Introducción. En este trabajo describimos cómo hemos establecido en nuestro centro unos criterios de adecuación transfusional de concentrado de hematíes para cirugía programada. Asimismo, valoramos el impacto del conocimiento de estos criterios en la práctica transfusional de los diferentes servicios del área quirúrgica.
Material y métodos. La comisión de transfusión elaboró unos criterios de adecuación transfusional para concentrado de hematíes en cirugía programada. Se realizaron dos auditorías en años consecutivos, basadas en unos indicadores preestablecidos, para valorar la adhesión a estos criterios. Tras la primera auditoría, se dio a conocer a cada servicio sus resultados, así como los criterios y metodología usados, anunciándose la realización de la segunda auditoría.
Resultados. La adecuación transfusional global mejoró sensiblemente de un año a otro (del 70,58 al 76,58%), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sí lo fue entre las distribuciones del índice de adecuación transfusional por servicios, con una importante mejoría en casi todos ellos. La práctica transfusional fue más adecuada en las plantas de hospitalización que en quirófano y reanimación en ambos años.
Conclusiones. La realización de auditorías periódicas con la correspondiente retroalimentación hacia los servicios de área quirúrgica es un método eficaz para mejorar la adecuación transfusional en cirugía programada. Los criterios de adecuación transfusional deben revisarse periódicamente.
Introduction. We describe the criteria for packed red blood cell transfusion in elective surgery applied in our center, and assess the impact of the knowledge of these criteria on transfusion strategy in different surgical services.
Material and methods. The Transfusion Commission drew up the criteria for the optimization of packed red blood cell transfusion in elective surgery. Two yearly consecutive audits were carried out based on preestablished indicators to assess compliance with these criteria. After the first audit, the results, criteria and methodology employed were reported and the different services were notified of the performance of the second audit.
Results. The overall adequacy of the use of transfusion improved considerably between the first and second audits (70.58% versus 76.58%), but the difference was not statistically significant. However, statistical significance was observed from one year to the next when the index of transfusion adequacy was assessed for each service, with substantial improvement in nearly all of them. The strategy for the use of transfusion was more properly applied in hospital wards than in operating and recovery rooms both years.
Conclusions. Periodical audits with the corresponding feedback to the surgical services effectively aids is improving the adequacy of transfusion strategy in elective surgery. The criteria for the proper use of transfusion should be reviewed periodically.
Introducción
La realización de procedimientos quirúrgicos cada vez más complejos y la posibilidad de una inesperada complicación durante un acto quirúrgico nos siguen recordando la estrecha relación entre cirugía y transfusión. La investigación clínica en medicina transfusional ha permitido ir ajustando cada vez más los criterios para el empleo de hemoderivados en la práctica quirúrgica actual. A pesar de ello, la escasez manifiesta de este recurso con relación a su demanda, los riesgos (conocidos y desconocidos) asociados a las transfusiones, por mínimos que puedan ser, la existencia de pacientes que rechazan ser transfundidos, y la persecución de una mayor eficacia y eficiencia en los procesos asistenciales nos obligan a revisar estos criterios constantemente y a establecer, en consecuencia, unos estándares en la práctica clínica diaria.
El objetivo del presente trabajo es doble: por una parte, elaborar y establecer en nuestro centro unos estándares de indicación y práctica transfusional de concentrado de hematíes para cirugía programada; por otra parte, evaluar el impacto de los resultados de una auditoría de adecuación transfusional de este hemoderivado en los servicios del área quirúrgica.
Material y métodos
El escenario de este trabajo fue el Hospital Universitario 12 de Octubre, centro de tercer nivel responsable de la asistencia médica especializada del área sanitaria 11 de la Comunidad de Madrid. Dispone de 1.421 camas y en él se realizan casi 35.000 intervenciones quirúrgicas al año. La concepción, diseño y realización del estudio corrió a cargo de miembros de la Comisión Clínica de Transfusión y la Unidad de Calidad del hospital.
El análisis se centró en la cirugía programada no tumoral bajo anestesia general, evaluándose los períodos intra y postoperatorio (tanto en la unidad de reanimación posquirúrgica como en la planta de hospitalización), hasta las 48 h postoperatorias o el momento de alta del paciente si éste había tenido lugar antes de las 48 h. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia renal.
