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El cirujano como factor pronóstico en la apendicectomía laparoscópica
The surgeon as a prognostic factor in laparoscopic appendectomy
M. Carrasco Pratsa, V. Soria Aledob, JA. Luján Mompeánb, A. Ríos Zambudioa, R. Robles Camposc, P. Parrilla Pariciod
a MIR. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo (Dr. P. Parrilla Paricio). Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
b Médico adjunto. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo (Dr. P. Parrilla Paricio). Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
c Profesor titular. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo (Dr. P. Parrilla Paricio). Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
d Catedrático. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo (Dr. P. Parrilla Paricio). Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
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</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos estudiado las primeras 400 AL realizadas en pacientes intervenidos de urgencias por apendicitis aguda en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Se incluyen 400 pacientes intervenidos de urgencia mediante laparoscopia con el diagn&#243;stico de apendicitis aguda&#46; No se consideraron criterios de exclusi&#243;n la sospecha de apendicitis perforada&#44; la obesidad ni la cirug&#237;a abdominal previa&#46; De los 400 casos&#44; 189 eran varones &#40;47&#37;&#41; y 211 mujeres &#40;53&#37;&#41; con una edad media de 31 a&#241;os &#40;rango&#44; 7-84&#41;&#46; Diecisiete pacientes &#40;4&#44;3&#37;&#41; ten&#237;an antecedentes de cirug&#237;a abdominal&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada ha sido descrita previamente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; aunque existen variaciones en la forma de tratar el meso y la base apendicular&#59; as&#237;&#44; en los 109 primeros pacientes de la serie&#44; al no existir grapadora lineal endosc&#243;pica &#40;Endo-GIA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Autosuture&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; se realiz&#243; coagulaci&#243;n del mesoap&#233;ndice y ligadura de la base apendicular con lazo de catgut &#40;Endo-loop<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Autosuture&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#59; en los siguientes pacientes&#44; seg&#250;n la posici&#243;n anat&#243;mica del ap&#233;ndice&#44; se realiz&#243; en 101 casos coagulaci&#243;n del mesoap&#233;ndice y secci&#243;n de la base apendicular con grapadora lineal y en 152 se ha ligado el mesoap&#233;ndice con lazo de catgut y seccionado la base apendicular con grapadora lineal&#46; En los 37 pacientes restantes se convirti&#243; a laparotom&#237;a y la apendicectom&#237;a se realiz&#243; seg&#250;n la t&#233;cnica cl&#225;sica abierta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha analizado el tiempo quir&#250;rgico&#44; los hallazgos operatorios&#44; el porcentaje de conversiones a laparotom&#237;a&#44; las complicaciones y la estancia hospitalaria&#44; todo ello en relaci&#243;n con el cirujano que realiza la intervenci&#243;n&#58; adjunto o residente y&#44; en este caso&#44; el a&#241;o de formaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El m&#233;todo estad&#237;stico empleado ha sido el an&#225;lisis de tablas de contingencia mediante el test de la  &#42; <span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson y el an&#225;lisis de los residuos&#46; La comparaci&#243;n de las medias de estancia hospitalaria y tiempo quir&#250;rgico se ha realizado con un an&#225;lisis de variancia de una v&#237;a previa transformaci&#243;n logar&#237;tmica de estas variables para obtener la normalidad de su distribuci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> De las 400 apendicectom&#237;as laparosc&#243;picas realizadas&#44; 158 &#40;39&#44;5&#37;&#41; han sido efectuadas por los miembros de plantilla y 242 &#40;60&#44;5&#37;&#41; por los residentes &#40;tabla 1&#41;&#46; La proporci&#243;n de apendicitis perforadas operadas es mayor conforme aumenta la experiencia del cirujano&#44; de modo que el 17&#44;1&#37; de las apendicitis operadas por los adjuntos fueron perforadas&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto al n&#250;mero de apendicitis perforadas intervenidas por los residentes &#40;tabla 2&#41;&#46;    <img src="36672331.GIF" width="229" height="284"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La media global del tiempo quir&#250;rgico fue de 51 min &#40;rango&#44; 15-150 min&#41;&#44; sin que existan diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los adjuntos y las distintas categor&#237;as de residentes &#40;tabla 3&#41;&#46;   <img src="36672333.GIF" alt="36672333"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Hubo conversi&#243;n a laparotom&#237;a en 37 pacientes&#58; 3 casos por adherencias por la cirug&#237;a previa&#59; en 4 casos por sangrado del mesoap&#233;ndice&#59; dos por el hallazgo de enfermedad ginecol&#243;gica&#44; una tumoraci&#243;n de ciego&#44; y en los 27 casos restantes por dificultades t&#233;cnicas &#40;tres por imposibilidad para realizar el neumoperitoneo&#44; dos por la existencia de una importante dilataci&#243;n del intestino delgado&#44; dos por imposibilidad para localizar el ap&#233;ndice&#44; uno por el incorrecto funcionamiento de los aparatos y 19 por la impericia del cirujano en casos complicados&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En 81 pacientes se presentaron 83 &#40;20&#44;2&#37;&#41; complicaciones postoperatorias&#44; 53 de ellas &#40;13&#44;3&#37; del total de pacientes&#41; relacionadas directamente con la cirug&#237;a&#44; de las cuales se presentaron 9 abscesos de pared&#44; 9 abscesos intraabdominales&#44; 3 hematomas de pared&#44; 6 hematomas intraabdominales&#44; 9 &#237;leos postoperatorios prolongados&#44; 7 pacientes con fiebre postoperatoria&#44; 6 infecciones de orina&#44; 2 obstrucciones intestinales&#44; una