Introducción. La apendicitis aguda es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en la patología quirúrgica. El objetivo del presente estudio es valorar los resultados de la utilización de la exploración laparoscópica ante la sospecha clínica de apendicitis aguda.
Pacientes y método. Análisis prospectivo de los resultados obtenidos en 500 exploraciones laparoscópicas consecutivas por sospecha de apendicitis aguda. Aplicación de un score de predicción de complicaciones sépticas intraabdominales.
Resultados. En el 83,2% de los procedimientos, el diagnóstico de apendicitis aguda fue correcto. La causa más frecuente de error diagnóstico fue la enfermedad ginecológica. Se llegó a un diagnóstico definitivo en el 98,2% de los casos. El 93,75% de los casos de apendicitis aguda se pudieron resolver por vía laparoscópica. La aplicación de un score predictivo permitió reducir el porcentaje de complicaciones sépticas intraabdominales de un 5,5 a un 1,3%.
Conclusiones. La laparoscopia permite una elevada certeza diagnóstica y una alta rentabilidad terapéutica. La aplicación de un score predictivo de complicaciones sépticas intraabdominales permite reducir drásticamente el porcentaje de presentación de abscesos intraabdominales.
Introduction. Acute appendicitis is one of the entities most frequently encountered by surgeons. The objective of the present study is to assess the results of the use of laparoscopy in the examination of a patient suspected of having acute appendicitis.
Patients and methods. A prospective analysis was carried out of the results obtained in 500 consecutive laparoscopic examinations performed in patients suspected of presenting acute appendicitis. A scoring system was used to predict intraabdominal septic complications.
Results. The diagnosis of acute appendicitis was correct in 83.2% of cases. The most frequent cause of diagnostic error was gynecological disease. A definitive diagnosis was reached in 98.2% of cases. The acute appendicitis was successfully treated using laparoscopic surgery in 93.7% of the patients. The application of a predictive scoring system reduced the incidence of intraabdominal septic complications from 5.5% to 1.3%.
Conclusions. Laparoscopy is associated with increases in the diagnostic yield and therapeutic success, and the application of a scoring system that predicts intraabdominal septic complications drastically reduces the incidence of intraabdominal abscesses.
Introducción
La apendicitis aguda es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en la patología quirúrgica. Se ha estimado que el riesgo de presentar apendicitis se encuentra en torno al 8,6% para los varones y el 6,7% para las mujeres, siendo el riesgo de sufrir una apendicectomía (incluyendo los procedimientos accidentales) del 12,0% para los varones y el 23,1% para las mujeres1. El objetivo del presente estudio es valorar la utilidad de la cirugía laparoscópica en el contexto de la sospecha clínica de apendicitis aguda y los resultados obtenidos en una serie de 500 exploraciones laparoscópicas consecutivas de urgencias.
Pacientes y método
Analizamos 500 casos consecutivos de exploración laparoscópica urgente por sospecha clínica de apendicitis aguda en pacientes mayores de 14 años, realizadas en el período comprendido entre 1992 y 1998. Se realizó una valoración prospectiva de resultados mediante protocolo de recogida de datos.
La exploración laparoscópica en el contexto de sospecha clínica de apendicitis aguda se realiza según la técnica ya an teriormente publicada2,3 con las siguientes peculiaridades: el paciente se sitúa en decúbito supino en posición de Trendelemburg a aproximadamente 30° y con ligera inclinación de la mesa operatoria hacia la izquierda. La torre con el aparataje de laparoscopia se coloca a la derecha del enfermo y el cirujano y el ayudante a la izquierda del mismo. Se instaura neumoperitoneo con CO2 a cielo abierto mediante trocar de Hasson supraumbilical a una media de 12 mmHg de presión. Una vez visualizada la cavidad abdominal y realizada una primera impresión diagnóstica se colocan el resto de trocares. Si la simple visualización del interior de la cavidad abdominal no ha sido suficiente para llegar a un diagnóstico de presunción, el segundo trocar que se coloca es de 5 mm y se sitúa en el vacío-hipocondrio derecho, por el que se introduce una pinza para permitir la movilización del epiplón y asas de delgado y la valoración del polo cecal y, en su caso, de anexos y resto de órganos. Si tras la colocación de este segundo trocar se confirma el diagnóstico de apendicitis aguda se coloca un tercer trocar de 10-11 mm en la fosa ilíaca izquierda o en la línea media infraumbilical para practicar la apendicectomía. Si el diagnóstico es diferente se decide la actitud a tomar según las características del diagnóstico definitivo: no se utilizan más trocares si el procedimiento no precisa de más actitud terapéutica; se utiliza un trocar de 5 mm en vez del último descrito si se piensan realizar únicamente maniobras de exposición y terapéutica no exerética; o se elige el mejor acceso para realizar la conversión a cirugía abierta (laparotomía asistida).
