Objetivo. Establecer la frecuencia de los gérmenes anaerobios en la aparición de la infección quirúrgica. Señalar cuáles son los principales responsables de los mismos. Valorar las posibles particularidades de la infección por anaerobios en nuestro medio.
Material y métodos. Se estudian un total de 4.997 especímenes quirúrgicos de 6.599 pacientes intervenidos en nuestro servicio a lo largo de 6 años. Se analizan los gérmenes responsables, se establece la frecuencia de los anaerobios, destacando los más frecuentes, y las particularidades de los mismos.
Resultados. Los aislamientos de gérmenes anaerobios constituyeron el 18,6% del total de los microorganismos aislados por el laboratorio. La mayor parte de los aislamientos se obtuvieron en líquido peritoneal, seguido de muestras de abscesos y herida quirúrgica, y el carácter de los mismos fue polimicrobiano.
La patología de índole isquémica, seguida de la inflamatoria, fueron las principales responsables del aislamiento de estos microorganismos. Por familias, fueron los bacilos gramnegativos los más frecuentes, seguidos a distancia por los cocos grampositivos y los bacilos grampositivos, mientras que los cocos gramnegativos presentan escasa incidencia. Los gérmenes más frecuentes fueron Bacteroides fragilis, que junto con otros bacteroides (ovatus, uniformis, tetaiotaomicron) y Prevotella melaninogenica constituyen cerca del 50% del total de los anaerobios aislados.
Conclusiones. Cabe destacar el importante significado clínico que en nuestra experiencia tiene el aislamiento de estos gérmenes (bacteroides y prevotelas), tanto por su relativa alta incidencia como por la elevada tasa de resistencias antimicrobianas de alguno de estos microorganismos.
Objective. To determine the rate of involvement of anaerobic microorganisms in surgical infection, identifying those most frequently implicated and evaluating the particularities of anaerobic infections in our department.
Patients and methods. We studied 4997 surgical specimens from 6599 patients who were treated surgically in our department over a 6-year period. The microorganisms involved were identified and the role of anaerobic pathogens was established in terms of the incidence and particularities of each.
Results. Anaerobic microorganisms were detected in 18.6% of cases. Most were found in peritoneal fluid, abscesses and surgical wounds, and the source of infection was generally polymicrobial.
Ischemic phenomena were responsible for most of the infections, followed by inflammation. Gram-negative bacilli were the most prevalent pathogens, with gram-positive cocci and gram-positive bacilli in distant second and third places; gram-negative cocci were seldom isolated. Bacteroides fragilis was the most common microorganism, followed by other bacteria such as B. ovatus, B. uniformis and B. tetaiotamicron, which together were responsible for 50% of all the infections in the present series.
Conclusions. We stress the clinical significance of the aforementioned microorganisms from the Bacteriodes and Prevotella families, according to the results of our study, given their relatively high incidence and the resistance of some of them to antimicrobial agents.
Introducción
En los últimos años se han modificado la incidencia, características clínicas y microbiológicas, severidad, etc., de la infección quirúrgica. A pesar de los profundos avances técnicos, farmacológicos, de índole sanitaria, etc., la infección quirúrgica, lejos de desaparecer, se mantiene y se vuelve más compleja1. Esta circunstancia se debe, en gran medida, a que en la actualidad el "abanico microbiológico del cirujano" se ha transformado, y lo que en la década de los años sesenta se circunscribía a unos pocos gérmenes, básicamente infecciones por cocos grampositivos, hoy día se ha hipertrofiado de manera considerable. En nuestro medio, los bacilos gramnegativos han desbancado a los estafilococos y estreptococos como responsables principales de la infección quirúrgica, pero han irrumpido con enorme virulencia y una significativa frecuencia gérmenes (hongos, virus, etc.) hasta hace pocos años "desconocidos" por los cirujanos2; de entre todos ellos cabe destacar los gérmenes anaerobios2-4.
A pesar de su creciente interés clínico y la trascendencia de su aparición en el pronóstico del paciente quirúrgico, estos gérmenes son responsables directos de la infección intraabdominal, afección que presenta, como señala Cainzos5, una morta- lidad del 18-40%. No obstante, se considera que son microorganismos poco conocidos para muchos cirujanos, existiendo alrededor de los mismos numerosas incógnitas y controversias, tanto respecto a los mecanismos patogénicos como en cuanto a su control diagnóstico, tratamiento, etc.
