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Evaluación de la calidad transfusional en cirugía programada
Evaluation of the quality of blood transfusion in elective surgery
S. González Morenoa, MI. de la Quintana Gordona, MI. Fernández-Valderrama Martíneza, M. Casanueva Ramosa, M. Navarro Serranoa, PM. Ruiz Lópeza
a Comisión Clínica de Transfusión. Unidad de Calidad (Dr. P.M. Ruiz López). Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
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en consecuencia&#44; unos est&#225;ndares en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo del presente trabajo es doble&#58; por una parte&#44; elaborar y establecer en nuestro centro unos est&#225;ndares de indicaci&#243;n y pr&#225;ctica transfusional de concentrado de hemat&#237;es para cirug&#237;a programada&#59; por otra parte&#44; evaluar el impacto de los resultados de una auditor&#237;a de adecuaci&#243;n transfusional de este hemoderivado en los servicios del &#225;rea quir&#250;rgica&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> El escenario de este trabajo fue el Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; centro de tercer nivel responsable de la asistencia m&#233;dica especializada del &#225;rea sanitaria 11 de la Comunidad de Madrid&#46; Dispone de 1&#46;421 camas y en &#233;l se realizan casi 35&#46;000 intervenciones quir&#250;rgicas al a&#241;o&#46; La concepci&#243;n&#44; dise&#241;o y realizaci&#243;n del estudio corri&#243; a cargo de miembros de la Comisi&#243;n Cl&#237;nica de Transfusi&#243;n y la Unidad de Calidad del hospital&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis se centr&#243; en la cirug&#237;a programada no tumoral bajo anestesia general&#44; evalu&#225;ndose los per&#237;odos intra y postoperatorio &#40;tanto en la unidad de reanimaci&#243;n posquir&#250;rgica como en la planta de hospitalizaci&#243;n&#41;&#44; hasta las 48 h postoperatorias o el momento de alta del paciente si &#233;ste hab&#237;a tenido lugar antes de las 48 h&#46; Se excluyeron los pacientes con insuficiencia renal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se realizaron dos auditor&#237;as en la misma &#233;poca del a&#241;o &#40;febrero&#44; marzo y abril&#41; en 2 a&#241;os consecutivos &#40;1996 y 1997&#41;&#46; La primera ten&#237;a por objeto evaluar la pr&#225;ctica e indicaciones transfusionales de concentrados de hemat&#237;es en los distintos servicios&#46; Cada jefe cl&#237;nico recibi&#243; por escrito un informe con los objetivos&#44; metodolog&#237;a y resultados de esta auditor&#237;a referentes a su servicio&#44; junto con una carta en la que se le notificaba la realizaci&#243;n de una nueva auditor&#237;a de iguales caracter&#237;sticas al a&#241;o siguiente&#44; y la petici&#243;n expresa de facilitar la m&#225;xima difusi&#243;n entre los miembros de su servicio&#46; Esta segunda auditor&#237;a pretend&#237;a detectar si la informaci&#243;n suministrada hab&#237;a supuesto una variaci&#243;n en la pr&#225;ctica e indicaciones transfusionales de concentrado de hemat&#237;es en los servicios evaluados&#46; Estos servicios fueron los siguientes&#58; cirug&#237;a general y del aparato digestivo &#40;3 servicios&#41;&#44; cirug&#237;a maxilofacial&#44; cirug&#237;a pl&#225;stica&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; cirug&#237;a vascular&#44; neurocirug&#237;a&#44; otorrinolaringolog&#237;a&#44; traumatolog&#237;a y cirug&#237;a ortop&#233;dica &#40;2 servicios&#41; y urolog&#237;a&#46; No formaron parte del estudio los servicios de obstetricia y ginecolog&#237;a ni de cirug&#237;a pedi&#225;trica&#44; que fueron objeto de una auditor&#237;a espec&#237;fica posteriormente&#46; Tampoco se incluy&#243; cirug&#237;a card&#237;aca&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cada auditor&#237;a se dise&#241;&#243; como un estudio transversal&#44; observacional y prospectivo&#44; en el que se revisaron todos los pacientes intervenidos en los per&#237;odos de tiempo mencionados&#44; tomando como fuente de datos el parte diario de quir&#243;fano&#44; la historia cl&#237;nica del paciente &#40;comentarios de evoluci&#243;n&#44; anal&#237;ticas&#44; protocolo de intervenci&#243;n&#44; registro del anestesista&#44; gr&#225;ficas de constantes vitales&#41; y los registros del banco de sangre&#46; Los datos recogidos eran referentes a la serie roja &#40;hemoglobina y hemat&#243;crito&#41; y al perfil hemodin&#225;mico del paciente &#40;presi&#243;n arterial&#44; presi&#243;n venosa central&#44; diuresis horaria y evidencia de hemorragia activa&#41; en los momentos previos al inicio de la transfusi&#243;n&#44; as&#237; como el n&#250;mero de unidades transfundidas&#46; Con este fin se dise&#241;&#243; una hoja de registro de datos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;   <img src="36672231.