La apendicectomía se practica mediante sección del meso tras ligadura del mismo con clips o electrocauterio con bipolar y la base apendicular se trata en función de los hallazgos: si la inflamación de la misma lo permite, el uso de ligaduras intracorpóreas son suficientes; si existe inflamación o perforación de la base que impide este procedimiento, se practica sección mediante aparato de grapado-sección automático (EndoGIA®).
Tras la extracción del apéndice se practica lavado de la cavidad y en los casos con importante componente séptico se coloca un drenaje intraabdominal.
Se aplicó un score predictivo de complicaciones sépticas postoperatorias obtenido de la evaluación de los datos de los primeros 200 casos3, en el que se identificaban como variables predictivas la existencia de apendicitis complicada (presencia +10, ausencia 3), leucocitosis > 15.000 (presencia +8, ausencia 9), diferencia de temperatura axilorrectal > 1 (presencia +10, ausencia 6), hallazgo intraoperatorio de apendicitis gangrenosa o perforada (presencia +12, ausencia 8), y rotura iatrogénica del apéndice durante la intervención (presencia +19, ausencia 7), obteniendo una puntuación que clasificaba a los enfermos en aquellos de bajo riesgo de complicación (33 a 0) o de alto riesgo de complicación (0 a +59). La predicción positiva para complicación mediante este sistema indica la administración de antibioterapia intravenosa de amplio espectro.
Para la clasificación de las complicaciones postoperatorias utilizamos la clasificación de Clavien et al4.
Resultados
En la tabla 1 se pueden observar los datos globales (número total de casos, distribución por sexos, edad media, leucocitosis y fórmula, tiempo quirúrgico, tasa de conversión y estancias) de los 500 procedimientos y los correspondientes a aquellos casos en los que el diagnóstico definitivo fue de apendicitis aguda y a aquellos en los que el diagnóstico fue diferente.
En el 83,2% de los procedimientos el diagnóstico de apendicitis aguda fue correcto.
De los 84 casos (el 16,8% del total) en los que el diagnóstico clínico de apendicitis fue erróneo, 74 correspondieron a mujeres, de las cuales 68 se encontraban en rangos de edad fértil (el 13,6% del total de procedimientos por sospecha de apendicitis aguda). En 30 de estos casos se demostró, en la exploración laparoscópica de urgencias, una enfermedad ginecológica como causa del cuadro clínico. La causa más frecuente de error diagnóstico fue la enfermedad ginecológica. Entre las causas ginecológicas se observó con mayor frecuencia el hallazgo de un folículo hemorrágico (18 casos), seguido de anexitis y enfermedad pélvica inflamatoria (10 casos), síndrome del ovario poliquístico (9 casos), endometriosis externa (3 casos) y casos aislados de torsión de trompa, torsión de ovario y embarazo ectópico.
Entre las causas no ginecológicas de error en el diagnóstico clínico se observó con mayor frecuencia la existencia de linfadenitis mesentérica (17 casos, el 3,4% del total de exploraciones), ileítis terminal (8 casos), divertículo de Meckel (2 casos), diverticulitis complicada de sigma (2 casos), epiploítis (2 casos) y un caso de torsión de epiplón. En 9 casos (el 1,8% de la serie) no se llegó a ningún diagnóstico (exploración negativa). Además de los 2 casos en los que el divertículo de Meckel se consideró la causa del cuadro clínico, existieron 3 casos en los que se encontró divertículo de Meckel como hallazgo casual. Tres de estos casos se resolvieron por laparoscopia mediante sección mediante grapado y sección automática (EndoGIA®), y dos necesitaron laparotomía asistida.
El 93,75% de los casos de apendicitis aguda se pudieron resolver por vía laparoscópica (tasa de conversión en los casos de apendicitis aguda del 6,25%).
