Introducción. La apendicectomía laparoscópica se introdujo en nuestro servicio de manos de cirujanos con experiencia previa en colecistectomía laparoscópica. Progresivamente, los residentes se iniciaron en la técnica, realizando hoy día la mayor parte de estas intervenciones. El objetivo del estudio es analizar si el grado de experiencia del cirujano influye en el pronóstico del paciente con apendicitis aguda intervenido por laparoscopia.
Pacientes y método. Se estudian 400 pacientes con sospecha de apendicitis aguda intervenidos por laparoscopia. Analizamos los hallazgos, el tiempo quirúrgico, las conversiones, las complicaciones y la estancia hospitalaria según el cirujano (adjunto o residente, y año de formación).
Resultados. No existen diferencias en cuanto al tiempo quirúrgico, tasa de conversión, complicaciones y estancia hos pitalaria entre los pacientes intervenidos por adjuntos o residentes. No obstante, los adjuntos han operado un mayor porcentaje de apendicitis complicadas que los residentes.
Conclusión. Los residentes de cirugía deben iniciarse en laparoscopia a través de la apendicectomía laparoscópica, aunque las formas complicadas deben ser operadas por cirujanos con experiencia.
Introduction. Laparoscopic appendectomy was introduced into our service by surgeons with previous experience in laparoscopic cholecystectomy. Our residents were trained progressively in the technique, and are now capable of performing the majority of these procedures. The purpose of this study was to determine whether the degree of experience of the surgeon had an impact on the prognosis of patients undergoing laparoscopic surgery to treat acute appendicitis.
Patients and methods. We analyzed the findings, operative time, rate of conversion, complications and hospital stay in 400 patients suspected of having acute appendicitis who underwent laparoscopic surgery performed by staff surgeons or residents. The purpose was to determine whether the length of training played a role in the outcome.
Results. There were no significant differences in terms of the operative time, rate of conversion, complications or length of hospital stay when the two groups of surgeons were compared. However, the staff surgeons performed more procedures dealing with complicated appendicitis than the residents.
Conclusion. Surgical residents should receive training in laparoscopic surgery by performing appendectomies, although complicated cases should be managed by experienced sur geons.
Introducción
La apendicectomía laparoscópica (AL) es considerada por algunos autores una técnica sencilla, rápida y segura1, con una curva de aprendizaje corta2 que no compromete los resultados clínicos. Al igual que en la mayoría de centros, en nuestro servicio la apendicectomía laparoscópica ha sido iniciada por los cirujanos con experiencia en colecistectomía laparoscópica y, progresivamente, su práctica se ha ido extendiendo a los demás componentes del servicio, incluidos los residentes. Así, los residentes de cirugía realizan actualmente la mayoría de las apen dicectomías, tanto abiertas como laparoscópicas.
El objetivo de nuestro estudio es analizar si la experiencia del cirujano puede influir en la evolución del paciente con apendicitis aguda operado por vía laparoscópica.
Pacientes y método
Hemos estudiado las primeras 400 AL realizadas en pacientes intervenidos de urgencias por apendicitis aguda en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Se incluyen 400 pacientes intervenidos de urgencia mediante laparoscopia con el diagnóstico de apendicitis aguda. No se consideraron criterios de exclusión la sospecha de apendicitis perforada, la obesidad ni la cirugía abdominal previa. De los 400 casos, 189 eran varones (47%) y 211 mujeres (53%) con una edad media de 31 años (rango, 7-84). Diecisiete pacientes (4,3%) tenían antecedentes de cirugía abdominal. La técnica quirúrgica empleada ha sido descrita previamente3, aunque existen variaciones en la forma de tratar el meso y la base apendicular; así, en los 109 primeros pacientes de la serie, al no existir grapadora lineal endoscópica (Endo-GIA®, Autosuture, EE.UU.) se realizó coagulación del mesoapéndice y ligadura de la base apendicular con lazo de catgut (Endo-loop®, Autosuture, EE.UU.); en los siguientes pacientes, según la posición anatómica del apéndice, se realizó en 101 casos coagulación del mesoapéndice y sección de la base apendicular con grapadora lineal y en 152 se ha ligado el mesoapéndice con lazo de catgut y seccionado la base apendicular con grapadora lineal. En los 37 pacientes restantes se convirtió a laparotomía y la apendicectomía se realizó según la técnica clásica abierta.
Se ha analizado el tiempo quirúrgico, los hallazgos operatorios, el porcentaje de conversiones a laparotomía, las complicaciones y la estancia hospitalaria, todo ello en relación con el cirujano que realiza la intervención: adjunto o residente y, en este caso, el año de formación.
El método estadístico empleado ha sido el análisis de tablas de contingencia mediante el test de la * 2 de Pearson y el análisis de los residuos. La comparación de las medias de estancia hospitalaria y tiempo quirúrgico se ha realizado con un análisis de variancia de una vía previa transformación logarítmica de estas variables para obtener la normalidad de su distribución.
Resultados
De las 400 apendicectomías laparoscópicas realizadas, 158 (39,5%) han sido efectuadas por los miembros de plantilla y 242 (60,5%) por los residentes (tabla 1). La proporción de apendicitis perforadas operadas es mayor conforme aumenta la experiencia del cirujano, de modo que el 17,1% de las apendicitis operadas por los adjuntos fueron perforadas, con diferencias estadísticamente significativas respecto al número de apendicitis perforadas intervenidas por los residentes (tabla 2).
