Introducción. Estudiamos prospectivamente la morbimortalidad de la cirugía urgente por obstrucción intestinal secundaria a cáncer colorrectal en 5 años (1994-1998).
Pacientes y método. Incluimos a todos los pacientes tratados en este período, seleccionando la técnica de acuerdo con el riesgo del paciente y el estado del colon.
Resultados. Fueron intervenidos de urgencia por obstrucción completa 60 pacientes (un 17% de todos los cánceres colorrectales intervenidos en el servicio) de los que 12 fueron de colon derecho, 45 de colon transverso e izquierdo y tres de recto. Se realizaron 50 resecciones de colon: 44 con anastomosis primaria (colectomía derecha, izquierda, segmentaria, resección anterior de recto, y colectomía subtotal) y 6 intervenciones de Hartmann, así como 9 colostomías de descarga o derivación ileocólica y una tumorectomía. Se realizó lavado anterógrado del colon en 11 de 25 pacientes candidatos a ello por resección de tumores de colon izquierdo sin colostomía. La mortalidad operatoria fue de 3 pacientes (5%) y la morbilidad del 45%, con una estancia media de 17 días. Se produjeron 2 fístulas anastomóticas que no precisaron reintervención.
Conclusiones. Seleccionando la técnica quirúrgica según el estado del paciente se pueden obtener buenos resultados de morbimortalidad en estos enfermos, a pesar de realizar resección y anastomosis, sin colostomía, en la mayoría de los casos.
Introduction. We studied prospectively the morbidity and mortality associated with emergency surgery to treat intestinal obstruction secondary to colorectal cancer over a 5-year period (1994-1998).
Patients and methods. We included all the patients treated over this period, choosing the technique on the basis of patient risk and the state of the colon.
Results. Sixty patients (17% of all those treated surgically for colorectal cancer) required emergency procedures due to complete obstruction (12 involving right colon, 45 in transverse and left colon and 3 in rectum). Fifty patients underwent colonic resection (44 with primary resection -right colectomy, left colectomy, segmental colectomy, anterior rectal resection or subtotal colectomy- and 6 with Hartmann's procedure), 9 had a diverting colostomy or ileocolic anastomosis and one underwent tumor resection. Anterograde colonic irrigation was performed in 11 of 25 patients who were to undergo resection of left-sided colonic tumor without colostomy. The operative mortality rate was 5% (n = 3) and the morbidity was 45%. The mean hospital stay was 17 days. Two patients developed anastomotic fistulas that did not require reoperation.
Conclusions. Careful choice of the surgical technique on the basis of patient status can result in low rates of morbidity and mortality in individuals with intestinal obstruction secondary to colorectal cancer, despite the performance of resection and anastomosis, without colostomy, in the majority of them.
Introducción
El carcinoma de colon es un tumor de alta y creciente incidencia en nuestro país. Se diagnostica cada vez más en personas ancianas, muchas de las cuales, por razones sociales, no consultan ante los síntomas más precoces de esta enfermedad (anemia, rectorragia, estreñimiento)1. Todo ello contribuye a que, con frecuencia, el cáncer colorrectal se diagnostique por sus complicaciones, la más frecuente de las cuales es la obstrucción intestinal aguda, que obliga a una intervención urgente sin preparación mecánica previa para la limpieza intestinal. Tradicionalmente, la cirugía de colon sin limpieza intestinal era casi sinónimo de ostomía (cirugía en dos tiempos)2, dado el riesgo aumentado de dehiscencia de sutura, muchas veces sin resección del tumor (cirugía en tres tiempos). Sin embargo, algunas técnicas de limpieza intraoperatoria total o parcial del colon y la nutrición parenteral, que garantiza la nutrición del pa ciente de forma provisional, han contribuido a que cada vez se realicen menos ostomías en pacientes intervenidos de urgencia por oclusión debida a cáncer de colon o recto. La actitud cada vez más agresiva en cuanto a resección del tumor, con anastomosis primaria evitando la ostomía3, acompañada de la edad cada vez más avanzada de estos pacientes4, hace que sea interesante la revisión de los resultados de esta cirugía urgente en la actualidad. El pronóstico del cáncer colorrectal que se diagnostica por oclusión intestinal es peor que el de los tratados en cirugía electiva4,5, con una mayor incidencia de recidiva locorregional6, si bien en algunas series parece que no es el tipo de cirugía un factor que condicione el pronóstico7.