En la tabla 2 se pueden observar los resultados para cada uno de los grupos considerados según los hallazgos quirúrgicos (apendicitis hiperémicas, flemonosas, gangrenosas y abscesos apendiculares).
En la tabla 3 se describen los hallazgos obtenidos en los pacientes que precisaron conversión y aquellos en los que el procedimiento se resolvió por vía laparoscópica.
La principal causa de conversión fue la existencia de una apendicitis evolucionada con hallazgo de apendicitis gangrenosa (11 casos) o absceso apendicular (9 casos). La estancia media postoperatoria se prolongó de manera estadísticamente significativa (p < 0,01) en los casos en los que fue necesaria la conversión.
En 78 pacientes se presentó algún tipo de complicación. En 55 casos, las complicaciones fueron de bajo riesgo vital (grado I de Clavien), siendo la más frecuente la fiebre postoperatoria, que no prolongó la estancia en más del doble respecto a los casos sin complicaciones. Otras complicaciones menores fueron hiperemesis controlada con antieméticos en 8 casos, retención urinaria o infección del tracto urinario inferior resuelta con tratamiento sintomático en 8 casos, íleo prolongado con resolución espontánea en 7 casos y una miscelánea de casos con diarrea, seroma de herida o enfisema subcutáneo leve. En 6 casos se presentaron complicaciones de grado IIa: 4 casos de infecciones de herida quirúrgica, un caso de broncospasmo y un episodio de angina de pecho. Por último, existieron 17 complicaciones de grado IIb (el 3,4% del total de procedimientos), entre las que se incluyen 15 casos de abscesos intraabdominales postoperatorios, un caso de perforación iatrogénica de yeyuno que precisó reintervención urgente y un caso con hernia de la puerta de entrada umbilical (reintervenida de manera programada).
Entre los 15 casos de absceso intraabdominal postoperatorio (el 3,6% del total de casos con diagnóstico de apendicitis aguda), el 1,64% correspondieron a pacientes con apendicitis aguda flemonosa no convertida, el 16,98% a casos con apendicitis aguda gangrenosa no convertida y el 7,4% a pacientes con absceso apendicular no convertido. No se observaron casos de absceso intraabdominal postoperatorio entre los pacientes que precisaron conversión a cirugía abierta. La estancia total en estos casos se prolongó hasta una media de 17 días.
La terapéutica aplicada en los casos con absceso intraabdominal postoperatorio consistió en antibioterapia de amplio espectro (imipenem más cilastatina intravenoso en dosis de 4 g/día) que consiguió la resolución del cuadro en 9 de los 15 casos. Dos casos se resolvieron mediante punción-drenaje ecodirigido percutáneo y 4 pacientes precisaron reintervención quirúrgica.
El estudio microbiológico de los casos de abscesos intraabdominales postoperatorios que precisaron drenaje percutáneo o quirúrgico puso de manifiesto crecimiento polimicrobiano siendo Escherichia coli el patógeno más frecuentemente aislado, seguido de Streptococcus y Bacteroides, encontrándose en algún caso crecimiento de Pseudomonas aureginosa y Enterococcus faecalis.
Debemos distinguir dos períodos en la serie global. Un primer grupo de 200 casos en los que se observaron 11 casos de complicaciones sépticas intraabdominales (5,5%). El estudio de los factores predictivos de este tipo de complicaciones modificó la actitud en aquellos casos en los que se sospechaba la aparición de este tipo de complicación. Así, en el segundo grupo de 300 pacientes, 62 casos presentaban una puntuación de entre 0 y 59 una vez aplicados los coeficientes bayesianos de los criterios de predicción de complicaciones sépticas en la apendicectomía laparoscópica, por lo que se instauró tratamiento profiláctico de la misma mediante antibioterapia de amplio espectro (imipinem más cilastatina intravenosa, 4 g/día durante 48 h, seguido de amoxicilina más ácido clavulánico oral, 1,5 g/día durante 7 días) y control ecográfico de la posible aparición de complicación séptica intraabdominal, obteniéndose una reducción del porcentaje de presentación de abscesos intraabdominales hasta un total de 4 casos (1,33%).
De estos 4 casos, tres presentaban valores predictivos menores de 0, por lo que fueron considerados a priori como de baja probabilidad de desarrollar complicación séptica intraabdominal (falsos negativos del sistema de score predictivo).