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los criterios de adecuaci&#243;n para la indicaci&#243;n transfusional que se utilizaron &#40;tabla 1&#41; fueron elaborados y consensuados en la comisi&#243;n cl&#237;nica de transfusi&#243;n&#44; previa revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica al respecto<span class="elsevierStyleSup">1-8</span>&#44; con anterioridad al inicio de la recogida de datos&#46; En esta comisi&#243;n se hallan representados los servicios de hematolog&#237;a&#44; anestesiolog&#237;a&#44; distintos servicios quir&#250;rgicos y la unidad de calidad&#46; La transfusi&#243;n se consideraba inadecuada si no se cumpl&#237;a ninguno de estos criterios o se transfund&#237;a una &#250;nica unidad&#46;    <img src="3667223A.GIF" width="229" height="119" alt="3667223A"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se definieron una serie de indicadores como medida de evaluaci&#243;n de la pr&#225;ctica transfusional&#46; Los indicadores principales seg&#250;n el objetivo del presente estudio son el &#237;ndice de adecuaci&#243;n transfusional &#40;IAT&#41; y el &#237;ndice transfusional &#40;IT&#41;&#46; Otros indicadores de calidad de la pr&#225;ctica transfusional que se estimaron fueron el &#237;ndice de pacientes que presentaron complicaciones agudas relacionadas con la transfusi&#243;n o el de pacientes que recibieron una sola unidad de concentrado de hemat&#237;es&#46; Todos ellos se calcularon globalmente &#40;para toda la muestra estudiada&#41;&#44; por servicios y seg&#250;n el momento de la transfusi&#243;n &#40;intraoperatorio&#44; en reanimaci&#243;n o en planta de hospitalizaci&#243;n&#41;&#46; Estos indicadores est&#225;n definidos en la tabla 2&#46;   <img src="3667223B.GIF" width="229" height="202" alt="3667223b"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio estad&#237;stico comparativo entre los datos de 1996 y 1997 se realiz&#243; mediante la prueba de  &#42; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con un nivel de confianza del 95&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante el per&#237;odo de estudio fueron intervenidos quir&#250;rgicamente&#44; en 1996&#44; un total de 778 pacientes&#44; y en 1997&#44; 705&#46; Recibieron transfusiones de concentrados de hemat&#237;es el 10&#44;92 y 9&#44;79&#37; de esos pacientes respectivamente&#46; La edad media y la distribuci&#243;n por sexos de los pacientes eran muy similares &#40;tabla 3&#41;&#46;   <img src="3667223C.GIF" width="229" height="112" alt="3667223c"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El mayor IT de concentrado de hemat&#237;es se observ&#243; en los servicios de traumatolog&#237;a y cirug&#237;a ortop&#233;dica en ambos a&#241;os&#46; Seguidos a distancia de &#233;stos&#44; en 1996 los siguientes fueron&#44; por orden&#44; cirug&#237;a vascular y cirug&#237;a general y&#44; en 1997&#44; cirug&#237;a general&#44; neurocirug&#237;a y cirug&#237;a vascular&#46; El resto de servicios tuvo un IT por debajo del 5&#37; en ambos a&#241;os&#44; y en el servicio de otorrinolaringolog&#237;a no se transfundi&#243; a ning&#250;n paciente &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Por otra parte&#44; el mayor n&#250;mero de episodios transfusionales tuvo lugar intraoperatoriamente en ambos a&#241;os&#59; en 1997 se transfundieron m&#225;s pacientes en planta&#44; pero menos en reanimaci&#243;n&#44; que en 1996&#46;   <img src="36672232.