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Cirugía laparoscópica ante la sospecha clínica de apendicitis aguda. Estudio prospectivo de 500 casos consecutivos
Laparoscopic surgery and the clinical suspicion of acute appendicitis. Prospective study of 500 consecutive cases
A. Serralta Serraa, J. Bueno Lledóa, M. Planells Roiga, C. López Martíneza, A. Moya Sanza, C. Ballester Ibáñeza, F. Ibáñez Palacína, D. Rodero Roderoa
a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II (Dr. D. Rodero Rodero). Hospital Universitario La Fe. Valencia.
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realizadas en el per&#237;odo comprendido entre 1992 y 1998&#46; Se realiz&#243; una valoraci&#243;n prospectiva de resultados mediante protocolo de recogida de datos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La exploraci&#243;n laparosc&#243;pica en el contexto de sospecha cl&#237;nica de apendicitis aguda se realiza seg&#250;n la t&#233;cnica ya an teriormente publicada<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> con las siguientes peculiaridades&#58; el paciente se sit&#250;a en dec&#250;bito supino en posici&#243;n de Trendelemburg a aproximadamente 30&#176; y con ligera inclinaci&#243;n de la mesa operatoria hacia la izquierda&#46; La torre con el aparataje de laparoscopia se coloca a la derecha del enfermo y el cirujano y el ayudante a la izquierda del mismo&#46; Se instaura neumoperitoneo con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a cielo abierto mediante trocar de Hasson supraumbilical a una media de 12 mmHg de presi&#243;n&#46; Una vez visualizada la cavidad abdominal y realizada una primera impresi&#243;n diagn&#243;stica se colocan el resto de trocares&#46; Si la simple visualizaci&#243;n del interior de la cavidad abdominal no ha sido suficiente para llegar a un diagn&#243;stico de presunci&#243;n&#44; el segundo trocar que se coloca es de 5 mm y se sit&#250;a en el vac&#237;o-hipocondrio derecho&#44; por el que se introduce una pinza para permitir la movilizaci&#243;n del epipl&#243;n y asas de delgado y la valoraci&#243;n del polo cecal y&#44; en su caso&#44; de anexos y resto de &#243;rganos&#46; Si tras la colocaci&#243;n de este segundo trocar se confirma el diagn&#243;stico de apendicitis aguda se coloca un tercer trocar de 10-11 mm en la fosa il&#237;aca izquierda o en la l&#237;nea media infraumbilical para practicar la apendicectom&#237;a&#46; Si el diagn&#243;stico es diferente se decide la actitud a tomar seg&#250;n las caracter&#237;sticas del diagn&#243;stico definitivo&#58; no se utilizan m&#225;s trocares si el procedimiento no precisa de m&#225;s actitud terap&#233;utica&#59; se utiliza un trocar de 5 mm en vez del &#250;ltimo descrito si se piensan realizar &#250;nicamente maniobras de exposici&#243;n y terap&#233;utica no exer&#233;tica&#59; o se elige el mejor acceso para realizar la conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta &#40;laparotom&#237;a asistida&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La apendicectom&#237;a se practica mediante secci&#243;n del meso tras ligadura del mismo con clips o electrocauterio con bipolar y la base apendicular se trata en funci&#243;n de los hallazgos&#58; si la inflamaci&#243;n de la misma lo permite&#44; el uso de ligaduras intracorp&#243;reas son suficientes&#59; si existe inflamaci&#243;n o perforaci&#243;n de la base que impide este procedimiento&#44; se practica secci&#243;n mediante aparato de grapado-secci&#243;n autom&#225;tico &#40;EndoGIA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tras la extracci&#243;n del ap&#233;ndice se practica lavado de la cavidad y en los casos con importante componente s&#233;ptico se coloca un drenaje intraabdominal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se aplic&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> predictivo de complicaciones s&#233;pticas postoperatorias obtenido de la evaluaci&#243;n de los datos de los primeros 200 casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el que se identificaban como variables predictivas