Se realizaron dos auditorías en la misma época del año (febrero, marzo y abril) en 2 años consecutivos (1996 y 1997). La primera tenía por objeto evaluar la práctica e indicaciones transfusionales de concentrados de hematíes en los distintos servicios. Cada jefe clínico recibió por escrito un informe con los objetivos, metodología y resultados de esta auditoría referentes a su servicio, junto con una carta en la que se le notificaba la realización de una nueva auditoría de iguales características al año siguiente, y la petición expresa de facilitar la máxima difusión entre los miembros de su servicio. Esta segunda auditoría pretendía detectar si la información suministrada había supuesto una variación en la práctica e indicaciones transfusionales de concentrado de hematíes en los servicios evaluados. Estos servicios fueron los siguientes: cirugía general y del aparato digestivo (3 servicios), cirugía maxilofacial, cirugía plástica, cirugía torácica, cirugía vascular, neurocirugía, otorrinolaringología, traumatología y cirugía ortopédica (2 servicios) y urología. No formaron parte del estudio los servicios de obstetricia y ginecología ni de cirugía pediátrica, que fueron objeto de una auditoría específica posteriormente. Tampoco se incluyó cirugía cardíaca.
Cada auditoría se diseñó como un estudio transversal, observacional y prospectivo, en el que se revisaron todos los pacientes intervenidos en los períodos de tiempo mencionados, tomando como fuente de datos el parte diario de quirófano, la historia clínica del paciente (comentarios de evolución, analíticas, protocolo de intervención, registro del anestesista, gráficas de constantes vitales) y los registros del banco de sangre. Los datos recogidos eran referentes a la serie roja (hemoglobina y hematócrito) y al perfil hemodinámico del paciente (presión arterial, presión venosa central, diuresis horaria y evidencia de hemorragia activa) en los momentos previos al inicio de la transfusión, así como el número de unidades transfundidas. Con este fin se diseñó una hoja de registro de datos (fig. 1).
Los criterios de adecuación para la indicación transfusional que se utilizaron (tabla 1) fueron elaborados y consensuados en la comisión clínica de transfusión, previa revisión de la literatura científica al respecto1-8, con anterioridad al inicio de la recogida de datos. En esta comisión se hallan representados los servicios de hematología, anestesiología, distintos servicios quirúrgicos y la unidad de calidad. La transfusión se consideraba inadecuada si no se cumplía ninguno de estos criterios o se transfundía una única unidad.
Se definieron una serie de indicadores como medida de evaluación de la práctica transfusional. Los indicadores principales según el objetivo del presente estudio son el índice de adecuación transfusional (IAT) y el índice transfusional (IT). Otros indicadores de calidad de la práctica transfusional que se estimaron fueron el índice de pacientes que presentaron complicaciones agudas relacionadas con la transfusión o el de pacientes que recibieron una sola unidad de concentrado de hematíes. Todos ellos se calcularon globalmente (para toda la muestra estudiada), por servicios y según el momento de la transfusión (intraoperatorio, en reanimación o en planta de hospitalización). Estos indicadores están definidos en la tabla 2.
El estudio estadístico comparativo entre los datos de 1996 y 1997 se realizó mediante la prueba de * 2, con un nivel de confianza del 95%.
Resultados
Durante el período de estudio fueron intervenidos quirúrgicamente, en 1996, un total de 778 pacientes, y en 1997, 705. Recibieron transfusiones de concentrados de hematíes el 10,92 y 9,79% de esos pacientes respectivamente. La edad media y la distribución por sexos de los pacientes eran muy similares (tabla 3).
El mayor IT de concentrado de hematíes se observó en los servicios de traumatología y cirugía ortopédica en ambos años. Seguidos a distancia de éstos, en 1996 los siguientes fueron, por orden, cirugía vascular y cirugía general y, en 1997, cirugía general, neurocirugía y cirugía vascular. El resto de servicios tuvo un IT por debajo del 5% en ambos años, y en el servicio de otorrinolaringología no se transfundió a ningún paciente (fig. 2). Por otra parte, el mayor número de episodios transfusionales tuvo lugar intraoperatoriamente en ambos años; en 1997 se transfundieron más pacientes en planta, pero menos en reanimación, que en 1996.