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los IAT globales fueron del 70&#44;58&#37; &#40;60&#47;85&#41; en 1996 y del 76&#44;58&#37; &#40;52&#47;69&#41; en 1997&#46; No se ha podido demostrar una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre ambas cifras &#40; &#42; <span class="elsevierStyleSup">2</span> con 1 grado de libertad &#61; 0&#44;23&#59; p &#61; 0&#44;63&#41;&#46; Tampoco se han encontrado variaciones significativas en la distribuci&#243;n de la adecuaci&#243;n transfusional &#40;IAT&#41; seg&#250;n el momento en que &#233;sta se realiz&#243; &#173;intraoperatoria&#44; en reanimaci&#243;n o en planta&#173; &#40; &#42; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con 2 grados de libertad &#61; 3&#44;67&#59; p &#61; 0&#44;15&#41;&#44; de manera que se mantiene una mejor adhesi&#243;n a los criterios de adecuaci&#243;n en las plantas de hospitalizaci&#243;n en ambos a&#241;os &#40;incluso mayor en 1997&#41;&#44; con una tendencia evolutiva diferente en reanimaci&#243;n &#40;hacia la disminuci&#243;n&#41; e intraoperatoriamente &#40;ausencia de variaci&#243;n&#41;&#46; S&#237; que se ha observado una variaci&#243;n significativa&#44; sin embargo&#44; en la distribuci&#243;n de transfusiones adecuadamente indicadas por servicios de una auditor&#237;a a otra&#44; con un aumento o mantenimiento del IAT &#40;hasta un 100&#37; en muchos casos&#41; en todos los servicios&#44; excepto en traumatolog&#237;a y cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; servicio en el que se apreci&#243; un descenso &#40; &#42; <span class="elsevierStyleSup">2</span> con 3 grados de libertad &#61; 8&#44;43&#59; p &#61; 0&#44;038&#41;&#46; Estos datos est&#225;n representados en la figura 3&#46;   <img src="36672233.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El porcentaje de pacientes a los que se transfundi&#243; una unidad fue muy similar en ambos a&#241;os en el an&#225;lisis global &#40;el 15&#44;3&#37; en 1996 y el 14&#44;5&#37; en 1997&#59;  &#42; <span class="elsevierStyleSup">2</span> con 1 grado de libertad &#61; 0&#44;18&#59; p &#61; 0&#44;66&#41;&#46; Esta pr&#225;ctica se concentr&#243;&#44; para ambos per&#237;odos estudiados&#44; en aquellos momentos en los que la indicaci&#243;n transfusional es responsabilidad directa del servicio de anestesiolog&#237;a &#40;intraoperatoriamente y en reanimaci&#243;n&#41;&#44; siendo pr&#225;cticamente nula en las plantas de hospitalizaci&#243;n&#59; la ausencia de diferencias en este aspecto entre ambas auditor&#237;as est&#225; avalada estad&#237;sticamente &#40; &#42; <span class="elsevierStyleSup">2</span> con 1 grado de libertad &#61; 0&#44;004&#59; p &#61; 0&#44;94&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En ninguna de las dos auditor&#237;as se han detectado reacciones transfusionales adversas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La adopci&#243;n de unos criterios de actuaci&#243;n claros en los diversos procesos asistenciales es una necesidad si queremos ofrecer una asistencia de calidad en nuestra pr&#225;ctica diaria&#46; En cirug&#237;a&#44; las transfusiones son parte de la gran mayor&#237;a de estos procesos&#46; En nuestro centro no exist&#237;an unos criterios consensuados y establecidos para el uso de concentrado de hemat&#237;es en pacientes sometidos a cirug&#237;a electiva&#44; y &#233;sta es la tarea que nos propusimos en la comisi&#243;n de transfusi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Con los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n establecidos quisimos seleccionar para este trabajo a una poblaci&#243;n homog&#233;nea respecto a la necesidad transfusional&#44; excluyendo a aquellos pacientes y situaciones quir&#250;rgicas que por s&#237; solos requieren un uso peculiar de hemoderivados &#40;cirug&#237;a oncol&#243;gica y pacientes con insuficiencia renal&#41;&#46; As&#237; pues&#44; este estudio se centra en cirug&#237;a programada no oncol&#243;gica bajo anestesia general&#44; en pacientes con funci&#243;n renal normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como punto de partida&#44; tras revisar diversos trabajos al respecto<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#44; bas&#225;ndonos en nuestra experiencia cl&#237;nica y las caracter&#237;sticas de nuestro entorno de trabajo&#44; establecimos los criterios de adecuaci&#243;n que aparecen en la tabla 1&#46; Como se puede observar&#44; se contemplan criterios que indican una p&#233;rdida de sangre aguda&#44; tanto anal&#237;ticos como hemodin&#225;micos&#44; en consonancia con las recomendaciones de diversos expertos y grupos de consen so<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#44; que