la existencia de apendicitis complicada &#40;presencia &#43;10&#44; ausencia &#173;3&#41;&#44; leucocitosis &#62; 15&#46;000 &#40;presencia &#43;8&#44; ausencia &#173;9&#41;&#44; diferencia de temperatura axilorrectal &#62; 1 &#40;presencia &#43;10&#44; ausencia &#173;6&#41;&#44; hallazgo intraoperatorio de apendicitis gangrenosa o perforada &#40;presencia &#43;12&#44; ausencia &#173;8&#41;&#44; y rotura iatrog&#233;nica del ap&#233;ndice durante la intervenci&#243;n &#40;presencia &#43;19&#44; ausencia &#173;7&#41;&#44; obteniendo una puntuaci&#243;n que clasificaba a los enfermos en aquellos de bajo riesgo de complicaci&#243;n &#40;&#173;33 a 0&#41; o de alto riesgo de complicaci&#243;n &#40;0 a &#43;59&#41;&#46; La predicci&#243;n positiva para complicaci&#243;n mediante este sistema indica la administraci&#243;n de antibioterapia intravenosa de amplio espectro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para la clasificaci&#243;n de las complicaciones postoperatorias utilizamos la clasificaci&#243;n de Clavien et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 1 se pueden observar los datos globales &#40;n&#250;mero total de casos&#44; distribuci&#243;n por sexos&#44; edad media&#44; leucocitosis y f&#243;rmula&#44; tiempo quir&#250;rgico&#44; tasa de conversi&#243;n y estancias&#41; de los 500 procedimientos y los correspondientes a aquellos casos en los que el diagn&#243;stico definitivo fue de apendicitis aguda y a aquellos en los que el diagn&#243;stico fue diferente&#46;   <img src="36672281.GIF" alt="36672281"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En el 83&#44;2&#37; de los procedimientos el diagn&#243;stico de apendicitis aguda fue correcto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De los 84 casos &#40;el 16&#44;8&#37; del total&#41; en los que el diagn&#243;stico cl&#237;nico de apendicitis fue err&#243;neo&#44; 74 correspondieron a mujeres&#44; de las cuales 68 se encontraban en rangos de edad f&#233;rtil &#40;el 13&#44;6&#37; del total de procedimientos por sospecha de apendicitis aguda&#41;&#46; En 30 de estos casos se demostr&#243;&#44; en la exploraci&#243;n laparosc&#243;pica de urgencias&#44; una enfermedad ginecol&#243;gica como causa del cuadro cl&#237;nico&#46; La causa m&#225;s frecuente de error diagn&#243;stico fue la enfermedad ginecol&#243;gica&#46; Entre las causas ginecol&#243;gicas se observ&#243; con mayor frecuencia el hallazgo de un fol&#237;culo hemorr&#225;gico &#40;18 casos&#41;&#44; seguido de anexitis y enfermedad p&#233;lvica inflamatoria &#40;10 casos&#41;&#44; s&#237;ndrome del ovario poliqu&#237;stico &#40;9 casos&#41;&#44; endometriosis externa &#40;3 casos&#41; y casos aislados de torsi&#243;n de trompa&#44; torsi&#243;n de ovario y embarazo ect&#243;pico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Entre las causas no ginecol&#243;gicas de error en el diagn&#243;stico cl&#237;nico se observ&#243; con mayor frecuencia la existencia de linfadenitis mesent&#233;rica &#40;17 casos&#44; el 3&#44;4&#37; del total de exploraciones&#41;&#44; ile&#237;tis terminal &#40;8 casos&#41;&#44; divert&#237;culo de Meckel &#40;2 casos&#41;&#44; diverticulitis complicada de sigma &#40;2 casos&#41;&#44; epiplo&#237;tis &#40;2 casos&#41; y un caso de torsi&#243;n de epipl&#243;n&#46; En 9 casos &#40;el 1&#44;8&#37; de la serie&#41; no se lleg&#243; a ning&#250;n diagn&#243;stico &#40;exploraci&#243;n negativa&#41;&#46; Adem&#225;s de los 2 casos en los que el divert&#237;culo de Meckel se consider&#243; la causa del cuadro cl&#237;nico&#44; existieron 3 casos en los que se encontr&#243; divert&#237;culo de Meckel como hallazgo casual&#46; Tres de estos casos se resolvieron por laparoscopia mediante secci&#243;n mediante grapado y secci&#243;n autom&#225;tica &#40;EndoGIA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; y dos necesitaron laparotom&#237;a asistida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El 93&#44;75&#37; de los casos de apendicitis aguda se pudieron resolver por v&#237;a laparosc&#243;pica &#40;tasa de conversi&#243;n en los