perforaci&#243;n intestinal y un tromboembolismo pulmonar severo que provoc&#243; el fallecimiento del paciente &#40;tabla 4&#41;&#46;    <img src="36672334.GIF" alt="36672334"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Ocho pacientes con complicaciones precisaron reintervenci&#243;n&#58; dos por obstrucci&#243;n intestinal&#44; dos por absceso intraabdominal&#44; tres por hematoma infectado y uno por perforaci&#243;n intestinal&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a la tasa de conversiones&#44; complicaciones y estancia hospitalaria&#44; no existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los adjuntos y las distintas categor&#237;as de residentes &#40;tablas 3 y 4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> El aprendizaje de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica ha supuesto un importante reto para el cirujano general&#46; El residente de cirug&#237;a tambi&#233;n demanda el aprendizaje de esta t&#233;cnica como parte importante de su formaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El entrenamiento de los cirujanos de nuestro hospital se ha llevado a cabo mediante cursos organizados y pr&#225;cticas quir&#250;rgicas con animales&#44; siendo la colecistectom&#237;a la primera t&#233;cnica laparosc&#243;pica que se realiz&#243;&#46; En nuestro hospital&#44; la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica empez&#243; a realizarse por los cirujanos que ten&#237;an experiencia en la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; al igual que en la mayor&#237;a de centros<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; As&#237;&#44; las primeras cien apendicitis agudas intervenidas por laparoscopia fueron realizadas casi exclusivamente por cirujanos expertos en laparoscopia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; De manera progresiva&#44; la pr&#225;ctica de esta t&#233;cnica fue extendi&#233;ndose a otros cirujanos y a los residentes de cirug&#237;a&#44; siendo la apendicectom&#237;a&#44; para estos &#250;ltimos&#44; la primera t&#233;cnica que aprenden a realizar por laparoscopia&#46; Actualmente&#44; la mayor&#237;a de las intervenciones por apendicitis aguda&#44; tanto abiertas como laparosc&#243;picas&#44; son realizadas por los residentes de cirug&#237;a&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro servicio&#44; los residentes de primer a&#241;o aprenden a realizar la apendicectom&#237;a abierta y act&#250;an como ayudantes en apendicectom&#237;as y otras t&#233;cnicas laparosc&#243;picas&#46; De este modo adquieren&#44; de forma gradual y siempre bajo supervisi&#243;n&#44; los conocimientos y habilidad t&#233;cnica necesaria para la laparoscopia&#46; Creemos que el residente debe tener una experiencia suficiente en apendicectom&#237;a abierta previa a su realizaci&#243;n por laparoscopia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Mientras el entrenamiento de los cirujanos se ha realizado con la ayuda de cursos organizados y pr&#225;cticas con animales&#44; los residentes aprenden la laparoscopia a trav&#233;s de la experiencia cl&#237;nica&#44; del mismo modo que aprenden las t&#233;cnicas de cirug&#237;a abierta&#44; al igual que en otros centros<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#46; El aprendizaje se lleva a cabo de forma paulatina a trav&#233;s de los cirujanos y residentes con experiencia en laparoscopia&#46; Consideramos que&#44; con una supervisi&#243;n adecuada&#44; es una buena forma de aprendizaje de la t&#233;cnica que no conlleva un riesgo a&#241;adido para el paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A diferencia de otros centros&#44; en los que se establece un n&#250;mero m&#237;nimo de intervenciones como ayudante antes de actuar como cirujano<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; creemos que es complicado establecer esta cifra&#44; y que debe ser el cirujano quien&#44; dependiendo de la dificultad t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">11</span> y de la experiencia del residente&#44; decida cu&#225;ndo puede &#233;ste actuar como cirujano&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Sefr<span class="elsevierStyleSup">8</span> introduce la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica en el programa de formaci&#243;n de residentes como t&#233;cnica fundamental para la iniciaci&#243;n de los mismos en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; En nuestro servicio consideramos que la t&#233;cnica laparosc&#243;pica de iniciaci&#243;n debe ser la apendicectom&#237;a&#44; dado que la apendicitis aguda es una afecci&#243;n muy frecuente y que las complicaciones de la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica son poco habituales y de menor gravedad que las ocasionadas por la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Analizando los resultados de nuestra serie se observa&#44; en primer lugar&#44; que las apendicitis perforadas son operadas preferentemente por cirujanos o por los residentes en sus &#250;ltimos a&#241;os de formaci&#243;n&#44; dada la mayor complejidad de este tipo de apendicectom&#237;as&#46; A pesar de esto&#44; los resultados respecto al porcentaje de conversiones y complicaciones&#44; as&#237; como el tiempo quir&#250;rgico y la estancia hospitalaria&#44; no son peores que los obtenidos por los residentes de menor experiencia&#46; Por ello&#44; consideramos que los residentes menores deben iniciarse en la laparoscopia operando formas no complicadas de apendicitis aguda&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Concluimos que los residentes de cirug&#237;a deben iniciarse en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica operando apendicitis agudas&#44; puesto que es una t&#233;cnica relativamente sencilla y con escasas complicaciones&#44; aunque las formas complicadas deber&#237;an ser operadas por cirujanos m&#225;s expertos en laparoscopia&#46;  </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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