Los objetivos del presente trabajo fueron determinar la frecuencia de los gérmenes anaerobios como responsables de la infección quirúrgica, señalar cuáles de entre ellos son los más habituales y establecer eventuales particularidades de la infección por dichos microorganismos.
Material y métodos
A lo largo de 6 años se han analizado los especímenes quirúrgicos de 6.599 pacientes intervenidos en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo "B" del Hospital de Basurto. Las características de los pacientes intervenidos según grado de contaminación se detallan en la tabla 1. En relación a la edad, 4.828 (73,2%) tenían menos de 65 años, mientras que 1.771 (26,8%) eran mayores de 65 años. El número total de infecciones quirúrgicas fue de 596 (9,03%), desarrollándose 347 (5,3%) infecciones de herida, 91 (1,4%) infecciones urinarias, 65 (1%) flebitis, 38 (0,6%) sepsis postoperatorias, 33 (0,5%) neumonías y 22 (0,3%) abscesos abdominales. Se remitieron al laboratorio para su estudio un total de 4.997 muestras, de las que en 2.976 se aisló algún germen. La procedencia de las mismas se detalla en la tabla 2. En la tabla 3 se exponen los tipos de enfermedad por los que dichos enfermos fueron intervenidos. Se han determinado las características de los cultivos (mono o polimicrobianos), así como la frecuencia de los gérmenes aislados en los cultivos. El estudio ha hecho especial mención a la incidencia de los diferentes microorganismos anaerobios registrados, comparando su frecuencia con la del resto del espectro microbiológico aislado a lo largo de este período de tiempo.
Resultados
Las muestras remitidas (tabla 2) abarcan una amplia gama de especímenes, un 33,5% procedían del exudado de herida, los cultivos de abscesos y drenajes constituían cerca del 16 y 15%, respectivamente, de los especímenes quirúrgicos, los hemocultivos supusieron casi un 10%, las muestras de líquido perito neal el 8,3%, los urocultivos el 7,3%, y los cultivos de catéter un 5,4%, constituyendo todos ellos el 95% de todas las muestras recogidas para el estudio. Se aislaron un total de 2.976 microorganismos, de los cuales 2.422 (81,4%) fueron aerobios y 554 (18,6%) anaerobios.
Atendiendo a los diferentes especímenes quirúrgicos y la relación aerobio-anaerobio, tras valorar las diferentes tasas de anaerobios y compararlos con los microorganismos aerobios se evidenciaron diferencias significativas entre ambos tipos de gérmenes (p < 0,00001), con proporción de anaerobios del 35,1% en muestras de líquido peritoneal, del 28,9% en abscesos, del 24,5% en exudado de herida, del 13,3% en drenajes o del 11,3% en cultivo de bilis, descendiendo progresivamente hasta no crecer en determinados cultivos como biopsias, catéter, esputo, ganglios linfáticos, heces y orina.
En relación al tipo de enfermedad por la que fueron intervenidos los enfermos, como se aprecia en la tabla 3, existieron diferencias significativas al comparar el crecimiento de gérmenes anaerobios o aerobios (p < 0,00001). La proporción más alta de anaerobios correspondió a la enfermedad isquémica (30,4%), inflamatoria (21,4%), mecánica (19,3%), neoplásica (8,5%) y vascular (3,3%), no aislándose ningún anaerobio en pacientes intervenidos para colocar una prótesis. Recientemente se ha comenzado a realizar, dentro de lo que hemos considerado cirugía "endocrina", cirugía bariátrica y hasta el momento hemos recogido dentro de este tipo de cirugía un cultivo de herida con crecimiento exclusivo de anaerobios (100%).
En cuanto al carácter del crecimiento bacteriano, como se aprecia en la tabla 4, de las 4.997 muestras, en 2.021 (40,4%) éste fue negativo, en 746 (25,1%) fue monomicrobiano, mientras que en 2.230 (74,9%) la muestra fue polimicrobiana. Pero si se consideraban exclusivamente los especímenes en los que crecía algún germen anaerobio, en 37 (5%) fue monomicrobiano y en 517 (23,2%) polimicrobiano, objetivándose diferencias significativas al comparar dicha característica entre los microorganismos anaerobios y el resto (p < 0,00001). La mayor frecuencia de cultivos polimicrobianos cuando aparecían gérmenes anaerobios acontecía en todo tipo de afección intervenida (inflamatoria, neoplásica, mecánica, etc.), salvo en la endocrina (p = 0,00917). El carácter polimicrobiano de la muestra ha sido más característico cuando han crecido anaerobios pero, en nuestra experiencia, ha sido más específico de determinados grupos o familias dentro de los mismos; así, los cocos gramnegativos anaerobios, cuando se han aislado, siempre se ha hecho en cultivos asociados a otros gérmenes (p = 0,00661).