insisten en la cada vez menor importancia de la cifra absoluta de hemoglobina y hemat&#243;crito frente a la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica &#40;y en consecuencia&#44; para la adecuada perfusi&#243;n tisular&#41; de la p&#233;rdida sangu&#237;nea&#46; Con una transfusi&#243;n adecuadamente indicada&#44; seg&#250;n estos criterios&#44; se consider&#243; una pr&#225;ctica inadecuada la transfusi&#243;n de un solo concentrado de hemat&#237;es&#44; por no creerla suficiente para amortiguar la situaci&#243;n fisiopatol&#243;gica creada por esa p&#233;rdida hem&#225;tica&#46; Por ello&#44; todos los episodios transfusionales de una sola unidad de concentrado de hemat&#237;es se consideraron como &#34;no adecuados&#34; en este estudio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo final de este tipo de actuaciones no es otro que poder conocer la pr&#225;ctica transfusional de concentrado de hemat&#237;es de los diferentes servicios para as&#237; poder mejorarla y evitar transfusiones innecesarias&#46; Muchos autores reconocen el impacto limitado de las publicaciones y conferencias de consenso sobre gu&#237;as transfusionales&#44; incluso en hospitales acad&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; La realizaci&#243;n de auditor&#237;as peri&#243;dicas basadas en indicadores de calidad sencillos&#44; junto con una retroalimentaci&#243;n continua hacia los servicios responsables&#44; ha demostrado su eficacia en la mejora de la adecuaci&#243;n transfusional en otros centros<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; De este modo&#44; en nuestro centro hemos comprobado una tendencia clara a la mejor&#237;a de la adecuaci&#243;n transfusional global de un a&#241;o a otro&#44; pasando del 70&#44;58 al 76&#44;58&#37;&#44; aunque no se ha llegado a una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; Estas cifras absolutas son comparables con las publicadas por otros hospitales&#44; como el Hospital Central de Asturias &#40;el 79&#37; en 1995&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> o el Ospedale Maggiore Policlinico de Mil&#225;n &#40;Italia&#41; &#40;el 67&#37; en 1986&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A pesar de esta valoraci&#243;n global&#44; s&#237; se ha detectado una mejora significativa en la distribuci&#243;n de la adecuaci&#243;n transfusional por servicios entre ambos per&#237;odos de tiempo&#44; con un aumento del IAT que llega hasta el 100&#37; en muchos casos&#44; siendo traumatolog&#237;a el &#250;nico servicio que sufre un descenso&#46; Este descenso&#44; al tratarse del servicio con mayor IT &#40;el 61&#44;2&#37; de todas las transfusiones en 1996 y el 62&#44;32&#37; en 1997&#41;&#44; podr&#237;a explicar la ausencia de diferencia estad&#237;sticamente significativa global&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Llama la atenci&#243;n la disminuci&#243;n de la adecuaci&#243;n transfusional en reanimaci&#243;n y la concentraci&#243;n de la casi totalidad de las transfusiones de una &#250;nica bolsa en este lugar&#44; as&#237; como intraoperatoriamente&#44; en ambos a&#241;os&#46; Estos hechos y la mayor adecuaci&#243;n transfusional en las plantas comparan de manera desfavorable la pr&#225;ctica transfusional del servicio de anestesiolog&#237;a y reanimaci&#243;n frente a la de los servicios quir&#250;rgicos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Analizando estos datos con detenimiento se llega a la conclusi&#243;n de que la informaci&#243;n suministrada a los distintos servicios con los datos de la primera auditor&#237;a ha tenido un impacto diferente en &#233;stos o bien ha tenido una difusi&#243;n irregular dentro de ellos&#46; Este &#250;ltimo podr&#237;a ser el caso del servicio de anestesiolog&#237;a en el que&#44; al contar con un gran n&#250;mero de componentes&#44; la difusi&#243;n uniforme de la informaci&#243;n entre ellos resulta m&#225;s dificultosa y est&#225; sujeta a una mayor variabilidad individual en la pr&#225;ctica transfusional&#46; La disminuci&#243;n de la adecuaci&#243;n transfusional en traumatolog&#237;a no tiene una explicaci&#243;n clara&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La realizaci&#243;n de auditor&#237;as permite&#44; adem&#225;s&#44; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de