La rehabilitación multimodal constituye un conjunto de medidas perioperatorias que sustituye prácticas tradicionales respecto a la analgesia, la fluidoterapia, la nutrición y la movilización, entre otros. Su implementación está basada en criterios de medicina basada en la evidencia. Con base en la vía recuperación intensificada en cirugía abdominal publicada en el año 2015, una amplia revisión de la bibliografía y el consenso establecido en una reunión multidisciplinar del Grupo de Trabajo de Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal celebrada en 2015, se presenta un protocolo de rehabilitación multimodal en cirugía resectiva esofágica. Las medidas a aplicar se dividen en 3bloques: preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. Su conjunto da lugar al documento de consenso que integra todas las medidas perioperatorias en una matriz temporal. La aplicación de protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía resectiva esofágica reduce la morbimortalidad postoperatoria, la estancia y los costes hospitalarios.
ERAS is a multimodal perioperative care program which replaces traditional practices concerning analgesia, intravenous fluids, nutrition, mobilization as well as a number of other perioperative items, whose implementation is supported by evidence-based best practices. According to the RICA guidelines published in 2015, a review of the literature and the consensus established at a multidisciplinary meeting in 2015, we present a protocol that contains the basic procedures of an ERAS pathway for resective esophageal surgery. The measures involved in this ERAS pathway are structured into 3areas: preoperative, perioperative and postoperative. The consensus document integrates all the analyzed items in a unique time chart. ERAS programs in esophageal resection surgery can reduce postoperative morbidity, mortality, hospitalization and hospital costs.
Las vías clínicas de recuperación intensificada (RI) o rehabilitación multimodal (RM) en cirugía o «enhanced recovery after surgery» (ERAS) se pueden definir como un conjunto de medidas perioperatorias consensuado, mutlimodal y basado en la evidencia que reestructura los cuidados perioperatorios1.
Tradicionalmente, cirujanos, anestesistas y enfermería trabajaban en compartimentos individuales «estancos» en vez de integrar los múltiples elementos individuales de los cuidados perioperatorios1.
La creación de estas vías clínicas ha supuesto un cambio sustancial en la filosofía de los cuidados perioperatorios, si se compara con los cuidados tradicionales. Han permitido «estandarizar» los procesos evitando la variabilidad, crear trayectorias predeterminadas de procesos rutinarios, informar mejor a los pacientes y sus familiares y revisar cada uno de los ítems según las directrices de la medicina basada en la evidencia1.
Esto ha supuesto en muchas áreas de la cirugía general hacer el postoperatorio más eficiente resultando en una reducción de costes hospitalarios al optimizar recursos y reducir la estancia hospitalaria, así como reducir la morbimortalidad; de esta manera se restructuran los cuidados perioperatorios, ajustándolos al mínimo tiempo posible que permita mejorar el comodidad, bienestar del paciente y acortar su recuperación sin poner en entredicho su seguridad.
Kehlet y Wilmore2 fueron los primeros en implementar este tipo de medidas en cirugía colorrectal. A lo largo de estos últimos 5-10 años, se ha producido un desarrollo notable de estas vías clínicas ERAS en muchas áreas de la cirugía general.
En España, en 2015, se creó la vía clínica de RI en cirugía abdominal (RICA), que fue fruto de la estrecha colaboración entre el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) y el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad. En ella se recoge de forma protocolizada el manejo perioperatorio de pacientes tratados mediante cirugía abdominal3.
Desde el GERM se creó, a principios de 2016, un grupo de trabajo multidisciplinar cuyo objetivo fue elaborar una vía clínica RI en cirugía esofagogástrica resectiva.
En este manuscrito se presenta el protocolo resultante, desarrollado y consensuado por miembros del GERM a partir de una revisión exhaustiva de la literatura disponible en la actualidad y la experiencia clínica de un grupo de expertos.
MétodosUn total de 42 facultativos de diferentes especialidades y centros de trabajo (32 cirujanos, 5 anestesistas, 3 enfermeras y 2 nutricionistas) y con experiencia acreditada en el manejo de pacientes con enfermedad esofágica han desarrollado este protocolo, creando una matriz temporal, consensuada en el II Congreso Nacional de Rehabilitación Multimodal del 2016.