Los gérmenes cultivados a lo largo del estudio se detallan en la tabla 5, agrupados por grupos o familias. Los anaerobios constituyen el 18,6% del total de microorganismos aislados, correspondiendo la tasa más importante de los mismos a los bacilos gramnegativos (13,4%); los cocos grampositivos fueron el 3,1%, los bacilos grampositivos el 1,7% y los cocos gramnegativos el 0,4%. La tasa de la flora aerobia fue del 81,4% distribuyéndose de la siguiente forma: un 38,5% de los bacilos gramnegativos, un 19,8% de estafilococos, un 12,9% de estreptococos, un 5,8% de hongos, un 4% de bacilos grampositivos, un 0,2% de otros cocos grampositivos y un 0,2% de cocos gramnegativos. A lo largo del estudio, las enterobacterias han sido los gérmenes principales responsables de la infección quirúrgica (cerca del 40% de los cultivos), siguiendo en frecuencia los estafilococos, pero en proporción muy similar a éstos, en tercer lugar se encuentran los anaerobios, incluso Bacteroides fragilis ocupa el tercer lugar en frecuencia de aislamiento de los microorganismos. Esta circunstancia, unida a la gravedad de la infección por dichos microorganismos, condiciona el creciente interés por el conocimiento y estudio de los mismos.
Si se contemplan exclusivamente los gérmenes anaerobios, en la tabla 6 se exponen los microorganismos más frecuentes, su proporción en relación al resto y el porcentaje acumulado, abarcando algo más del 90% de los gérmenes anaerobios cultivados. Sin duda, el germen anaerobio más frecuente y, por tanto, el principal responsable de la infección por anaerobios, es B. fragilis (22,9%), germen que aparece en cerca de la cuarta parte de las muestras con anaerobios. Le siguen B. ovatus (7,9%), Prevotella melaninogenica (6,5%), y con tasas por debajo del 5% otros como B. uniformis, B. tetaiotaomicron, Peptostreptococcus spp., Peptostreptococcus micros, B. ureolyticus, Clostridium spp., etc.
Dependiendo de la edad del enfermo, en los pacientes menores de 65 años el índice de infección fue del 6,7%; por el contrario, en los de más de 65 años ascendió hasta el 15,3%, evidenciándose diferencias significativas (p < 0,00001) al comparar los dos grupos de edad. De los 2.976 cultivos positivos valorados por el laboratorio, 1.638 (55%) procedían de personas de menos de 65 años, mientras que 1.338 (45%) eran mayores de 65 años. En cuanto al tipo de gérmenes registrado según la edad, en las infecciones de pacientes menores de 65 años se cultivaron 364 anaerobios (22,2%), mientras que en las de los mayores de 65 años fueron 190 (14,2%), apreciándose diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la aparición de microorganismos anaerobios (p < 0,0001), con una mayor incidencia de gérmenes anaerobios en el paciente de más de 65 años.
Independientemente de que en el paciente de más edad se registraron un mayor número de aislamientos de gérmenes anaerobios, no se evidenciaron diferencias significativas al comparar la incidencia de los diferentes grupos de microorganismos anaerobios en relación a la edad del paciente.
Discusión
El incremento en el número y la gravedad de la infección hospitalaria se debe, entre otras circunstancias, a las profundas modificaciones en el espectro epidemiológico responsable de la infección quirúrgica3,4. Formando parte de estos cambios, los gérmenes anaerobios ocupan un papel preponderante. La mayor parte de las infecciones por anaerobios son endógenas2, oportunistas y polimicrobianas, condicionando la infección aquellos que presentan una determinada virulencia. La patogenicidad de este tipo de gérmenes permanece en la actualidad aún controvertida. Rotstein6 señala cómo la virulencia de los mismos estaría en estrecha relación con la existencia de determinados ácidos grasos de cadena corta de algunos anaerobios. Éstos interaccionarían directamente con los leucocitos, blo queando la acción defensiva de los mismos. Además, en determinadas regiones como el peritoneo, el anaerobio tendría capacidad de favorecer la producción de fibrina, proteína que incrementaría la dificultad por parte de las defensas del paciente para "depurar" los gérmenes nocivos, perpetuando la acción de los mismos.