Pacientes y método
Estudiamos de una forma prospectiva la experiencia de nuestro servicio desde enero de 1994 a diciembre de 1998, incluyendo todos los pacientes intervenidos de urgencia en este pe ríodo de 5 años con diagnóstico de oclusión intestinal por adenocarcinoma de colon o recto. No se trata de un estudio comparativo de las distintas técnicas empleadas ni de curación de los pacientes, sino de los resultados en cuanto a curación de la obstrucción intestinal y de morbimortalidad de las intervenciones practicadas por cirujanos de la plantilla del servicio o por residentes de cuarto o quinto año, sin ningún criterio establecido previamente. Se han seguido los criterios razonables de actuación:
1. Resección del tumor, siempre que el planteamiento sea curativo o con un riesgo proporcionado para el estado del paciente, cuando hay metástasis a distancia o infiltración de estructuras vecinas.
2. Derivación intestinal o colostomía proximal de descarga, cuando no es posible la resección o es muy arriesgada por la situación general del paciente.
3. Colostomía tras la resección o bien colectomía subtotal si la anastomosis colocólica o colorrectal es arriesgada por la pobre perfusión del colon proximal o su contenido fecal.
Los pacientes fueron diagnosticados de oclusión completa del colon, en general tras la realización de un enema opaco urgente o de una colonoscopia acompañada de una radiografía simple de abdomen con dilatación del colon proximal al tumor y ausencia de gas distal. Sólo un paciente fue intervenido sin exploración diagnóstica previa, con diagnóstico radiológico de oclusión de intestino delgado, hallando un tumor obstructivo de sigma. Todos los pacientes sometidos a resección o derivación fueron tratados con nutrición parenteral en el postoperatorio. Sólo 2 pacientes sometidos a colostomía de descarga no fueron tratados con nutrición artificial.
Resultados
De un total de 350 cánceres colorrectales intervenidos en este período de 5 años, 60 pacientes fueron operados de urgencia por obstrucción completa (un 17% del total) con una mediana de edad de 73 años (rango, 31-93). Los tumores se localizaron en el colon derecho (n = 12), en el colon transverso o izquierdo (n = 45) y en el recto (n = 3). Se realizó resección del tumor en 50 pacientes, todos con anastomosis primaria y sin estoma de protección, excepto en 6 intervenciones de Hartmann. Se realizó derivación ileocólica o colostomía de descarga proximal al tumor en 9 pacientes y tumorectomía paliativa en un caso (pólipo gigante malignizado y obstructivo).
No se reintervino a ningún paciente tratado con colostomía de descarga o derivación, por ser pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, por tener diseminación a distancia o ser tumores localmente irresecables, o bien por fallecimiento en el postoperatorio. Las intervenciones practicadas con resección del tumor fueron 18 resecciones regladas del colon izquierdo (sigmoidectomía o hemicolectomía izquierda), cinco resecciones segmentarias de colon izquierdo o colon transverso, 8 colectomías subtotales, seis intervenciones de Hartmann, 11 hemicolectomías derechas y dos resecciones anteriores de recto. De 25 pacientes con resección de recto, colon izquierdo o transverso sin colostomía, 11 fueron tratados a la vez con lavado anterógrado del colon. Los 14 pacientes restantes fueron tratados solamente con descompresión del aire retenido y con una limpieza parcial con aspiración y arrastre con torundas de unos 10 cm proximales a la anastomosis. En la tabla 1 se recoge el índice de riesgo quirúrgico ASA que presentaron los pacientes sometidos a cada tipo de intervención y su índice de complicaciones. Todos los pacientes resecados tuvieron los bordes de resección libres de tumor.