casos de apendicitis aguda del 6&#44;25&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 2 se pueden observar los resultados para cada uno de los grupos considerados seg&#250;n los hallazgos quir&#250;rgicos &#40;apendicitis hiper&#233;micas&#44; flemonosas&#44; gangrenosas y abscesos apendiculares&#41;&#46;   <img src="36672282.GIF" alt="36672282"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 3 se describen los hallazgos obtenidos en los pacientes que precisaron conversi&#243;n y aquellos en los que el procedimiento se resolvi&#243; por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La principal causa de conversi&#243;n fue la existencia de una apendicitis evolucionada con hallazgo de apendicitis gangrenosa &#40;11 casos&#41; o absceso apendicular &#40;9 casos&#41;&#46; La estancia media postoperatoria se prolong&#243; de manera estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; en los casos en los que fue necesaria la conversi&#243;n&#46;   <img src="36672283.GIF" alt="36672283"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En 78 pacientes se present&#243; alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n&#46; En 55 casos&#44; las complicaciones fueron de bajo riesgo vital &#40;grado I de Clavien&#41;&#44; siendo la m&#225;s frecuente la fiebre postoperatoria&#44; que no prolong&#243; la estancia en m&#225;s del doble respecto a los casos sin complicaciones&#46; Otras complicaciones menores fueron hiperemesis controlada con antiem&#233;ticos en 8 casos&#44; retenci&#243;n urinaria o infecci&#243;n del tracto urinario inferior resuelta con tratamiento sintom&#225;tico en 8 casos&#44; &#237;leo prolongado con resoluci&#243;n espont&#225;nea en 7 casos y una miscel&#225;nea de casos con diarrea&#44; seroma de herida o enfisema subcut&#225;neo leve&#46; En 6 casos se presentaron complicaciones de grado IIa&#58; 4 casos de infecciones de herida quir&#250;rgica&#44; un caso de broncospasmo y un episodio de angina de pecho&#46; Por &#250;ltimo&#44; existieron 17 complicaciones de grado IIb &#40;el 3&#44;4&#37; del total de procedimientos&#41;&#44; entre las que se incluyen 15 casos de abscesos intraabdominales postoperatorios&#44; un caso de perforaci&#243;n iatrog&#233;nica de yeyuno que precis&#243; reintervenci&#243;n urgente y un caso con hernia de la puerta de entrada umbilical &#40;reintervenida de manera programada&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Entre los 15 casos de absceso intraabdominal postoperatorio &#40;el 3&#44;6&#37; del total de casos con diagn&#243;stico de apendicitis aguda&#41;&#44; el 1&#44;64&#37; correspondieron a pacientes con apendicitis aguda flemonosa no convertida&#44; el 16&#44;98&#37; a casos con apendicitis aguda gangrenosa no convertida y el 7&#44;4&#37; a pacientes con absceso apendicular no convertido&#46; No se observaron casos de absceso intraabdominal postoperatorio entre los pacientes que precisaron conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#46; La estancia total en estos casos se prolong&#243; hasta una media de 17 d&#237;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La terap&#233;utica aplicada en los casos con absceso intraabdominal postoperatorio consisti&#243; en antibioterapia de amplio espectro &#40;imipenem m&#225;s cilastatina intravenoso en dosis de 4 g&#47;d&#237;a&#41; que consigui&#243; la resoluci&#243;n del cuadro en 9 de los 15 casos&#46; Dos casos se resolvieron mediante punci&#243;n-drenaje ecodirigido percut&#225;neo y 4 pacientes precisaron reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El estudio microbiol&#243;gico de los casos de abscesos intraabdominales postoperatorios que precisaron drenaje percut&#225;neo o quir&#250;rgico puso de manifiesto crecimiento polimicrobiano siendo <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> el pat&#243;geno m&#225;s frecuentemente aislado&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span>&#44; encontr&#225;ndose en alg&#250;n caso crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aureginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Debemos