolanda López, Rafael López Pardo, Ezequiel Martí-Bonmatí, Javier Martín Ramiro, José Martínez Guillén, Luis Enrique Muñoz Alameda, Inmaculada Navarro García, Ana Cristina Navarro Gonzalo, María Posada González, Pablo Priego Jiménez, Maria Quiles Guerola, Elizabeth Redondo Villahoz, Mário Ribeiro Gonçalves, Javier Riera Castellano, Elena Romera Barba, David Ruíz De Angulo, Jesús Salas Martínez, Cristina Sancho Moya, Amparo Valverde Martínez, Ramon Vilallonga Puy, Camilo Zapata Syro, Jorge Zarate Gomez.</p>" "etiqueta" => "Appendix A" "titulo" => "Anexo 1" "identificador" => "sec0055" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 627 "Ancho" => 2271 "Tamanyo" => 63759 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modelo adaptado de la evaluación del estado nutricional (basado en el modelo MUST).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentra muy cercano al efecto real \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que el estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real pero hay la posibilidad que existan diferencias sustanciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto real \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hay una confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable que el estimado del efecto sea sustancialmente diferente del efecto real \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1823640.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Calidad de la evidencia según la metodología GRADE</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calidad de la evidencia alta<br>Balance favorable beneficio/daño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calidad de la evidencia moderada o alta<br>El balance beneficio/daño u otras aconsejan una recomendación débil (si está basado en el consenso)<br>Calidad de la evidencia baja, muy baja o ausente pero con criterios firmes de que beneficio >> daño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1823641.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de recomendación según la metodología GRADE</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:81 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Introduction to enhanced recovery programs: A paradigm shift in perioperative care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.S. 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Artículo especial
Rehabilitación multimodal en la cirugía resectiva del esófago
Enhanced recovery after esophageal resection
Peter Vorwald
, Marcos Bruna Esteban, Sonia Ortega Lucea, Jose Manuel Ramírez Rodríguez, Grupo de Trabajo de Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) ◊
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España