La media global del tiempo quirúrgico fue de 51 min (rango, 15-150 min), sin que existan diferencias estadísticamente significativas entre los adjuntos y las distintas categorías de residentes (tabla 3).
Hubo conversión a laparotomía en 37 pacientes: 3 casos por adherencias por la cirugía previa; en 4 casos por sangrado del mesoapéndice; dos por el hallazgo de enfermedad ginecológica, una tumoración de ciego, y en los 27 casos restantes por dificultades técnicas (tres por imposibilidad para realizar el neumoperitoneo, dos por la existencia de una importante dilatación del intestino delgado, dos por imposibilidad para localizar el apéndice, uno por el incorrecto funcionamiento de los aparatos y 19 por la impericia del cirujano en casos complicados).
En 81 pacientes se presentaron 83 (20,2%) complicaciones postoperatorias, 53 de ellas (13,3% del total de pacientes) relacionadas directamente con la cirugía, de las cuales se presentaron 9 abscesos de pared, 9 abscesos intraabdominales, 3 hematomas de pared, 6 hematomas intraabdominales, 9 íleos postoperatorios prolongados, 7 pacientes con fiebre postoperatoria, 6 infecciones de orina, 2 obstrucciones intestinales, una perforación intestinal y un tromboembolismo pulmonar severo que provocó el fallecimiento del paciente (tabla 4).
Ocho pacientes con complicaciones precisaron reintervención: dos por obstrucción intestinal, dos por absceso intraabdominal, tres por hematoma infectado y uno por perforación intestinal.
Con respecto a la tasa de conversiones, complicaciones y estancia hospitalaria, no existen diferencias estadísticamente significativas entre los adjuntos y las distintas categorías de residentes (tablas 3 y 4).
Discusión
El aprendizaje de la cirugía laparoscópica ha supuesto un importante reto para el cirujano general. El residente de cirugía también demanda el aprendizaje de esta técnica como parte importante de su formación.
El entrenamiento de los cirujanos de nuestro hospital se ha llevado a cabo mediante cursos organizados y prácticas quirúrgicas con animales, siendo la colecistectomía la primera técnica laparoscópica que se realizó. En nuestro hospital, la apendicectomía laparoscópica empezó a realizarse por los cirujanos que tenían experiencia en la colecistectomía laparoscópica, al igual que en la mayoría de centros4-7. Así, las primeras cien apendicitis agudas intervenidas por laparoscopia fueron realizadas casi exclusivamente por cirujanos expertos en laparoscopia3. De manera progresiva, la práctica de esta técnica fue extendiéndose a otros cirujanos y a los residentes de cirugía, siendo la apendicectomía, para estos últimos, la primera técnica que aprenden a realizar por laparoscopia. Actualmente, la mayoría de las intervenciones por apendicitis aguda, tanto abiertas como laparoscópicas, son realizadas por los residentes de cirugía.
En nuestro servicio, los residentes de primer año aprenden a realizar la apendicectomía abierta y actúan como ayudantes en apendicectomías y otras técnicas laparoscópicas. De este modo adquieren, de forma gradual y siempre bajo supervisión, los conocimientos y habilidad técnica necesaria para la laparoscopia. Creemos que el residente debe tener una experiencia suficiente en apendicectomía abierta previa a su realización por laparoscopia.
Mientras el entrenamiento de los cirujanos se ha realizado con la ayuda de cursos organizados y prácticas con animales, los residentes aprenden la laparoscopia a través de la experiencia clínica, del mismo modo que aprenden las técnicas de cirugía abierta, al igual que en otros centros5-9. El aprendizaje se lleva a cabo de forma paulatina a través de los cirujanos y residentes con experiencia en laparoscopia. Consideramos que, con una supervisión adecuada, es una buena forma de aprendizaje de la técnica que no conlleva un riesgo añadido para el paciente10.
A diferencia de otros centros, en los que se establece un número mínimo de intervenciones como ayudante antes de actuar como cirujano8, creemos que es complicado establecer esta cifra, y que debe ser el cirujano quien, dependiendo de la dificultad técnica11 y de la experiencia del residente, decida cuándo puede éste actuar como cirujano.
Sefr8 introduce la colecistectomía laparoscópica en el programa de formación de residentes como técnica fundamental para la iniciación de los mismos en la cirugía laparoscópica. En nuestro servicio consideramos que la técnica laparoscópica de iniciación debe ser la apendicectomía, dado que la apendicitis aguda es una afección muy frecuente y que las complicaciones de la apendicectomía laparoscópica son poco habituales y de menor gravedad que las ocasionadas por la colecistectomía laparoscópica.
Analizando los resultados de nuestra serie se observa, en primer lugar, que las apendicitis perforadas son operadas preferentemente por cirujanos o por los residentes en sus últimos años de formación, dada la mayor complejidad de este tipo de apendicectomías. A pesar de esto, los resultados respecto al porcentaje de conversiones y complicaciones, así como el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria, no son peores que los obtenidos por los residentes de menor experiencia. Por ello, consideramos que los residentes menores deben iniciarse en la laparoscopia operando formas no complicadas de apendicitis aguda.
Concluimos que los residentes de cirugía deben iniciarse en la cirugía laparoscópica operando apendicitis agudas, puesto que es una técnica relativamente sencilla y con escasas complicaciones, aunque las formas complicadas deberían ser operadas por cirujanos más expertos en laparoscopia.