distinguir dos per&#237;odos en la serie global&#46; Un primer grupo de 200 casos en los que se observaron 11 casos de complicaciones s&#233;pticas intraabdominales &#40;5&#44;5&#37;&#41;&#46; El estudio de los factores predictivos de este tipo de complicaciones modific&#243; la actitud en aquellos casos en los que se sospechaba la aparici&#243;n de este tipo de complicaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; en el segundo grupo de 300 pacientes&#44; 62 casos presentaban una puntuaci&#243;n de entre 0 y 59 una vez aplicados los coeficientes bayesianos de los criterios de predicci&#243;n de complicaciones s&#233;pticas en la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; por lo que se instaur&#243; tratamiento profil&#225;ctico de la misma mediante antibioterapia de amplio espectro &#40;imipinem m&#225;s cilastatina intravenosa&#44; 4 g&#47;d&#237;a durante 48 h&#44; seguido de amoxicilina m&#225;s &#225;cido clavul&#225;nico oral&#44; 1&#44;5 g&#47;d&#237;a durante 7 d&#237;as&#41; y control ecogr&#225;fico de la posible aparici&#243;n de complicaci&#243;n s&#233;ptica intraabdominal&#44; obteni&#233;ndose una reducci&#243;n del porcentaje de presentaci&#243;n de abscesos intraabdominales hasta un total de 4 casos &#40;1&#44;33&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De estos 4 casos&#44; tres presentaban valores predictivos menores de 0&#44; por lo que fueron considerados <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> como de baja probabilidad de desarrollar complicaci&#243;n s&#233;ptica intraabdominal &#40;falsos negativos del sistema de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> predictivo&#41;&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ante la sospecha de apendicitis aguda&#44; la exploraci&#243;n laparosc&#243;pica y la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica han ido tomando un papel cada m&#225;s relevante en el equipo de urgencias del cirujano&#44; como demuestra el cada vez mayor n&#250;mero de casos recogidos en las publicaciones al respecto de los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5-10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No obstante&#44; los estudios realizados para valoraci&#243;n de la laparoscopia como m&#233;todo de abordaje de la apendicitis aguda suelen realizarse sobre una poblaci&#243;n de pacientes sometidos a apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica una vez realizado el diagn&#243;stico de la misma&#44; excluyendo los casos de fallo diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana demuestra que un considerable porcentaje de pacientes a los que se interviene con la sospecha cl&#237;nica de apendicitis aguda resultan en falsos diagn&#243;sticos&#44; variando este porcentaje entre el 6&#44;8 y el 18&#37; seg&#250;n las diferentes publicaciones&#44; llegando incluso hasta el 24&#37; en el caso de las pacientes de sexo femenino<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados obtenidos en nuestra serie se encuentran en concordancia con las ventajas reconocidas en uno de los m&#225;s recientes an&#225;lisis sistem&#225;ticos &#40;realizado seg&#250;n los principios de la cirug&#237;a basada en la evidencia&#41; de los estudios aleatorizados que comparan apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica y convencional<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; As&#237;&#44; la laparoscopia proporciona beneficios respecto a la laparotom&#237;a convencional por sospecha de apendicitis aguda en su capacidad para proporcionar un diagn&#243;stico m&#225;s preciso&#46; Este hecho no debe confundirse con un examen diagn&#243;stico menos cuidadoso&#44; como se ha atribuido injustamente a la utilizaci&#243;n del abordaje laparosc&#243;pico en la sospecha de apendicitis aguda<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; si no que permite&#44; dentro de unos niveles aceptables de error diagn&#243;stico &#40;como demuestra nuestra serie&#41;&#44; una mayor certeza del diagn&#243;stico definitivo durante la intervenci&#243;n&#46; Este