Discusión
Ante la sospecha de apendicitis aguda, la exploración laparoscópica y la apendicectomía laparoscópica han ido tomando un papel cada más relevante en el equipo de urgencias del cirujano, como demuestra el cada vez mayor número de casos recogidos en las publicaciones al respecto de los últimos años5-10.
No obstante, los estudios realizados para valoración de la laparoscopia como método de abordaje de la apendicitis aguda suelen realizarse sobre una población de pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica una vez realizado el diagnóstico de la misma, excluyendo los casos de fallo diagnóstico. Sin embargo, la práctica clínica cotidiana demuestra que un considerable porcentaje de pacientes a los que se interviene con la sospecha clínica de apendicitis aguda resultan en falsos diagnósticos, variando este porcentaje entre el 6,8 y el 18% según las diferentes publicaciones, llegando incluso hasta el 24% en el caso de las pacientes de sexo femenino1.
Los resultados obtenidos en nuestra serie se encuentran en concordancia con las ventajas reconocidas en uno de los más recientes análisis sistemáticos (realizado según los principios de la cirugía basada en la evidencia) de los estudios aleatorizados que comparan apendicectomía laparoscópica y convencional11. Así, la laparoscopia proporciona beneficios respecto a la laparotomía convencional por sospecha de apendicitis aguda en su capacidad para proporcionar un diagnóstico más preciso. Este hecho no debe confundirse con un examen diagnóstico menos cuidadoso, como se ha atribuido injustamente a la utilización del abordaje laparoscópico en la sospecha de apendicitis aguda12, si no que permite, dentro de unos niveles aceptables de error diagnóstico (como demuestra nuestra serie), una mayor certeza del diagnóstico definitivo durante la intervención. Este hecho es especialmente importante en las mujeres, y más aún en aquellas en rango de edad fértil13.
Del mismo modo, las estancias hospitalarias de nuestra serie se encuentran en la tónica del generalmente aceptado menor dolor y más rápida recuperación postoperatoria del procedimiento laparoscópico frente a la laparotomía convencional, aunque falta confirmar este hecho mediante estudios aleatorizados con la cada vez más extendida alta hospitalaria precoz tras la apendicectomía convencional14.
El análisis de las complicaciones presentadas en esta serie de exploraciones laparoscópicas de urgencia por sospecha de apendicitis aguda confirma la práctica desaparición de la infección de herida como complicación de la apendicectomía si ésta se realiza por laparoscopia15 y las ventajas que esto puede suponer a la hora de una más rápida reincorporación a las actividades habituales11,16.
El sistema de score aplicado para la prevención de complicaciones sépticas intraabdominales postapendicectomía laparoscópica3 ha demostrado ser altamente eficaz, reduciendo de manera drástica el porcentaje de casos en los que se presentó esta complicación. Así, se ha reducido el porcentaje de pacientes en los que se presenta absceso intraabdominal por debajo del 1,4%, en comparación con el 5,5% del período previo a la inclusión del sistema predictivo y del 3% considerado como valor de referencia de esta complicación en las series anteriores17. La especial vigilancia a la que se ha sometido a los pacientes en prevención de la aparición de absceso intraabdominal postapendicectomía laparoscópica ha hecho que únicamente un caso de los últimos 300 presentase el cuadro de absceso intraabdominal clásico, con un período de latencia tras la apendicectomía y el reingreso para reintervención quirúrgica y drenaje. Los otros 3 casos del período de aplicación del score correspondieron a casos con clínica "típica" de absceso pos tapendicectomía laparoscópica, con persistencia del dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre postoperatoria mantenida y colección yuxtaapendicular menor de 4 cm que se resolvió con antibioterapia o drenaje percutáneo. La potencia del sistema predictivo aplicado (sensibilidad de 0,91 y especificidad de 0,84)3 nos hace pensar en una defectuosa recogida de datos en los 3 casos en los que se obtuvo un falso negativo para la predicción de absceso intraabdominal. Apoyando esta apreciación es de reseñar que dos de ellos presentaron valores en el límite del punto de corte. Así, podemos afirmar que la aplicación del sistema de score predictivo puede resolver la desproporción entre complicaciones de grado IIb y IIa existente para la apendicectomía laparoscópica, uno de los principales inconvenientes (junto con el supuesto mayor coste del procedimiento operatorio) que se señalan en los estudios de revisión sistemática de los artículos sobre ensayos aleatorizados que comparan apendicectomía abierta y laparoscópica11,14.
