Introducción
La Sociedad Valenciana de Cirugía, con el objetivo de desarrollar guías de actuación sobre temas clave en nuestra especialidad, ha impulsado la elaboración de un estudio de consenso entre cirujanos sobre el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico. El objetivo sería doble: de un lado, conocer cuáles son los conceptos y prácticas sobre dicha enfermedad y, de otro lado, obtener el máximo común denominador de las opiniones de los cirujanos valencianos por medio de métodos estructurados de consenso.
La aplicación de la metodología de los consensos como forma de obtener guías o estándares, muy usada en países anglosajones, es menos frecuente entre nosotros. El presente estudio es el primero que se realiza en nuestra sociedad basado en el consenso.
Material y método
Se ha escogido el método Delphi1-5 para la estructuración del consenso. Dicho método pretende obtener una visión colectiva de expertos sobre un tema a partir de rondas repetidas de preguntas. Los participantes en el proceso Delphi son encuestados mediante la remisión por correo de sucesivos cuestionarios. El consenso se obtiene por un procedimiento matemático de agregación de juicios individuales. En cada nueva vuelta se informa a los panelistas de la concentración y dispersión de las respuestas en la fase anterior, se les recuerda cuál era la opción que cada uno de ellos adoptó en la anterior y se les pide que la ratifiquen o rectifiquen.
Se han seguido las siguientes fases:
Fase de elaboración del cuestionario
Para elegir las cuestiones que tendría interés consensuar se realizó un análisis bibliográfico, descartando todos aquellos aspectos sobre los que hubiera evidencia científica suficiente, y se consultó a expertos de siete hospitales valencianos.
Basándose en la información obtenida, se elaboró un primer cuestionario con la supervisión técnica de dos expertos en método Delphi (S. Peiró y R. Meneu, IVESP). Para facilitar la matización de las respuestas éstas se dispusieron en una escala ordinal de 1 a 9 (1: total desacuerdo con lo preguntado, 9: acuerdo completo). En otras ocasiones las respuestas oscilaban entre dos opciones alternativas (p. ej., gastrectomía total frente a subtotal), por lo que la posición adoptada era traducible a alguna forma de preferencia. El cuestionario final constaba de 58 preguntas que hacían referencia a criterios sobre nutrición artificial, métodos de estadificación preoperatoria, tipo de resección y de linfadenectomía, técnicas de reconstrucción, criterios de resecabilidad y temas de organización.
Selección de los participantes
Se invitó a participar a cirujanos de la mayoría de los hospitales de la Comunidad Valenciana con el criterio básico de que tuvieran una dedicación preponderante a la cirugía gástrica. La participación definitiva fue de 31, cuyas referencias figuran en el anexo 1.
Análisis del primer cuestionario, elaboración y administración del segundo
Una vez recibidas las respuestas al primer cuestionario, se tabularon los resultados obtenidos, se valoró la incorporación de las sugerencias hechas y se preparó el segundo cuestionario. En éste se señalaba el valor central (mediana) obtenido para cada pregunta, así como el primer (25%) y tercer cuartil (75%). El nuevo cuestionario se remitió a todos los participantes con una indicación personalizada de la respuesta que habían dado en la primera vuelta, solicitando que, tras valorar los resultados del conjunto de encuestados, la ratificaran o modificaran.
Análisis final
El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS-PC versión 7.5. Se han usado los parámetros estadísticos siguientes: mediana, primer y tercer cuartil, media, intervalo de confianza del 95%, variancia, desviación típica, amplitud intercuartil, asimetría, curtosis, media ponderada, bisagras de Tukey y análisis de clústers. Este último método nos permite agrupar a los participantes en función de la orientación de sus propias respuestas con relación a los demás, con el objeto de determinar si existen subgrupos que se diferencien entre sí por sus distintas actitudes frente a una misma situación.
Resultados
Nutrición artificial
Las respuestas evidencian un acuerdo claro en favor de la nutrición preoperatoria selectiva a pacientes con desnutrición frente a la nutrición rutinaria a todos los pacientes (mediana = 8). Sobre la administración de la nutrición en forma ambulatoria o en el ingreso hospitalario, ambos métodos se consideran útiles y justifican un retraso moderado de la cirugía. Se observa una cierta inclinación por la nutrición enteral preoperatoria (mediana = 7) y parenteral en el postoperatorio (mediana = 7).