Los IAT globales fueron del 70,58% (60/85) en 1996 y del 76,58% (52/69) en 1997. No se ha podido demostrar una diferencia estadísticamente significativa entre ambas cifras ( * 2 con 1 grado de libertad = 0,23; p = 0,63). Tampoco se han encontrado variaciones significativas en la distribución de la adecuación transfusional (IAT) según el momento en que ésta se realizó intraoperatoria, en reanimación o en planta ( * 2, con 2 grados de libertad = 3,67; p = 0,15), de manera que se mantiene una mejor adhesión a los criterios de adecuación en las plantas de hospitalización en ambos años (incluso mayor en 1997), con una tendencia evolutiva diferente en reanimación (hacia la disminución) e intraoperatoriamente (ausencia de variación). Sí que se ha observado una variación significativa, sin embargo, en la distribución de transfusiones adecuadamente indicadas por servicios de una auditoría a otra, con un aumento o mantenimiento del IAT (hasta un 100% en muchos casos) en todos los servicios, excepto en traumatología y cirugía ortopédica, servicio en el que se apreció un descenso ( * 2 con 3 grados de libertad = 8,43; p = 0,038). Estos datos están representados en la figura 3.
El porcentaje de pacientes a los que se transfundió una unidad fue muy similar en ambos años en el análisis global (el 15,3% en 1996 y el 14,5% en 1997; * 2 con 1 grado de libertad = 0,18; p = 0,66). Esta práctica se concentró, para ambos períodos estudiados, en aquellos momentos en los que la indicación transfusional es responsabilidad directa del servicio de anestesiología (intraoperatoriamente y en reanimación), siendo prácticamente nula en las plantas de hospitalización; la ausencia de diferencias en este aspecto entre ambas auditorías está avalada estadísticamente ( * 2 con 1 grado de libertad = 0,004; p = 0,94).
En ninguna de las dos auditorías se han detectado reacciones transfusionales adversas.
Discusión
La adopción de unos criterios de actuación claros en los diversos procesos asistenciales es una necesidad si queremos ofrecer una asistencia de calidad en nuestra práctica diaria. En cirugía, las transfusiones son parte de la gran mayoría de estos procesos. En nuestro centro no existían unos criterios consensuados y establecidos para el uso de concentrado de hematíes en pacientes sometidos a cirugía electiva, y ésta es la tarea que nos propusimos en la comisión de transfusión.
Con los criterios de inclusión y exclusión establecidos quisimos seleccionar para este trabajo a una población homogénea respecto a la necesidad transfusional, excluyendo a aquellos pacientes y situaciones quirúrgicas que por sí solos requieren un uso peculiar de hemoderivados (cirugía oncológica y pacientes con insuficiencia renal). Así pues, este estudio se centra en cirugía programada no oncológica bajo anestesia general, en pacientes con función renal normal.
Como punto de partida, tras revisar diversos trabajos al respecto1-4, basándonos en nuestra experiencia clínica y las características de nuestro entorno de trabajo, establecimos los criterios de adecuación que aparecen en la tabla 1. Como se puede observar, se contemplan criterios que indican una pérdida de sangre aguda, tanto analíticos como hemodinámicos, en consonancia con las recomendaciones de diversos expertos y grupos de consen so1-4, que insisten en la cada vez menor importancia de la cifra absoluta de hemoglobina y hematócrito frente a la repercusión hemodinámica (y en consecuencia, para la adecuada perfusión tisular) de la pérdida sanguínea. Con una transfusión adecuadamente indicada, según estos criterios, se consideró una práctica inadecuada la transfusión de un solo concentrado de hematíes, por no creerla suficiente para amortiguar la situación fisiopatológica creada por esa pérdida hemática. Por ello, todos los episodios transfusionales de una sola unidad de concentrado de hematíes se consideraron como "no adecuados" en este estudio.
El objetivo final de este tipo de actuaciones no es otro que poder conocer la práctica transfusional de concentrado de hematíes de los diferentes servicios para así poder mejorarla y evitar transfusiones innecesarias. Muchos autores reconocen el impacto limitado de las publicaciones y conferencias de consenso sobre guías transfusionales, incluso en hospitales académicos4-7. La realización de auditorías periódicas basadas en indicadores de calidad sencillos, junto con una retroalimentación continua hacia los servicios responsables, ha demostrado su eficacia en la mejora de la adecuación transfusional en otros centros5-7. De este modo, en nuestro centro hemos comprobado una tendencia clara a la mejoría de la adecuación transfusional global de un año a otro, pasando del 70,58 al 76,58%, aunque no se ha llegado a una diferencia estadísticamente significativa. Estas cifras absolutas son comparables con las publicadas por otros hospitales, como el Hospital Central de Asturias (el 79% en 1995)3 o el Ospedale Maggiore Policlinico de Milán (Italia) (el 67% en 1986)5. A pesar de esta valoración global, sí se ha detectado una mejora significativa en la distribución de la adecuación transfusional por servicios entre ambos períodos de tiempo, con un aumento del IAT que llega hasta el 100% en muchos casos, siendo traumatología el único servicio que sufre un descenso. Este descenso, al tratarse del servicio con mayor IT (el 61,2% de todas las transfusiones en 1996 y el 62,32% en 1997), podría explicar la ausencia de diferencia estadísticamente significativa global.