La mortalidad operatoria fue del 5%: 3 pacientes que fallecieron a consecuencia de insuficiencia renal aguda (77 años, ASA II, hemicolectomía derecha), hemorragia de la sutura (93 años, ASA IV, tumorectomía quirúrgica) y gangrena estreptocócica (62 años, ASA IV, colostomía de descarga en una paciente con desnutrición proteicocalórica severa secundaria a disminución voluntaria de la ingesta). El 55% de los pacientes no presentaron ninguna complicación y su estancia media fue de 12 días. El 45% presentaron alguna complicación, prolongándose la estancia media hasta los 20 días: 12 pacientes con complicaciones médicas y 15 con complicaciones quirúrgicas (6 infecciones de herida, 2 sepsis por catéter, 2 fístulas anastomóticas, 2 íleos paralíticos, una fístula pancreática, una gangrena estreptocócica y una necrosis ureteral). Ningún paciente fue reintervenido por fístula o dehiscencia de anastomosis, y las dos fístulas anastomóticas se cerraron con tratamiento conservador. Se reintervino a dos pacientes, uno por necrosis del uréter realizándose nefrectomía, y otro por necrosis de colostomía tras intervención de Hartmann que requirió reconstrucción de colostomía. La incidencia global de fístula anastomótica fue del 8%: no se produjo en ningún paciente con lavado anterógrado, pero sí en 2 casos en los que se realizó lavado retrógrado intraoperatorio (un 14% de incidencia en este grupo): 2 pacientes ASA II sometidos a resección segmentaria de colon transverso y a hemicolectomía izquierda, ninguno de los cuales requirió reintervención.
Discusión
Los tumores primarios son la causa más frecuente de obstrucción de colon8. Entre el 10 y el 30% de los carcinomas colorrectales se presentan por primera vez en una situación de oclusión intestinal4-6,9-11. En nuestra serie, la incidencia es del 17%. En series antiguas, la mortalidad operatoria de las intervenciones por cáncer colorrectal obstructivo oscilaba entre el 25 y el 50%, tanto para las resecciones con colostomía proximal como para las colostomías de descarga con una segunda intervención para resección12-14. En series más recientes persiste una mortalidad superior al 25% en las colostomías paliativas11,15, pero no supera el 15% en las resecciones16, incluso con anastomosis primaria3,17. En esta mejora es posible que haya influido la utilización frecuente del lavado anterógrado del colon18, pero también se han publicado excelentes resultados con resección de colon izquierdo, anastomosis primaria sin lavado anterógrado y sin colostomía de protección en series amplias de pacientes seleccionados3,19. Hay autores que refieren hasta un 18% de fuga anastomótica con esta técnica20, aunque en general la mortalidad es baja (5-6%) con anastomosis colocólica21 o ileocólica tras colectomía subtotal o derecha ampliada por obstrucción de colon izquierdo22; con ellas, el índice de fuga anastomótica es inferior al 10%, si bien esta complicación tiene un 30-40% de mortalidad21.
En nuestra serie hemos seguido criterios de resección del tumor siempre que ha sido posible y el paciente podía soportar el procedimiento, reservando la derivación intestinal ileocólica y la colostomía de descarga para los pacientes que no podían soportar la resección o en ningún caso serían susceptibles de resección en el futuro. En todos los tumores resecables del colon derecho se ha realizado hemicolectomía derecha, y en ningún caso hubo dehiscencia de sutura, como corresponde con lo descrito en la bibliografía21, pero con mortalidad por complicación médica. Es más interesante, por lo controvertido, el tratamiento aplicado a los tumores del colon izquierdo y el recto. Cuando el colon proximal al tumor estaba demasiado lleno de heces sólidas y presentaba sufrimiento vascular por la distensión en la zona que correspondería a la anastomosis, se realizó la intervención de Hartmann si se juzgaba que el paciente no podía soportar una colectomía subtotal o una colectomía derecha ampliada. En este grupo de pacientes hubo 14 casos que presentaron 2 complicaciones quirúrgicas graves (necrosis ureteral y de colostomía) que requirieron reintervención. En 25 pacientes con tumor de colon izquierdo o recto se consideró viable y sin riesgo excesivo la vascularización del colon distendido proximal a la pieza de resección y fueron sometidos a resección y anastomosis primaria sin colostomía de protección: en más de la mitad de ellos no se empleó el lavado anterógrado, sino solamente la descompresión del aire retenido y una limpieza parcial con aspiración y arrastre con torundas de unos 10 cm proximales a la anastomosis, con lo que se consiguen unos bordes para anastomosar limpios y bien vascularizados, como se refiere en algunos trabajos recientes que comparan el lavado anterógrado con el lavado retrógrado, sin encontrar diferencias y con excelentes resultados3. Con estos criterios de actuación hemos logrado una mortalidad operatoria baja y un índice de fístula anastomótica en la sutura del colon izquierdo coincidente con las cifras publicadas en la bibliografía, pero con menor trascendencia clínica puesto que no fueron causa de muerte.