Estadificación preoperatoria
La ultrasonografía y la TAC son los métodos considerados como de rutina en la estadificación preoperatoria (mediana = 8). Asimismo, se considera suficiente con la realización de una de las dos exploraciones. La laparoscopia se sitúa como una prueba a realizar de forma selectiva en casos de sospecha de enfermedad avanzada, con la intención de evitar laparotomías innecesarias (mediana = 8). El lavado peritoneal y la ultrasonografía endoluminal no inspiran criterios de evaluación definidos a los encuestados (mediana = 5). La determinación preoperatoria del tipo histológico tumoral en las muestras de biopsia se considera de utilidad con vistas a la toma de decisiones en cuanto al tipo de resección a practicar (mediana = 7,5).
Tipo de gastrectomía
Existe una unanimidad casi absoluta (mediana = 9) en practicar gastrectomía total en todos los casos de localización tumoral situada en los tercios medio y proximal. El consenso es asimismo extraordinariamente amplio (mediana = 8) en la indicación de la gastrectomía subtotal en tumores de tipo intestinal localizados en el tercio inferior del estómago. En casos de tumores de tipo difuso del tercio inferior, aunque la opinión mayoritaria se inclina claramente por la gastrectomía total, existe una amplia gama de respuestas que expresan dudas o incluso se inclinan por la gastrectomía subtotal (mediana = 8). Para el cáncer precoz (early), la actitud más aceptada es básicamente la misma que para el avanzado, contemplándose escasas actitudes más conservadoras. El margen proximal mínimo de seguridad en una resección curativa se considera de 6 cm si se trata de un tumor de tipo intestinal, y de 8 cm si se trata de uno difuso. Dicho margen sería de 4 cm en todos los casos si la sección se debe realizar en el esófago. En los casos de perforación de un cáncer gástrico, la actitud mayoritariamente aceptada sería la de practicar la gastrectomía de inicio si las condiciones del paciente lo permiten.
Resección ampliada
A juicio de los cirujanos encuestados, la esplenectomía sistemática realizada por motivos oncológicos no debería practicarse como parte de la resección de tumores localizados en el tercio inferior del estómago. Esta afirmación se suscribe con un grado elevado de consenso (mediana = 2). El papel de la esplenectomía es menos claro en los tumores de tercio medio, encontrándose el grueso de las respuestas en la banda intermedia (mediana = 6). Sin embargo, la opinión mayoritaria es la de extirpar el bazo junto con la gastrectomía en tumores de tercio superior (mediana = 8,2). La gastrectomía ampliada a la cola de páncreas ha dejado de ser considerada sistemática, reservándose, en opinión de la mayoría, para casos de necesidad.
Linfadenectomía
Con relación al número mínimo de ganglios que debería reflejarse en el informe anatomopatológico para considerar la resección como curativa (R0), la respuesta mayoritaria ha sido de entre 18 y 24 ganglios. Respecto a la extensión de la linfadenectomía, más del 90% opinan que los grupos 1 a 9 (según la clasificación japonesa)6 deberían extirparse en todas las situaciones (con excepción del grupo 2 en tumores de tercio inferior) y que los grupos 13 a 15 no deberían incluirse en ninguna de estas situaciones. Un 10-20% incluye sistemáticamente el grupo 12 en todas sus resecciones. Ante un carcinoma del tercio inferior no se incluyen los grupos 10 y 11, mientras que dichos grupos son incluidos por un 25-30% de los participantes cuando se trata de un tumor localizado en el tercio medio y por un 80% si el tumor está localizado en el tercio superior.
Reconstrucción tras gastrectomía
La mayoría de los participantes se decantan por la confección de la anastomosis esofágica con sutura mecánica, aunque opinan que el tipo de sutura empleada no tiene una clara relación con el índice de dehiscencias sufrido. En cuanto al tipo de reconstrucción, la gran mayoría practican la reconstrucción en "Y" de Roux, tanto tras gastrectomía subtotal (mediana = 8,3) como para la total (mediana = 8,5), quedando poco lugar para los reservorios gástricos (mediana = 2,2).
Criterios de resecabilidad
Ante un cáncer gástrico técnicamente resecable, la opinión mayoritaria es la de realizar la gastrectomía siempre que el estado del paciente lo permita, aun cuando existan pruebas de diseminación intraabdominal que demuestren la paliatividad de la resección (mediana = 7). Sin embargo, al considerarse un caso con ausencia de obstrucción pilórica o hemorragia gástrica que obligara a la cirugía de necesidad, las siguientes respuestas matizaron la situación.
Ante la presencia de metástasis hepáticas múltiples (más de tres en nuestra encuesta) existe una amplia banda de respuestas, desde los que no realizarían la gastrectomía hasta los que la realizarían siempre (mediana = 5). La presencia de alguna metástasis hepática aislada no supuso impedimento a la resección paliativa para la mayoría de los participantes (mediana = 8).