Además de las recomendaciones de la vía RICA3 para cualquier cirugía abdominal, se ha realizado una amplia búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Biblioteca Cochrane Plus (Cochrane Library), Medline, EMBASE, Scopus, Tryp database y DARE. Los resultados obtenidos fueron evaluados mediante la metodología National Institute for Health and Care Excellence (NICE), estableciendo los niveles de calidad de evidencia y el grado de las recomendaciones según la metodología GRADE4 (tablas 1 y 2).
Calidad de la evidencia según la metodología GRADE
| Calidad de la evidencia | Definición |
|---|---|
| Alta | Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentra muy cercano al efecto real |
| Moderada | Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que el estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real pero hay la posibilidad que existan diferencias sustanciales |
| Baja | La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto real |
| Muy baja | Hay una confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable que el estimado del efecto sea sustancialmente diferente del efecto real |
Grados de recomendación según la metodología GRADE
| Grados de recomendación | Definición |
|---|---|
| Fuerte | Calidad de la evidencia alta Balance favorable beneficio/daño |
| Débil | Calidad de la evidencia moderada o alta El balance beneficio/daño u otras aconsejan una recomendación débil (si está basado en el consenso) Calidad de la evidencia baja, muy baja o ausente pero con criterios firmes de que beneficio >> daño |
En este documento se presentan recomendaciones y medidas perioperatorias en cirugía resectiva esofágica. Estas se han agrupado en 3 etapas: preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio (anexo 2).
ResultadosIndicaciones y contraindicacionesSerán candidatos para la aplicación de las medidas recomendadas aquellos pacientes que vayan a ser tratados mediante una esofagectomía (códigos CIE-9: 42.40, 42.41, 42.42, 42.43, 42.99) y cumplan los siguientes criterios3:
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Edad comprendida entre los 18 y los 85 años.
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Estado cognitivo adecuado (capaz de comprender y colaborar).
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ASA I, II y III.
Se excluirá para la aplicación de este protocolo a los pacientes pediátricos y aquellos tratados mediante intervenciones quirúrgicas urgentes.
Protocolo y matriz temporal (anexo 2)La estructura de la matriz temporal se elaboró en 3bloques: medidas pre, peri y postoperatorias.
Período preoperatorioCabe destacar los siguientes puntos:
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Información completa del proceso asistencial a pacientes y familiares. El único ensayo aleatorizado en cirugía esofágica, demostró que la transmisión de información tipo audio-visual disminuía el nivel de ansiedad de pacientes e incrementaba la retención informativa5. Resultados parecidos se obtuvieron en un ensayo prospectivo observacional con la información del consentimiento informado6 (recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado).
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Optimización del estado nutricional: aunque la malnutrición favorece la aparición de complicaciones postoperatorias7 no se ha evaluado la intervención nutricional preoperatoria en cirugía esofágica. Existen 2ensayos aleatorizados controlados en los que no pudo demostrarse ventaja en el curso postoperatorio tras la administración preoperatoria de fórmulas con inmunonutrientes8,9 (recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto). Sin embargo, el estado nutricional debe optimizarse antes de la cirugía10,11, para lo cual es útil la valoración del mismo mediante la escala MUST3,10,11 (fig. 1). (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado).
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Evaluación y tratamiento de la anemia preoperatoria: aunque no existen estudios exclusivamente en cirugía esofágica, sí que se puede concluir que la anemia preoperatoria hace más probable la transfusión de hemoderivados incrementando de esta manera la morbimortalidad postoperatoria (recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado). En los pacientes con anemia ferropénica se recomienda el tratamiento preoperatorio con hierro por vía oral (sulfato ferroso) (recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto). Las cifras de hemoglobina en sangre tardan aproximadamente 2 semanas en ascender o incluso 2 meses en normalizarse, tras el comienzo del tratamiento oral con hierro. Esta demora no suele ser relevante ya que la mayoría de estos pacientes reciben quimioterapia neoadyuvante; en los casos en los que no dé tiempo a la administración por vía oral de hierro se recurrirá a la administración intravenosa. El beneficio de la eritropoyetina no está claro3,7,11-13.
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Ejercicios respiratorios: la utilización de incentivadores respiratorios mejora la función pulmonar; solamente en cirugía cardíaca esta mejora de la función pulmonar se ha traducido en mejores resultados postoperatorios, extrapolándose los resultados para cirugía esofágica14-20. (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto).