Llama la atención la disminución de la adecuación transfusional en reanimación y la concentración de la casi totalidad de las transfusiones de una única bolsa en este lugar, así como intraoperatoriamente, en ambos años. Estos hechos y la mayor adecuación transfusional en las plantas comparan de manera desfavorable la práctica transfusional del servicio de anestesiología y reanimación frente a la de los servicios quirúrgicos.
Analizando estos datos con detenimiento se llega a la conclusión de que la información suministrada a los distintos servicios con los datos de la primera auditoría ha tenido un impacto diferente en éstos o bien ha tenido una difusión irregular dentro de ellos. Este último podría ser el caso del servicio de anestesiología en el que, al contar con un gran número de componentes, la difusión uniforme de la información entre ellos resulta más dificultosa y está sujeta a una mayor variabilidad individual en la práctica transfusional. La disminución de la adecuación transfusional en traumatología no tiene una explicación clara.
La realización de auditorías permite, además, la revisión sistemática de los criterios de adecuación transfusional, a la luz de los resultados obtenidos en éstas y de los avances científicos y en materia de calidad asistencial que se van publicando8. De esta manera, parece que la transfusión de una unidad estaría justificada en ciertas ocasiones1,8; se insiste en la libertad individual del clínico en la decisión de transfundir aparte de los criterios institucionales existentes, al ser ésta una decisión multifactorial, finalmente dependiente del juicio clínico global de cada médico sobre cada paciente2,8; la cifra límite de hemoglobina para transfundir parece ser excesiva en nuestro caso (hay autores que la fijan en 7 g/dl, y otros que no ponen límite inferior a priori mientras no se produzca una situación de hipovolemia asociada)2,8. Todos éstos son puntos que deberemos tener en cuenta para modificar nuestros criterios de adecuación de cara a las próximas auditorías que realicemos. Por otra parte, se preconiza la inclusión de indicadores de efectividad intermedios en estas auditorías, como hemoglobina y hematócrito 24 h antes del alta1,7, así como la evaluación de la calidad del registro en la historia clínica de las variables relacionadas con la decisión de realizar una transfusión7,8.
Como conclusión de este trabajo podemos afirmar que, en nuestro centro, la adecuación transfusional para concentrado de hematíes en cirugía programada es aceptable, siendo comparable a la de otros centros. Reconocemos la validez de las auditorías repetidas, acompañadas de la correspondiente retroalimentación a los clínicos responsables, en la mejora de la adecuación transfusional. Los criterios de adecuación transfusional no son estáticos y deben revisarse periódicamente teniendo en cuenta los resultados de estas auditorías y el avance del conocimiento en este campo.
Para el futuro próximo, nos proponemos proseguir con la realización de auditorías periódicas de adecuación transfusional (inicialmente una al año), teniendo en cuenta las directrices reseñadas con anterioridad (modificación de criterios, nuevos indicadores, calidad de los registros, etc.). Vemos necesario fomentar la educación continuada en medicina transfusional. Deberemos asegurar un impacto más uniforme de la información acerca de las auditorías que se suministre dentro de cada servicio, pues la comunicación por carta exclusivamente a los jefes clínicos no parece haber sido eficaz en algunos casos. Para ello, nos proponemos transmitir esta información en las sesiones clínicas, con la esperanza de conseguir una difusión más directa y homogénea, insistiendo de un modo especial en los servicios que han tenido resultados menos favorables en este estudio. Por último, otra línea actual de trabajo de la comisión de transfusión en este campo es la revisión de la necesidad y adecuación de las peticiones de tipificación y detección de sangre previos a la cirugía programada, ante la evidencia de un exceso de éstas frente a la necesidad real de transfusiones en determinados procedimientos quirúrgicos6,7.
Agradecimiento
Queremos agradecer a D. Fernando Valero Bonilla, auxiliar administrativo de la Unidad de Calidad del Hospital Universitario 12 de Octubre, la asistencia prestada y la buena labor realizada en el procesamiento y análisis estadístico de los datos de este estudio.
