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Apendicectomía laparoscópica frente a apendicectomía abierta: relatividad de resultados y eficacia
Laparoscopic appendicectomy versus open appendicectomy: comparison of the results and efficacy
JL. García Sabridoa
a Profesor titular de Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid. Jefe del Servicio de Cirugía General III. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
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muchas de las cuales se aplican en una afecci&#243;n frecuente y convencional como apendicitis aguda&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El escenario gen&#233;rico en el que se enmarca este problema de cl&#237;nica quir&#250;rgica incluye varios aspectos&#46; El riesgo de padecer apendicitis es del 6-20&#37; para las personas que viven en pa&#237;ses desarrollados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es infrecuente en la primera infancia y su incidencia alcanza el m&#225;ximo entre los 10 y los 12 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Desde su introducci&#243;n por McBurney en 1894<span class="elsevierStyleSup">3</span> la apendicectom&#237;a por la v&#237;a descrita por &#233;l o sus modificaciones es el tratamiento de elecci&#243;n y supone el 1&#37; de todas las operaciones<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hoy d&#237;a en Occidente alrededor del 8&#37; de la poblaci&#243;n ser&#225; apendicectomizada a lo largo de su vida<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica ha permanecido pr&#225;cticamente sin cambios durante el &#250;ltimo siglo ya que conjuga eficacia terap&#233;utica y baja morbilidad y mortalidad&#46; Las complicaciones m&#225;s comunes son las infecciones intraabdominales y de la herida operatoria&#46; Los &#237;ndices de infecci&#243;n de la herida operatoria oscilan entre el 3 y el 30&#37; para la apendicitis aguda no perforada y hasta el 78&#37; en apendicitis gangrenosa o perforada<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos es reglamentaria&#44; de forma profil&#225;ctica en apendicitis no perforada y de forma terap&#233;utica en la apendicitis perforada&#46; Sin embargo&#44; el valor de estos &#237;ndices es probablemente menor en la apendicitis no perforada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esto podr&#237;a ser especialmente cierto en los casos pedi&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Desde este escenario cl&#225;sico y coincidiendo con el desarrollo de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica se lleg&#243; a la idea de realizar la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica que fue realizada y descrita por vez primera por Semm en 1983<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Sin embargo&#44; este nuevo m&#233;todo no ha ganado una aceptaci&#243;n general ya que las ventajas de la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica no son tan obvias como la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; por ejemplo&#46; Mientras que algunos estudios afirman que la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica es superior a la apendicectom&#237;a abierta en t&#233;rminos de disminuci&#243;n del dolor&#44; mas r&#225;pida recuperaci&#243;n&#44; menos complicaciones postoperatorias y mejor resultado est&#233;tico&#44; otros&#44; en cambio&#44; no encuentran dichas ventajas e incluso favorecen el tratamiento tradicional&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a se han publicado series retrospectivas de apendicectom&#237;a laparosc&#243;picas<span class="elsevierStyleSup">8-11</span> resaltando su utilidad&#46; Sin embargo&#44; la atm&#243;sfera optimista de inclinaci&#243;n hacia la nueva t&#233;cnica y la ausencia de estudios comparativos con la apendicectom&#237;a abierta restan valor a sus conclusiones&#46; Luj&#225;n et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> han realizado un estudio prospectivo comparativo de apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica frente a apendicectom&#237;a abierta&#44; pero la falta de aleatorizaci&#243;n estricta no permite extraer conclusiones rigurosas&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Una aproximaci&#243;n cr&#237;tica al problema de la eficacia de la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica frente a la apendicectom&#237;a abierta obliga a analizar los estudios publicados con la metodolog&#237;a de la que se obtenga la m&#225;xima evidencia m&#233;dica&#46; Una visita a la base de datos Cochrane proporciona un total de 42 trabajos dedicados a analizar comparativamente los potenciales beneficios de apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica frente a la apendicectom&#237;a abierta y que poseen las caracter&#237;sticas de estudios de gran evidencia&#58; prospectivos&#44; controlados&#44; comparativos&#44; aleatorios&#44; m&#225;s de 100 pacientes&#44; estratificaci&#243;n biol&#243;gica&#44; homologaci&#243;n de la experiencia t&#233;cnica y objetivos concretos&#46; Algunos de ellos realizan un metaan&#225;lisis de las series m&#225;s amplias<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; En un resumen b&#225;sico de las conclusiones puede quedar acordado en la mayor&#237;a de los mismos lo siguiente&#58;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; </span>La apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica puede realizarse con la misma seguridad que la apendicectom&#237;a abierta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; </span>El procedimiento de la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica es m&#225;s caro que el tradicional&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; </span>El procedimiento de la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica consume m&#225;s tiempo que la apendicectom&#237;a abierta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; no existe acuerdo en cuanto a la incidencia de complicaciones s&#233;pticas&#46; Del metaan&#225;lisis realizado por McCall<span class="elsevierStyleSup">13</span> se obtiene que en todos&#44; excepto en un trabajo&#44; se observ&#243; un menor n&#250;mero de infecciones de la herida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio </span>2&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#41;&#46; En cambio&#44; en el estudio realizado por Kingler et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> se concluye que no existen diferencias significativas en la incidencia de las complicaciones infecciosas&#46; En otro metaan&#225;lisis reciente realizado por Golub et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> se concluye que la incidencia de infecci&#243;n de la herida es menor en la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica que en la apendicectom&#237;a abierta &#40;el 2&#44;8&#37; frente al 7&#37;&#41;&#44; aunque la incidencia de absceso intraabdominal fue superior en la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica &#40;el 2&#44;02 frente a 0&#44;937&#37;&#41;&#59; el tiempo de reincorporaci&#243;n a las actividades habituales fue m&#225;s corto en la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica &#40;11&#44;9 frente a 19 d&#237;as&#41;&#46; Por el contrario&#44; Bauwens et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en otro estudio aleatorio&#44; no encontraron diferencias en los per&#237;odos de recuperaci&#243;n e incorporaci&#243;n al trabajo&#46; Un estudio realizado en ni&#241;os de 8-15 a&#241;os tampoco demostr&#243; beneficio a favor de la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Laine et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> concluyen en su estudio que un grupo de pacientes en los que el beneficio de la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica parece m&#225;s neto es el de mujeres j&#243;venes con diagn&#243;stico dudoso entre apendicitis aguda y enfermedad p&#233;lvica inflamatoria&#59; en estos casos se aclara el diagn&#243;stico y se asocia la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica incidental o terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; Mutter et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> en otro estudio aleatorio de 100 varones consecutivos no observaron ninguna ventaja en la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica y s&#243;lo la aconsejan en casos de obesidad o de diagn&#243;stico dudoso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En un reciente metaan&#225;lisis hecho por Fingerhut et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> en el que se revisan 17 estudios controlados y aleatorios con m&#225;s de 1&#46;800 pacientes y dos dedicados a la fiabilidad del diagn&#243;stico laparosc&#243;pico&#44; estos autores finalizan sus conclusiones cr&#237;ticamente&#44; bas&#225;ndose en los resultados de relativa&#44; contradictoria y dudosa utilidad&#44; con una pregunta c&#225;ustica&#58; &#34;&#191;No deber&#237;amos concluir de una vez por todas que la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica est&#225; fuera de lugar&#63;&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; es probable que aquellos pacientes que desarrollan una masa inflamatoria apendicular puedan beneficiarse de la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica en un segundo tiempo de forma electiva&#44; aunque no existen evidencias de calidad en la bibliograf&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En resumen&#44; de algunos trabajos de m&#225;xima evidencia publicados se desprende que existen algunas peque&#241;as ventajas a favor de la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica que no son corroborados por otros estudios de igual calidad por lo que a la luz de la informaci&#243;n que proporciona la aplicaci&#243;n del m&#233;todo de medicina basada en la evidencia&#44; hoy d&#237;a no puede considerarse de forma gen&#233;rica la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica como una t&#233;cnica superior a la apendicectom&#237;a abierta ni debe considerarse como el &#34;patr&#243;n oro&#34; terap&#233;utico en la apendicitis aguda&#46; En casos de duda diagn&#243;stica&#44; especialmente en mujeres j&#243;venes&#44; parece que su aplicaci&#243;n es &#250;til&#46; En el resto de las indicaciones los resultados son lo suficientemente dudosos y contradictorios como para ser introducidos en un complejo sistema de valoraci&#243;n en el que la contracci&#243;n o extensi&#243;n del tiempo &#40;ejecuci&#243;n t&#233;cnica&#44; recuperaci&#243;n biol&#243;gica o incorporaci&#243;n al trabajo&#41; desempe&#241;en un papel comparable tan importante como la eficacia terap&#233;utica en t&#233;rminos de morbimortalidad&#46; Esta &#250;ltima circunstancia no ha podido ser probada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el problema que nos ocupa los cambios en la medici&#243;n o percepci&#243;n del tiempo tan importantes en la teor&#237;a de la relatividad no parecen justificar la falta de otras razones de eficacia como para recomendar como rutina la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica en la apendicitis aguda&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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