Su frecuencia es variable según los diferentes autores. Shinagawa et al7 afirman que la tasa es baja y constante en relación a otros gérmenes; Di Rosa et al8 señalan cómo no superan el 4% en el crecimiento exclusivo de anaerobios y el 33% en el crecimiento mixto. En España, García-Rodríguez et al9 señalan de igual manera que son poco frecuentes, con tasas de prevalencia en los años 1990 y 1991 del 2,9 y del 3,1%, mientras que en otros países, como en los EE.UU., en hospitales universitarios, en las mismas fechas y considerando sólo los cocos anaerobios grampositivos y B. fragilis, se refieren tasas superiores, del 4,3 y del 5%10. En nuestra experiencia, su incidencia no difiere significativamente de las señaladas con anterioridad, siendo del 5% en crecimiento monomicrobiano y del 23,2% en crecimiento mixto. Pero en determinado tipo de proceso patológico o de enfermo, como en el caso de trabajos como el de Books11, la frecuencia de infecciones mixtas aerobio-anaerobio alcanza el 64%. Incluso autores como Brook y Frazier12 señalan una tasa de crecimiento anaeróbico del 27% y mixto del 30%, refiriéndose en exclusiva a infecciones del muñón tras amputación, enfermedad quirúrgica muy específica y que lógicamente condiciona de manera sensible el perfil microbiológico.
En nuestra experiencia, la frecuencia de la aparición de este tipo de patógenos en relación al resto de gérmenes "quirúrgicos" es relativamente alta, hasta el punto de que si consideramos en conjunto a todos los anaerobios, en los últimos 6 años su incidencia ha oscilado entre 14,8 y 18,4% del total de los gérmenes aislados, tasa sólo superada por enterobacterias y estafilococos. La proporción de anaerobios es similar a la referida por otros grupos de estudio, como el de Clayman et al13. De igual manera Ortel14 señala cómo la mayor frecuencia corresponde a los estafilococos y a los bacilos gramnegativos aerobios, destacando B. fragilis como anaerobio más significativo. En este sentido también se manifiestan Yura et al15. En nuestros estudios su aislamiento a lo largo de los últimos 6 años permanece constante. El comportamiento de los anaerobios es similar al de los principales causantes de la infección quirúrgica, los bacilos gramnegativos facultativos (Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, etc.) o los enterococos, mientras que Staphylococcus aureus evidencia un progresivo descenso, y S. epidermidis o los hongos mantienen cifras progresivamente crecientes16.
En relación a las características del cultivo, de los 2.976 microorganismos aislados, el 18,6% fueron anaerobios, pero solamente en 37 ocasiones (5%) el crecimiento fue monomicrobiano, mientras que 517 (23,2%) fueron polimicrobianas mixtas. En este sentido y refiriéndose al carácter del crecimiento de los anaerobios, Erttmann et al17 destacaron cómo existía una relación estrecha entre la morbilidad quirúrgica y el crecimiento mono o polimicrobiano, de manera que co rrían peor suerte los pacientes con cultivos mixtos, en comparación con los monomicrobianos. Por otro lado Twum-Danso et al18 señalan un fenómeno patogénico ciertamente destacable, y afirman que si bien el aislamiento de determinados gérmenes aerobios como Enterobacter spp., Proteus, P. aeruginosa o Klebsiella tenía un valor predictivo en relación a la aparición de infección de herida, obtener un anaerobio (Bacteroides spp.) no representaba riesgo alguno para dicha complicación.