hecho es especialmente importante en las mujeres&#44; y m&#225;s a&#250;n en aquellas en rango de edad f&#233;rtil<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Del mismo modo&#44; las estancias hospitalarias de nuestra serie se encuentran en la t&#243;nica del generalmente aceptado menor dolor y m&#225;s r&#225;pida recuperaci&#243;n postoperatoria del procedimiento laparosc&#243;pico frente a la laparotom&#237;a convencional&#44; aunque falta confirmar este hecho mediante estudios aleatorizados con la cada vez m&#225;s extendida alta hospitalaria precoz tras la apendicectom&#237;a convencional<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de las complicaciones presentadas en esta serie de exploraciones laparosc&#243;picas de urgencia por sospecha de apendicitis aguda confirma la pr&#225;ctica desaparici&#243;n de la infecci&#243;n de herida como complicaci&#243;n de la apendicectom&#237;a si &#233;sta se realiza por laparoscopia<span class="elsevierStyleSup">15</span> y las ventajas que esto puede suponer a la hora de una m&#225;s r&#225;pida reincorporaci&#243;n a las actividades habituales<span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El sistema de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> aplicado para la prevenci&#243;n de complicaciones s&#233;pticas intraabdominales postapendicectom&#237;a laparosc&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">3</span> ha demostrado ser altamente eficaz&#44; reduciendo de manera dr&#225;stica el porcentaje de casos en los que se present&#243; esta complicaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; se ha reducido el porcentaje de pacientes en los que se presenta absceso intraabdominal por debajo del 1&#44;4&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 5&#44;5&#37; del per&#237;odo previo a la inclusi&#243;n del sistema predictivo y del 3&#37; considerado como valor de referencia de esta complicaci&#243;n en las series anteriores<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La especial vigilancia a la que se ha sometido a los pacientes en prevenci&#243;n de la aparici&#243;n de absceso intraabdominal postapendicectom&#237;a laparosc&#243;pica ha hecho que &#250;nicamente un caso de los &#250;ltimos 300 presentase el cuadro de absceso intraabdominal cl&#225;sico&#44; con un per&#237;odo de latencia tras la apendicectom&#237;a y el reingreso para reintervenci&#243;n quir&#250;rgica y drenaje&#46; Los otros 3 casos del per&#237;odo de aplicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> correspondieron a casos con cl&#237;nica &#34;t&#237;pica&#34; de absceso pos tapendicectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; con persistencia del dolor en fosa il&#237;aca derecha&#44; fiebre postoperatoria mantenida y colecci&#243;n yuxtaapendicular menor de 4 cm que se resolvi&#243; con antibioterapia o drenaje percut&#225;neo&#46; La potencia del sistema predictivo aplicado &#40;sensibilidad de 0&#44;91 y especificidad de 0&#44;84&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> nos hace pensar en una defectuosa recogida de datos en los 3 casos en los que se obtuvo un falso negativo para la predicci&#243;n de absceso intraabdominal&#46; Apoyando esta apreciaci&#243;n es de rese&#241;ar que dos de ellos presentaron valores en el l&#237;mite del punto de corte&#46; As&#237;&#44; podemos afirmar que la aplicaci&#243;n del sistema de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> predictivo puede resolver la desproporci&#243;n entre complicaciones de grado IIb y IIa existente para la apendicectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; uno de los principales inconvenientes &#40;junto con el supuesto mayor coste del procedimiento operatorio&#41; que se se&#241;alan en los estudios de revisi&#243;n sistem&#225;tica de los art&#237;culos sobre ensayos aleatorizados que comparan apendicectom&#237;a abierta y laparosc&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span>&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
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