Cabe destacar los siguientes puntos:
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Dieta y ayuno preoperatorio. Las guías de la Sociedad Europea de Anestesia21 consideran seguro un ayuno preoperatorio de 6 h para sólidos y 2 h para líquidos (recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto), a la vez que la administración de una bebida carbohidratada (250ml con un 12,5% de maltodextrinas) 2 h antes de la intervención, que redundará en una mejora del bienestar subjetivo, menor sensación de sed y hambre y una menor resistencia a la insulina. (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto). No existen ensayos tras esofagectomía y los resultados se aceptan por extrapolación en otras cirugías. En pacientes con disfagia se debe proceder con cautela y aplicar estas medidas individualmente. No es posible deducir beneficios de estas medidas sobre la morbimortalidad postoperatoria o longitud de estancia hospitalaria22,23.
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Cuidados anestésicos: se aplicarán las siguientes medidas desde el punto de vista anestésico; estas coinciden con las publicadas recientemente para cirugía gástrica por Bruna Esteban et al.24.
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Fluidoterapia
la fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) es la estrategia destinada a definir la cantidad adecuada de volumen a administrar perioperatoriamente evitando incorrecciones tanto por exceso (actitud liberal en la reposición de volumen) como por defecto (actitud restrictiva)25. El beneficio de la FGO es bajo en pacientes con escaso riesgo quirúrgico pero elevado en pacientes de alto riesgo26,27 o aquellos tratados mediante procedimientos quirúrgicos con pérdidas intravasculares elevadas. En este grupo de pacientes es elevado el beneficio de una monitorización hemodinámica avanzada28-30. Conceptualmente, la FGO supone una base racional e individualizada de obtener y mantener una adecuada optimización hemodinámica perioperatoria que permita un adecuado aporte tisular de oxígeno. Para conseguir una adecuada oxigenación tisular es fundamental, entre otras, un adecuado gasto cardiaco y de parámetros dinámicos de precarga, en el punto de partida que define la adecuada estrategia de administración de volumen perioperatorio. Métodos disponibles para la evaluación del gasto cardíaco son el Doppler transesofágico (obviamente, no utilizable en estos casos), el catéter de arteria pulmonar y los dispositivos que analizan la onda del pulso11. En la esofagectomía abdominotorácica es difícil determinar qué pacientes requieren mayor aporte de volumen, ya que mecanismos propuestos comúnmente de determinación del gasto cardíaco y variación del pulso no son predictores de la respuesta a volumen y no se han validado en cirugía torácica abierta; si a esto se suma que no hay trabajos exclusivos de esofagectomía valorando la FGO, se entiende por qué la recomendación solo es débil11,31,32. (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto). La asociación entre la administración excesiva de líquidos perioperatorios y la aparición de complicaciones pulmonares postesofagectomía está bien mostrada33. Balances hídricos perioperatorios excesivamente positivos incrementan las complicaciones pulmonares34, siendo la vulnerabilidad especialmente grande en fases precoces del postoperatorio31,35,36. Lo que llamamos habitualmente «restricción de líquidos» realmente va encarrilado a mantener una situación de normovolemia35,36; evitando una situación de hipovolemia preoperatoria (recomendación: moderada. Nivel de evidencia: alto). A la hora de utilizar soluciones cristaloides es mejor que estas sean balanceadas. Existen 2ensayos aleatorizados, controlados, que demuestran una menor tasa de complicaciones, utilizando cristaloides balanceados frente a suero salino al 0,9%37-40. (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto).
Estrategias ventilatorias: en cirugía abierta y toracoscópica en decúbito lateral se procederá a la ventilación unipulmonar (siendo equiparables en cuanto a eficacia clínica el bloqueador bronquial y el tubo endotraqueal de doble luz), mientras que en cirugía toracoscópica en decúbito prono se podrá realizar ventilación bipulmonar cuando se emplee un neumotórax con CO2 manteniendo una presión de insuflación de 6-8mmHg. En aquellos pacientes que se sometan a ventilación unipulmonar se deberán realizar maniobras de protección pulmonar consistentes en: mantener volúmenes tidal bajos (6ml/kg), PEEP entre 5-10cmH20 y presiones inspiratorias pico y meseta menores a 25 y 30cmH20; así como realizar maniobras de reclutamiento alveolar al menos antes y después de la ventilación unipulmonar1,30. La ventilación protectora durante la ventilación unipulmonar ha demostrado disminuir la liberación de mediadores inflamatorios postesofagectomía35. En un ensayo aleatorizado, controlado y reciente, las medidas de ventilación protectoras se asociaban a una reducción de complicaciones pulmonares tras esofagectomía mínimamente invasiva (EMI)41. En cirugía abierta se tratará de aplicar PEEP en el pulmón dependiente o ventilado y CPAP en el pulmón no dependiente o colapsado. La utilización de CPAP en el pulmón colapsado reduce la inflamación local y debería ayudar a disminuir el daño pulmonar42.
