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Tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal aguda por cáncer colorrectal. Experiencia reciente en 1994-1998
Surgical treatment of acute intestinal obstruction due to colorectal cancer: recent experience occurring between 1994 and 1998
EM. Baléna, J. Herreraa, JV. Ferrera, F. Vicentea, L. Blázqueza, C. Zazpea, C. Mirandaa, JM. Leraa
a Servicio de Cirugía General (Dr. J.M. Lera). Hospital de Navarra. Pamplona.
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dado el riesgo aumentado de dehiscencia de sutura&#44; muchas veces sin resecci&#243;n del tumor &#40;cirug&#237;a en tres tiempos&#41;&#46; Sin embargo&#44; algunas t&#233;cnicas de limpieza intraoperatoria total o parcial del colon y la nutrici&#243;n parenteral&#44; que garantiza la nutrici&#243;n del pa ciente de forma provisional&#44; han contribuido a que cada vez se realicen menos ostom&#237;as en pacientes intervenidos de urgencia por oclusi&#243;n debida a c&#225;ncer de colon o recto&#46; La actitud cada vez m&#225;s agresiva en cuanto a resecci&#243;n del tumor&#44; con anastomosis primaria evitando la ostom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; acompa&#241;ada de la edad cada vez m&#225;s avanzada de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; hace que sea interesante la revisi&#243;n de los resultados de esta cirug&#237;a urgente en la actualidad&#46; El pron&#243;stico del c&#225;ncer colorrectal que se diagnostica por oclusi&#243;n intestinal es peor que el de los tratados en cirug&#237;a electiva<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; con una mayor incidencia de recidiva locorregional<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; si bien en algunas series parece que no es el tipo de cirug&#237;a un factor que condicione el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estudiamos de una forma prospectiva la experiencia de nuestro servicio desde enero de 1994 a diciembre de 1998&#44; incluyendo todos los pacientes intervenidos de urgencia en este pe r&#237;odo de 5 a&#241;os con diagn&#243;stico de oclusi&#243;n intestinal por adenocarcinoma de colon o recto&#46; No se trata de un estudio comparativo de las distintas t&#233;cnicas empleadas ni de curaci&#243;n de los pacientes&#44; sino de los resultados en cuanto a curaci&#243;n de la obstrucci&#243;n intestinal y de morbimortalidad de las intervenciones practicadas por cirujanos de la plantilla del servicio o por residentes de cuarto o quinto a&#241;o&#44; sin ning&#250;n criterio establecido previamente&#46; Se han seguido los criterios razonables de actuaci&#243;n&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Resecci&#243;n del tumor&#44; siempre que el planteamiento sea curativo o con un riesgo proporcionado para el estado del paciente&#44; cuando hay met&#225;stasis a distancia o infiltraci&#243;n de estructuras vecinas&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Derivaci&#243;n intestinal o colostom&#237;a proximal de descarga&#44; cuando no es posible la resecci&#243;n o es muy arriesgada por la situaci&#243;n general del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Colostom&#237;a tras la resecci&#243;n o bien colectom&#237;a subtotal si la anastomosis coloc&#243;lica o colorrectal es arriesgada por la pobre perfusi&#243;n del colon proximal o su contenido fecal&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes fueron diagnosticados de oclusi&#243;n completa del colon&#44; en general tras la realizaci&#243;n de un enema opaco urgente o de una colonoscopia acompa&#241;ada de una radiograf&#237;a simple de abdomen con dilataci&#243;n del colon proximal al tumor y ausencia de gas distal&#46; S&#243;lo un paciente fue intervenido sin exploraci&#243;n diagn&#243;stica previa&#44; con diagn&#243;stico radiol&#243;gico de oclusi&#243;n de intestino delgado&#44; hallando un tumor obstructivo de sigma&#46; Todos los pacientes sometidos a resecci&#243;n o derivaci&#243;n fueron tratados con nutrici&#243;n parenteral en el postoperatorio&#46; S&#243;lo 2 pacientes sometidos a colostom&#237;a de descarga no fueron tratados con nutrici&#243;n artificial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> De un total de 350 c&#225;nceres colorrectales intervenidos en este per&#237;odo de 5 a&#241;os&#44; 60 pacientes fueron operados de urgencia por obstrucci&#243;n completa &#40;un 17&#37; del total&#41; con una mediana de edad de 73 a&#241;os &#40;rango&#44; 31-93&#41;&#46; Los tumores se localizaron en el colon derecho &#40;n &#61; 12&#41;&#44; en el colon transverso o izquierdo &#40;n &#61; 45&#41; y en el recto &#40;n &#61; 3&#41;&#46; Se realiz&#243; resecci&#243;n del tumor en 50 pacientes&#44; todos con anastomosis primaria y sin estoma de protecci&#243;n&#44; excepto en 6 intervenciones de Hartmann&#46; Se realiz&#243; derivaci&#243;n ileoc&#243;lica o colostom&#237;a de descarga proximal al tumor en 9 pacientes y tumorectom&#237;a paliativa en un caso &#40;p&#243;lipo gigante malignizado y obstructivo&#41;&#46;   <img src="36672731.GIF" width="229" height="178" alt="36672731"></img></p><p class="elsevierStylePara"> No se reintervino a ning&#250;n paciente tratado con colostom&#237;a de descarga o derivaci&#243;n&#44; por ser pacientes de muy alto riesgo quir&#250;rgico&#44; por tener diseminaci&#243;n a distancia o ser tumores localmente irresecables&#44; o bien por fallecimiento en el postoperatorio&#46; Las intervenciones practicadas con resecci&#243;n del tumor fueron 18 resecciones regladas del colon izquierdo &#40;sigmoidectom&#237;a o hemicolectom&#237;a izquierda&#41;&#44; cinco resecciones segmentarias de colon izquierdo o colon transverso&#44; 8 colectom&#237;as subtotales&#44; seis intervenciones de Hartmann&#44; 11 hemicolectom&#237;as derechas y dos resecciones anteriores de recto&#46; De 25 pacientes con resecci&#243;n de recto&#44; colon izquierdo o transverso sin colostom&#237;a&#44; 11 fueron tratados a la vez con lavado anter&#243;grado del colon&#46; Los 14 pacientes restantes fueron tratados solamente con descompresi&#243;n del aire retenido y con una limpieza parcial con aspiraci&#243;n y arrastre con torundas de unos 10 cm proximales a la anastomosis&#46; En la tabla 1 se recoge el &#237;ndice de riesgo quir&#250;rgico ASA que presentaron los pacientes sometidos a cada tipo de intervenci&#243;n y su &#237;ndice de complicaciones&#46; Todos los pacientes resecados tuvieron los bordes de resecci&#243;n libres de tumor&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> La mortalidad operatoria fue del 5&#37;&#58; 3 pacientes que fallecieron a consecuencia de insuficiencia renal aguda &#40;77 a&#241;os&#44; ASA II&#44; hemicolectom&#237;a derecha&#41;&#44; hemorragia de la sutura &#40;93 a&#241;os&#44; ASA IV&#44; tumorectom&#237;a quir&#250;rgica&#41; y gangrena estreptoc&#243;cica &#40;62 a&#241;os&#44; ASA IV&#44; colostom&#237;a de descarga en una paciente con desnutrici&#243;n proteicocal&#243;rica severa secundaria a disminuci&#243;n voluntaria de la ingesta&#41;&#46; El 55&#37; de los pacientes no presentaron ninguna complicaci&#243;n y su estancia media fue de 12 d&#237;as&#46; El 45&#37; presentaron alguna complicaci&#243;n&#44; prolong&#225;ndose la estancia media hasta los 20 d&#237;as&#58; 12 pacientes con complicaciones m&#233;dicas y 15 con complicaciones quir&#250;rgicas &#40;6 infecciones de herida&#44; 2 sepsis por cat&#233;ter&#44; 2 f&#237;stulas anastom&#243;ticas&#44; 2 &#237;leos paral&#237;ticos&#44; una f&#237;stula pancre&#225;tica&#44; una gangrena estreptoc&#243;cica y una necrosis ureteral&#41;&#46; Ning&#250;n paciente fue reintervenido por f&#237;stula o dehiscencia de anastomosis&#44; y las dos f&#237;stulas anastom&#243;ticas se cerraron con tratamiento conservador&#46; Se reintervino a dos pacientes&#44; uno por necrosis del ur&#233;ter realiz&#225;ndose nefrectom&#237;a&#44; y otro por necrosis de colostom&#237;a tras intervenci&#243;n de Hartmann que requiri&#243; reconstrucci&#243;n de colostom&#237;a&#46; La incidencia global de f&#237;stula anastom&#243;tica fue del 8&#37;&#58; no se produjo en ning&#250;n paciente con lavado anter&#243;grado&#44; pero s&#237; en 2 casos en los que se realiz&#243; lavado retr&#243;grado intraoperatorio &#40;un 14&#37; de incidencia en este grupo&#41;&#58; 2 pacientes ASA II sometidos a resecci&#243;n segmentaria de colon transverso y a hemicolectom&#237;a izquierda&#44; ninguno de los cuales requiri&#243; reintervenci&#243;n&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores primarios son la causa m&#225;s frecuente de obstrucci&#243;n de colon<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Entre el 10 y el 30&#37; de los carcinomas colorrectales se presentan por primera vez en una situaci&#243;n de oclusi&#243;n intestinal<span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;9-11</span>&#46; En nuestra serie&#44; la incidencia