Aunque la teoría de la relatividad enunciada por Einstein contiene múltiples formulaciones, quizá la más sugestiva es la que se refiere a los conceptos cambiantes del espacio y tiempo en relación con la velocidad que desarrolla un elemento en un sistema. Este concepto que revolucionó la física moderna se ha extendido no sólo al campo de la filosofía sino que también ha impregnado otras disciplinas y hasta la vida ordinaria, donde el sentido de la relatividad de las cosas ha venido a sustituir al valor neto e inmutable de las mismas de forma que nuestra percepción de los acontecimientos físicos puede cambiar en relación con el tiempo y la velocidad en que se desarrollan.
Estos aspectos que conciernen a la relatividad de los conceptos espacio/tiempo pueden relacionarse también con la valoración de la eficacia y la eficiencia de otros elementos como las técnicas quirúrgicas, muchas de las cuales se aplican en una afección frecuente y convencional como apendicitis aguda.
El escenario genérico en el que se enmarca este problema de clínica quirúrgica incluye varios aspectos. El riesgo de padecer apendicitis es del 6-20% para las personas que viven en países desarrollados1. Es infrecuente en la primera infancia y su incidencia alcanza el máximo entre los 10 y los 12 años2. Desde su introducción por McBurney en 18943 la apendicectomía por la vía descrita por él o sus modificaciones es el tratamiento de elección y supone el 1% de todas las operaciones2.
Hoy día en Occidente alrededor del 8% de la población será apendicectomizada a lo largo de su vida4. La técnica quirúrgica ha permanecido prácticamente sin cambios durante el último siglo ya que conjuga eficacia terapéutica y baja morbilidad y mortalidad. Las complicaciones más comunes son las infecciones intraabdominales y de la herida operatoria. Los índices de infección de la herida operatoria oscilan entre el 3 y el 30% para la apendicitis aguda no perforada y hasta el 78% en apendicitis gangrenosa o perforada5. La utilización de antibióticos es reglamentaria, de forma profiláctica en apendicitis no perforada y de forma terapéutica en la apendicitis perforada. Sin embargo, el valor de estos índices es probablemente menor en la apendicitis no perforada2. Esto podría ser especialmente cierto en los casos pediátricos6.
Desde este escenario clásico y coincidiendo con el desarrollo de la cirugía laparoscópica se llegó a la idea de realizar la apendicectomía laparoscópica que fue realizada y descrita por vez primera por Semm en 19837. Sin embargo, este nuevo método no ha ganado una aceptación general ya que las ventajas de la apendicectomía laparoscópica no son tan obvias como la colecistectomía laparoscópica, por ejemplo. Mientras que algunos estudios afirman que la apendicectomía laparoscópica es superior a la apendicectomía abierta en términos de disminución del dolor, mas rápida recuperación, menos complicaciones postoperatorias y mejor resultado estético, otros, en cambio, no encuentran dichas ventajas e incluso favorecen el tratamiento tradicional.
En España se han publicado series retrospectivas de apendicectomía laparoscópicas8-11 resaltando su utilidad. Sin embargo, la atmósfera optimista de inclinación hacia la nueva técnica y la ausencia de estudios comparativos con la apendicectomía abierta restan valor a sus conclusiones. Luján et al12 han realizado un estudio prospectivo comparativo de apendicectomía laparoscópica frente a apendicectomía abierta, pero la falta de aleatorización estricta no permite extraer conclusiones rigurosas.
Una aproximación crítica al problema de la eficacia de la apendicectomía laparoscópica frente a la apendicectomía abierta obliga a analizar los estudios publicados con la metodología de la que se obtenga la máxima evidencia médica. Una visita a la base de datos Cochrane proporciona un total de 42 trabajos dedicados a analizar comparativamente los potenciales beneficios de apendicectomía laparoscópica frente a la apendicectomía abierta y que poseen las características de estudios de gran evidencia: prospectivos, controlados, comparativos, aleatorios, más de 100 pacientes, estratificación biológica, homologación de la experiencia técnica y objetivos concretos. Algunos de ellos realizan un metaanálisis de las series más amplias13,14. En un resumen básico de las conclusiones puede quedar acordado en la mayoría de los mismos lo siguiente:
1. La apendicectomía laparoscópica puede realizarse con la misma seguridad que la apendicectomía abierta.
2. El procedimiento de la apendicectomía laparoscópica es más caro que el tradicional.
3. El procedimiento de la apendicectomía laparoscópica consume más tiempo que la apendicectomía abierta.
Sin embargo, no existe acuerdo en cuanto a la incidencia de complicaciones sépticas. Del metaanálisis realizado por McCall13 se obtiene que en todos, excepto en un trabajo, se observó un menor número de infecciones de la herida (odds ratio 2,6; IC del 95%). En cambio, en el estudio realizado por Kingler et al15 se concluye que no existen diferencias significativas en la incidencia de las complicaciones infecciosas. En otro metaanálisis reciente realizado por Golub et al16 se concluye que la incidencia de infección de la herida es menor en la apendicectomía laparoscópica que en la apendicectomía abierta (el 2,8% frente al 7%), aunque la incidencia de absceso intraabdominal fue superior en la apendicectomía laparoscópica (el 2,02 frente a 0,937%); el tiempo de reincorporación a las actividades habituales fue más corto en la apendicectomía laparoscópica (11,9 frente a 19 días). Por el contrario, Bauwens et al17, en otro estudio aleatorio, no encontraron diferencias en los períodos de recuperación e incorporación al trabajo. Un estudio realizado en niños de 8-15 años tampoco demostró beneficio a favor de la apendicectomía laparoscópica18.
Laine et al19 concluyen en su estudio que un grupo de pacientes en los que el beneficio de la apendicectomía laparoscópica parece más neto es el de mujeres jóvenes con diagnóstico dudoso entre apendicitis aguda y enfermedad pélvica inflamatoria; en estos casos se aclara el diagnóstico y se asocia la apendicectomía laparoscópica incidental o terapéutica. Sin embargo, Mutter et al20 en otro estudio aleatorio de 100 varones consecutivos no observaron ninguna ventaja en la apendicectomía laparoscópica y sólo la aconsejan en casos de obesidad o de diagnóstico dudoso.
En un reciente metaanálisis hecho por Fingerhut et al21 en el que se revisan 17 estudios controlados y aleatorios con más de 1.800 pacientes y dos dedicados a la fiabilidad del diagnóstico laparoscópico, estos autores finalizan sus conclusiones críticamente, basándose en los resultados de relativa, contradictoria y dudosa utilidad, con una pregunta cáustica: "¿No deberíamos concluir de una vez por todas que la apendicectomía laparoscópica está fuera de lugar?".
Finalmente, es probable que aquellos pacientes que desarrollan una masa inflamatoria apendicular puedan beneficiarse de la apendicectomía laparoscópica en un segundo tiempo de forma electiva, aunque no existen evidencias de calidad en la bibliografía.
En resumen, de algunos trabajos de máxima evidencia publicados se desprende que existen algunas pequeñas ventajas a favor de la apendicectomía laparoscópica que no son corroborados por otros estudios de igual calidad por lo que a la luz de la información que proporciona la aplicación del método de medicina basada en la evidencia, hoy día no puede considerarse de forma genérica la apendicectomía laparoscópica como una técnica superior a la apendicectomía abierta ni debe considerarse como el "patrón oro" terapéutico en la apendicitis aguda. En casos de duda diagnóstica, especialmente en mujeres jóvenes, parece que su aplicación es útil. En el resto de las indicaciones los resultados son lo suficientemente dudosos y contradictorios como para ser introducidos en un complejo sistema de valoración en el que la contracción o extensión del tiempo (ejecución técnica, recuperación biológica o incorporación al trabajo) desempeñen un papel comparable tan importante como la eficacia terapéutica en términos de morbimortalidad. Esta última circunstancia no ha podido ser probada.
En el problema que nos ocupa los cambios en la medición o percepción del tiempo tan importantes en la teoría de la relatividad no parecen justificar la falta de otras razones de eficacia como para recomendar como rutina la apendicectomía laparoscópica en la apendicitis aguda.