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Catéter epidural torácico: la anestesia epidural torácica se considera el pilar fundamental de la analgesia después de esofagectomía. En la esofagectomía en 3campos ha disminuido las complicaciones pulmonares y dehiscencias anastomóticas cambio de una mayor incidencia de episodios hipotensivos y de resondajes vesicales43. En la esofagectomía de Ivor-Lewis ha disminuido la respuesta sistémica inflamatoria e incrementado el control analgésico44 en comparación con la analgesia intravenosa con opiáceos. En un análisis retrospectivo reciente ha disminuido la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos45. Deben evitarse los baches hipotensivos prolongados, ya que se ha visto que se correlacionan directamente con las dehiscencias anastomóticas46. El papel de la anestesia epidural torácica está por determinar en la EMI11.
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Abordaje quirúrgico: hasta la fecha no existe ningún ensayo aleatorizado y controlado que compare la EMI con la abierta y por ello la atención se centra en grandes series hospitalarias y bases de datos multicéntricas31. La EMI cada vez se realiza de forma más generalizada, habiéndose incrementado notablemente las publicaciones al respecto desde el año 2007. La EMI es similar a la cirugía abierta en morbimortalidad postoperatoria, reingresos y supervivencia a 5 años47-51. A la vez que se reduce la estancia hospitalaria (un día), disminuye la incidencia de íleo postoperatorio, la incidencia de infecciones de herida y la necesidad de transfundir hemoderivados47. La EMI conlleva un mayor tiempo quirúrgico y mayor tasa de reintervenciones47. (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto).
Se recomienda el uso sistemático de sonda nasogástrica (SNG) para descomprimir la plastia esofágica (recomendación: moderada. Nivel de evidencia: alto). La SNG permite evitar la distensión de la plastia, evitando vómitos, dolor o aspiraciones bronquiales, y evita también su dilatación reduciendo de esta manera la tensión anastomótica, la compresión o isquemia11. En un ensayo aleatorizado reciente se ha podido demostrar que la retirada precoz de la SNG es segura52, existiendo pocos ensayos específicos a favor de no usar SNG y con resultados discutibles53. En prácticamente todos los ensayos que evalúan ERAS en esofagectomía se utiliza la SNG descompresiva54-58,61-69.
El uso de drenajes torácicos es obligatorio ya que previene la compresión pulmonar y monitoriza hemorragia y fugas aéreas, quilosas o anastomóticas13. Se puede minimizar su uso, siendo suficiente utilizar al menos uno multiperforado (recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto). La retirada será posible cuando el débito en 24 h sea menor a 200ml, no exista fuga aérea y las características del drenaje sean serosas. (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto).
El catéter vesical se utiliza para monitorizar la diuresis y por comodidad y bienestar; a cambio se asume una menor movilidad, mayor riesgo de infecciones y una estancia hospitalaria más larga13. Deben retirarse lo más pronto posible, una vez haya cumplido su función (recomendación: débil. Nivel de evidencia: muy bajo). Su retirada en el primer° día postoperatorio reduce el índice de infecciones urinarias, siendo la incidencia de resondajes menor al 10% si los pacientes no tenían antecedentes urológicos, aun con el catéter epidural torácico funcionante70 (recomendación: débil. Nivel de evidencia: alto).
Aunque la realización de una piloroplastia favorece el drenaje de la plastia esofágica, no está claro su papel en la «evolución final» de estos pacientes, por lo que no se puede hacer ninguna recomendación. Los detractores de la misma consideran que incrementa el reflujo biliar, acorta la plastia esofágica y prolonga el tiempo quirúrgico; los defensores argumentan que reduce los episodios de aspiración bronquial, la obstrucción y las dehiscencias de sutura de la plastia esofágica.