es del 17&#37;&#46; En series antiguas&#44; la mortalidad operatoria de las intervenciones por c&#225;ncer colorrectal obstructivo oscilaba entre el 25 y el 50&#37;&#44; tanto para las resecciones con colostom&#237;a proximal como para las colostom&#237;as de descarga con una segunda intervenci&#243;n para resecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; En series m&#225;s recientes persiste una mortalidad superior al 25&#37; en las colostom&#237;as paliativas<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span>&#44; pero no supera el 15&#37; en las resecciones<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; incluso con anastomosis primaria<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span>&#46; En esta mejora es posible que haya influido la utilizaci&#243;n frecuente del lavado anter&#243;grado del colon<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; pero tambi&#233;n se han publicado excelentes resultados con resecci&#243;n de colon izquierdo&#44; anastomosis primaria sin lavado anter&#243;grado y sin colostom&#237;a de protecci&#243;n en series amplias de pacientes seleccionados<span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span>&#46; Hay autores que refieren hasta un 18&#37; de fuga anastom&#243;tica con esta t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; aunque en general la mortalidad es baja &#40;5-6&#37;&#41; con anastomosis coloc&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">21</span> o ileoc&#243;lica tras colectom&#237;a subtotal o derecha ampliada por obstrucci&#243;n de colon izquierdo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#59; con ellas&#44; el &#237;ndice de fuga anastom&#243;tica es inferior al 10&#37;&#44; si bien esta complicaci&#243;n tiene un 30-40&#37; de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra serie hemos seguido criterios de resecci&#243;n del tumor siempre que ha sido posible y el paciente pod&#237;a soportar el procedimiento&#44; reservando la derivaci&#243;n intestinal ileoc&#243;lica y la colostom&#237;a de descarga para los pacientes que no pod&#237;an soportar la resecci&#243;n o en ning&#250;n caso ser&#237;an susceptibles de resecci&#243;n en el futuro&#46; En todos los tumores resecables del colon derecho se ha realizado hemicolectom&#237;a derecha&#44; y en ning&#250;n caso hubo dehiscencia de sutura&#44; como corresponde con lo descrito en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; pero con mortalidad por complicaci&#243;n m&#233;dica&#46; Es m&#225;s interesante&#44; por lo controvertido&#44; el tratamiento aplicado a los tumores del colon izquierdo y el recto&#46; Cuando el colon proximal al tumor estaba demasiado lleno de heces s&#243;lidas y presentaba sufrimiento vascular por la distensi&#243;n en la zona que corresponder&#237;a a la anastomosis&#44; se realiz&#243; la intervenci&#243;n de Hartmann si se juzgaba que el paciente no pod&#237;a soportar una colectom&#237;a subtotal o una colectom&#237;a derecha ampliada&#46; En este grupo de pacientes hubo 14 casos que presentaron 2 complicaciones quir&#250;rgicas graves &#40;necrosis ureteral y de colostom&#237;a&#41; que requirieron reintervenci&#243;n&#46; En 25 pacientes con tumor de colon izquierdo o recto se consider&#243; viable y sin riesgo excesivo la vascularizaci&#243;n del colon distendido proximal a la pieza de resecci&#243;n y fueron sometidos a resecci&#243;n y anastomosis primaria sin colostom&#237;a de protecci&#243;n&#58; en m&#225;s de la mitad de ellos no se emple&#243; el lavado anter&#243;grado&#44; sino solamente la descompresi&#243;n del aire retenido y una limpieza parcial con aspiraci&#243;n y arrastre con torundas de unos 10 cm proximales a la anastomosis&#44; con lo que se consiguen unos bordes para anastomosar limpios y bien vascularizados&#44; como se refiere en algunos trabajos recientes que comparan el lavado anter&#243;grado con el lavado retr&#243;grado&#44; sin encontrar diferencias y con excelentes resultados<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Con estos criterios de actuaci&#243;n hemos logrado una mortalidad operatoria baja y un &#237;ndice de f&#237;stula anastom&#243;tica en la sutura del colon izquierdo coincidente con las cifras publicadas en la bibliograf&#237;a&#44; pero con menor trascendencia cl&#237;nica puesto que no fueron causa de muerte&#46;  </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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