La colonización e infección por anaerobios en el enfermo quirúrgico se relaciona, por un lado, con la región anatómica intervenida, dado que estos gérmenes forman parte de la flora habitual de la piel y mucosas, del colon y recto, del aparato genital femenino, etc.19 pero, además, por otro lado, estos microorganismos aparecen frecuentemente asociados a determinadas situaciones clínicas, como la isquemia tisular, traumatismos, fenómenos en los que predomina la necrosis, etc. En este sentido, en nuestra experiencia la aparición más elevada de anaerobios correspondió a la enfermedad isquémica, más en concreto pacientes afectados de isquemia y gangrena intestinal (30,4%), seguida de intervenciones por enfermedad inflamatoria aguda (21,4%), en afecciones de índole mecánica (19,3%) y en pacientes con cáncer (8,5%). No se evidenciaron anaerobios tras la colocación de prótesis (mallas, reservorios, etc.). No obstante, su irrupción en la clínica en determinados tipos de afección en los que hasta la fecha eran desconocidos es creciente. Como señalan Knee y Ohl20, en cirugía cardíaca, donde la aparición de una infección postquirúrgica implica un serio compromiso vital para el paciente, si bien la infección hasta la fecha estaba ocasionada por S. aureus y S. epidermidis, en la actualidad se registran infecciones por gérmenes anaerobios con bastante frecuencia que incrementan sensiblemente la morbilidad del paciente.
En nuestros pacientes, si agrupamos la frecuencia de los anaerobios por familias, del total de los 554 gérmenes anaerobios aislados un 72,2% correspondía a bacilos gramnegativos, seguidos por el 16,6% de los cocos grampositivos, en tercer lugar estarían los bacilos grampositivos con aislamientos del 9% y como gérmenes menos frecuentes se encontrarían los cocos gramnegativos en un 2,2%. Weber10 atribuye a los cocos grampositivos y a los bacilos gramnegativos la mayor frecuencia de este tipo de microorganismos. Si se considera a los anaerobios de forma individualizada, en nuestra experiencia, el germen sin duda de mayor incidencia es B. fragilis, seguido del B. ovatus, Prevotella melaninogenica, B. uniformis y B. tetaiotaomicron. Estos 5 tipos de microorganismos constituyen cerca del 50% de los aislamientos de anaerobios en nuestros enfermos. Este hecho cobra especial interés clínico, como señala Aldridge21, dado que dichos gérmenes adolecen de una especial virulencia habida cuenta de su capacidad en producir ß -lactamasas. A los bacilos gramnegativos anaerobios siguen en frecuencia los peptostreptococos anaerobios con tasas inferiores al 5%. Los clostridios son menos frecuentes; incluso el aislamiento de C. perfringens es del 2,1%. La mayor parte de los estudios realizados en este sentido señalan, de igual modo, a B. fragilis como principal responsable de este tipo de infecciones8,14,19,22-25. Sin embargo, Brook26 destaca cómo los peptostreptococos son los gérmenes más frecuentes en su experiencia, seguidos de los bacteroides. Incluso Di Rosa8, si bien también atribuye la mayor incidencia a los bacteroides, en segundo término destaca a los clostridios como causantes de la infección anaerobia. Dicha circunstancia condiciona indudablemente la terapéutica antimicrobiana. Por otro lado, también Brook27 destaca a los estreptococos anaerobios por delante de B. fragilis como gérmenes anaerobios más frecuentes. No obstante, es preciso destacar que su estudio se circunscribe al paciente pediátrico. Debido a todas estas particularidades se considera, como señala Honorato28, que el cirujano debe disponer de datos propios (tasas de infección, gérmenes responsables, sensibilidad, etc.) que le permitan valorar cualquier modificación en la eficacia de su actividad.
Los bacteroides y prevotelas, en nuestra experiencia, son los principales responsables de las infecciones por gérmenes anaerobios (tabla 5). Desde el punto de vista clínico es necesario tener en cuenta la importancia que tiene esta circunstancia, habida cuenta de que son precisamente esos microorganismos, como señalan Watanabe y Tanaka29, los principales responsables de la creación de resistencias por parte de la flora microbiana, con el consiguiente incremento en la dificultad en el tratamiento antibiótico de los mismos.
Conclusiones
Destacamos el papel de los anaerobios dentro de la microbiología responsable de la infección quirúrgica, con una tasa constante de los mismos en los últimos años. Su presencia generalmente se asocia a otros gérmenes aerobios y anaerobios. De igual manera, cabe reseñar su especial incidencia en determinados tipos de procesos patológicos (enfermedades con compromiso de la circulación sanguínea e inflamatorios). Además, en nuestra experiencia presentan una mayor incidencia en pacientes con edad superior a los 65 años. De entre todos los anaerobios, los más significativos son los bacteroides, y B. fragilis, el máximo responsable.
Agradecimiento
Agradecemos la colaboración que para la recogida de datos han prestado las señoritas M. Izquierdo, E. Bilbao y M.T Valtierra (ATS del Servicio de Cirugía General "B" del Hospital de Basurto).