No existen estudios prospectivos en cirugía esofágica que evalúen la utilización de drenaje frente a la no utilización de estos71.
Postoperatorio inmediato: durante las primeras 48 h el paciente permanecerá en la Unidad de Reanimación Anestésica o de Recuperación Posquirúrgica.
La nutrición enteral precoz a través de un catéter de yeyunostomía (YY) parece lógica si se extrapola la evidencia obtenida en otras cirugías no esofágicas a favor de nutrición precoz y preferiblemente enteral. La evidencia actual no permite recomendar la vía idónea de administración de la nutrición enteral. Aunque las sondas de YY se utilizan con más frecuencia que las sondas naso-yeyunales (NY), el riesgo de complicaciones graves en las YY es bajo pero no nulo, mientras que el problema principal de las NY es su frecuente dislocación11,72.
Postoperatorio tardío; transcurridas las primeras 48 h del postoperatorio se valorará el traslado del paciente a la planta de hospitalización.
No existen recomendaciones específicas respecto al momento idóneo del inicio de la dieta oral. En la mayoría de los estudios revisados de ERAS en esofagectomía56-58,59-69(excepto el estudio de Jianjun et al.73 y parcialmente de Cao74), el inicio de la dieta oral no se realiza antes del 3.er-4.° día postoperatorio. El grupo de la Clínica Mayo, retrasando la dieta oral hasta 28 días y utilizando durante este período sondas de YY, ha podido reducir las dehiscencias esofágicas del 12 al 2,7%, a la vez que reducían la estancia hospitalaria75.
Aunque la mayoría de los grupos expertos en cirugía esofágica preconizan la movilización precoz, el nivel de evidencia tras esofagectomía es muy bajo.
El control radiológico de la anastomosis esofagogástrica intratorácica en la esofagectomía de Ivor-Lewis mediante tomografía computarizada o tránsito esofágico parece lógico antes de la retirada del drenaje torácico pero se basa en estudios de escasa calidad y baja potencia, por lo que su utilización rutinaria no se puede recomendar11.
En ausencia de signos de alerta, podrá valorarse el alta hospitalaria durante el séptimo día postoperatorio en los pacientes que cumplan los siguientes criterios76:
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Control analgésico adecuado con medicación vía oral.
- 2.
Correcta deambulación e independencia para actividades básicas diarias.
- 3.
Buena tolerancia oral.
- 4.
Comprensión correcta de las instrucciones de alta y de la actuación ante situaciones de alerta.
- 5.
Ausencia de signos de alerta, que hagan sospechar alguna complicación.
- 6.
Aceptación por parte del paciente.
Las vías clínicas de RM, mediante la implementación de un grupo de medidas pre, peri y postoperatorias, van destinadas a reducir el estrés quirúrgico y favorecer la recuperación postoperatoria1,76. Muchas de estas medidas no tienen de manera aislada una repercusión positiva en la evolución final de estos pacientes, pero sí cuando se aplican en conjunto ya que muchos están interrelacionados entre sí1,77.
La patogenia del íleo paralítico y los mecanismos imbricados en la resistencia a la insulina ejemplarizan esta interrelación.
Los principales factores patogénicos del íleo postoperatorio se contrarrestan con medidas incluidas en las vías ERAS como son la reducción del trauma quirúrgico y la escasa manipulación intestinal que se logra con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, una fluidoterapia restrictiva y el empleo de analgésicos no opiáceos7,76.
Otro factor crítico es la resistencia a la insulina, que está en directa relación con la magnitud de la agresión quirúrgica (siendo menor en cirugía mínimamente invasiva) y se relacionan directamente con la morbimortalidad postoperatoria y la duración de la estancia hospitalaria7,78. Períodos de ayuno preoperatorio cortos, la ingesta de bebidas hidrocarbonatadas 2 h antes de la inducción anestésica, el empleo de catéteres epidurales torácicos y el reinicio precoz tanto de la dieta oral como la movilización van a disminuir la resistencia a la insulina, mientras que esta se incrementará con el incumplimiento de estas medidas7,78.