los criterios de adecuaci&#243;n transfusional&#44; a la luz de los resultados obtenidos en &#233;stas y de los avances cient&#237;ficos y en materia de calidad asistencial que se van publicando<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; De esta manera&#44; parece que la transfusi&#243;n de una unidad estar&#237;a justificada en ciertas ocasiones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span>&#59; se insiste en la libertad individual del cl&#237;nico en la decisi&#243;n de transfundir aparte de los criterios institucionales existentes&#44; al ser &#233;sta una decisi&#243;n multifactorial&#44; finalmente dependiente del juicio cl&#237;nico global de cada m&#233;dico sobre cada paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#59; la cifra l&#237;mite de hemoglobina para transfundir parece ser excesiva en nuestro caso &#40;hay autores que la fijan en 7 g&#47;dl&#44; y otros que no ponen l&#237;mite inferior <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> mientras no se produzca una situaci&#243;n de hipovolemia asociada&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46; Todos &#233;stos son puntos que deberemos tener en cuenta para modificar nuestros criterios de adecuaci&#243;n de cara a las pr&#243;ximas auditor&#237;as que realicemos&#46; Por otra parte&#44; se preconiza la inclusi&#243;n de indicadores de efectividad intermedios en estas auditor&#237;as&#44; como hemoglobina y hemat&#243;crito 24 h antes del alta<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n de la calidad del registro en la historia cl&#237;nica de las variables relacionadas con la decisi&#243;n de realizar una transfusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusi&#243;n de este trabajo podemos afirmar que&#44; en nuestro centro&#44; la adecuaci&#243;n transfusional para concentrado de hemat&#237;es en cirug&#237;a programada es aceptable&#44; siendo comparable a la de otros centros&#46; Reconocemos la validez de las auditor&#237;as repetidas&#44; acompa&#241;adas de la correspondiente retroalimentaci&#243;n a los cl&#237;nicos responsables&#44; en la mejora de la adecuaci&#243;n transfusional&#46; Los criterios de adecuaci&#243;n transfusional no son est&#225;ticos y deben revisarse peri&#243;dicamente teniendo en cuenta los resultados de estas auditor&#237;as y el avance del conocimiento en este campo&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Para el futuro pr&#243;ximo&#44; nos proponemos proseguir con la realizaci&#243;n de auditor&#237;as peri&#243;dicas de adecuaci&#243;n transfusional &#40;inicialmente una al a&#241;o&#41;&#44; teniendo en cuenta las directrices rese&#241;adas con anterioridad &#40;modificaci&#243;n de criterios&#44; nuevos indicadores&#44; calidad de los registros&#44; etc&#46;&#41;&#46; Vemos necesario fomentar la educaci&#243;n continuada en medicina transfusional&#46; Deberemos asegurar un impacto m&#225;s uniforme de la informaci&#243;n acerca de las auditor&#237;as que se suministre dentro de cada servicio&#44; pues la comunicaci&#243;n por carta exclusivamente a los jefes cl&#237;nicos no parece haber sido eficaz en algunos casos&#46; Para ello&#44; nos proponemos transmitir esta informaci&#243;n en las sesiones cl&#237;nicas&#44; con la esperanza de conseguir una difusi&#243;n m&#225;s directa y homog&#233;nea&#44; insistiendo de un modo especial en los servicios que han tenido resultados menos favorables en este estudio&#46; Por &#250;ltimo&#44; otra l&#237;nea actual de trabajo de la comisi&#243;n de transfusi&#243;n en este campo es la revisi&#243;n de la necesidad y adecuaci&#243;n de las peticiones de tipificaci&#243;n y detecci&#243;n de sangre previos a la cirug&#237;a programada&#44; ante la evidencia de un exceso de &#233;stas frente a la necesidad real de transfusiones en determinados procedimientos quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Queremos agradecer a D&#46; Fernando Valero Bonilla&#44; auxiliar administrativo de la Unidad de Calidad del Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; la asistencia prestada y la buena labor realizada en el procesamiento y an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos de este estudio&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
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