Las primeras vías RM se publicaron en 2012 para la cirugía colorrectal y la pancreaticoduodenectomía; siguieron en 2014 la de resección gástrica y en 2016 la de cirugía bariátrica y hepática. La ERAS Society está en la actualidad elaborando las vías RM de esofagectomía79.
Según como se definan los principales ítems de las vías de RM, estos oscilan entre 18 y 24, no siendo de obligado cumplimiento todos a la vez1,10,14,25,56-69,73,74,76,77.
En la reciente publicación de Bruna Esteban et al.24. se revisan las vías de RM en cirugía resectiva gástrica. Llama la atención que algunas de las medidas que a priori se podrían considerar «agresivas», como es no utilizar SNG o drenajes y tender a un inicio de dieta oral muy precoz, han demostrado ser seguras24,80. Esto queda reflejado en el alto porcentaje de implementación de estas medidas en los trabajos publicados al respecto. La aplicación de las vías de RM en cirugía resectiva gástrica ha logrado una reducción de la estancia media, así como de los costes hospitalarios, sin incremento de la morbimortalidad postoperatoria24.
Las vías clínicas de RM en cirugía resectiva esofágica han supuesto un cambio radical si se comparan con el conjunto de medidas perioperatorias tradicionales. Hasta hace pocos años, se mantenían la SNG y la nutrición parenteral durante largos períodos, la sonda urinaria hasta la retirada del catéter epidural y el drenaje torácico hasta el inicio de la nutrición por vía oral77.
Muy probablemente las vías de RM en cirugía resectiva esofágica, dentro del conjunto de vías de RM en cirugía, son las más «conservadoras» si se evalúa el cumplimiento de medidas que se podrían considerar «arriesgadas», como el no descomprimir la plastia esofágica con una SNG, no utilizar drenajes torácicos o iniciar la dieta por vía oral muy precozmente. Aun así, la implementación parcial de las distintas medidas perioperatorias ha redundado en una clara disminución de la morbimortalidad postoperatoria, así como en menor estancia y menores costes hospitalarios56-69,73,74. Ninguno de los ensayos publicados hasta el momento es multicéntrico, aleatorizado y controlado, y la mayoría son observacionales retrospectivos, con escaso número de pacientes, por lo que la calidad de la evidencia es baja56-69,73,74.
La cirugía resectiva esofágica ocupa un lugar especial dentro de los procedimientos quirúrgicos ya que está lastrada por una elevada morbilidad postoperatoria. Para la esofagectomía transtorácica mínimamente invasiva se estableció, en un estudio multicéntrico reciente, que una tasa de complicaciones entorno al 50% es aceptable81. Esto es aún más notable si se tiene en cuenta que solo participaron centros de alto volumen y los pacientes incluidos eran de bajo riesgo81.
Teniendo en cuenta que el número de casos intervenidos en cada centro en España por lo general es bajo, ya que no existe una regionalización de estos procedimientos, es fácilmente entendible que la implementación de medidas perioperatorias «agresivas» deba ser lenta y escalonada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Grupo de Trabajo de Rehabilitación Multimodal en Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal
Maria Asunción Acosta Merida, Maria Dolores Alonso Herreros, Rosario Aparicio Sánchez, Laura Armañanzas Ruiz, Carmen Balagué Ponz, Helena Benito Naverac, José A. Casimiro Pérez, Vanessa Concepción Martín, Roberto de la Plaza Llamas, Marta de Vega Irañeta, Carlos J. Díaz Lara, Ismael Diez del Val, Maria del Lluch Escudero Pallardó, Mónica García Aparicio, Francisca García-Moreno Nisa, Lorena Gómez Diago, Maria Luz Herrero Bogajo, Yolanda López, Rafael López Pardo, Ezequiel Martí-Bonmatí, Javier Martín Ramiro, José Martínez Guillén, Luis Enrique Muñoz Alameda, Inmaculada Navarro García, Ana Cristina Navarro Gonzalo, María Posada González, Pablo Priego Jiménez, Maria Quiles Guerola, Elizabeth Redondo Villahoz, Mário Ribeiro Gonçalves, Javier Riera Castellano, Elena Romera Barba, David Ruíz De Angulo, Jesús Salas Martínez, Cristina Sancho Moya, Amparo Valverde Martínez, Ramon Vilallonga Puy, Camilo Zapata Syro, Jorge Zarate Gomez.