La presencia de metástasis peritoneales diseminadas sí supuso una contraindicación clara a la gastrectomía, con alto grado de acuerdo (mediana = 2), mientras que la actuación ante la detección de células malignas en el aspirado de líquido ascítico no queda en absoluto determinada (mediana = 5).
Organización
La mayoría de los encuestados opinaba que la cirugía del cáncer gástrico debería ser realizada por un equipo especializado dentro del servicio (mediana = 7,7) aceptando trasladar a los pacientes a un centro de referencia si no se dispusiera de dicho equipo en el hospital (mediana = 7,6). En respuesta al número mínimo de intervenciones para que un cirujano se pueda considerar cualificado y entrenado, se estimó que debería practicar una docena de intervenciones anuales por cáncer gástrico.
Análisis de clústers
Analizando el comportamiento de los participantes en función de sus conceptos sobre el tipo de gastrectomía a practicar en cada situación se han identificado dos grupos de opinión, con 15 y 13 participantes, respectivamente. Ambos grupos difieren en su actitud ante tumores de tercio inferior. Un primer grupo adopta actitudes más conservadoras, con una clara inclinación a la gastrectomía subtotal en caso de tumores de tipo intestinal y una opinión poco definida (total frente a subtotal) en cuanto a los tumores de tipo difuso. Por el contrario, el segundo grupo presenta una actitud menos definida para casos con tumores de tipo intestinal (total frente a subtotal) ante una clara indicación de gastrectomía total en los tumores de tipo difuso.
El estudio de las respuestas relacionadas con los criterios de resecabilidad detecta la presencia de dos grupos bien definidos: un grupo (15 participantes) que se muestra claramente más conservador en sus opiniones, frente a otro (13 miembros) que se evidencia como más reseccionista. Analizando sus respuestas de manera individualizada el grupo conservador acepta una amplia gama de matizaciones en cuanto a situaciones de enfermedad avanzada que puedan contraindicar la resección tumoral.
Por el contrario, el grupo reseccionista casi siempre reseca si es técnicamente posible, con independencia de los hallazgos. Ante metástasis hepáticas múltiples, el grupo conservador no resecará, mientras que el más reseccionista lo hará casi siempre. Ante metástasis peritoneales diseminadas, el grupo conservador no resecaría prácticamente nunca mientras que el reseccionista mantiene en general una posición más ambigua. A la inversa, ante la presencia de algún implante peritoneal aislado, el grupo conservador no define su opinión, mientras que el reseccionista es claramente partidario de la gastrectomía. En presencia de ascitis maligna, el grupo conservador no se declara partidario de la gastrectomía, mientras que el reseccionista sí la practicaría.
Discusión
A la obtención de estándares en medicina podemos llegar a través de procesos no formalizados o formalizados (estructurados)7. Entre los métodos estructurados, uno de los mas utilizados es el del consenso, aunque todavía presenta escasa implantación en nuestro medio. Los consensos siguen una metodología rigurosa, encaminada a obtener acuerdos entre expertos sobre temas en los que no haya una clara evidencia científica y en los que la incertidumbre es un elemento esencial. Básicamente se utilizan tres sistemas para obtener consenso entre clínicos: el Grupo Nominal, el método Delphi y la Conferencia de Consenso8-10.
El método Delphi está expresamente diseñado para resolver situaciones en las que es preciso combinar opiniones individuales para llegar a una decisión de grupo. Sus principales ventajas son la elevada capacidad de integrar información y perspectivas diversas, la posibilidad de explorar diversas cuestiones a la vez y la elevada capacidad para obtener acuerdo entre los participantes.
Analizando los aspectos más interesantes de las respuestas obtenidas en el presente estudio podemos observar que el tránsito baritado, considerado hasta hace bien poco el diagnóstico de imagen por excelencia, ha dejado de ser una prueba imprescindible en la evaluación preoperatoria del cáncer gástrico a juicio de nuestros cirujanos. Por el contrario, son la ultrasonografía y la TAC los métodos considerados como de rutina la estadificación preoperatoria.
La laparoscopia diagnóstica, como método de estadificación de tumores abdominales y manejada por los propios cirujanos, ha sufrido una reciente revitalización con la aparición de la cirugía laparoscópica11. El análisis de las respuestas obtenidas la sitúa como una prueba a realizar de forma selectiva en casos de sospecha de enfermedad avanzada, con la intención de evitar laparotomías innecesarias, concepto éste suscrito con un elevadísimo grado de consenso.
En función de las respuestas obtenidas en la primera vuelta, se plantearon diversas secuencias de estadificación tumoral. El acuerdo mayoritario se inclinó en favor de la gastroscopia y la TAC como pruebas rutinarias, seguidas de una eventual laparoscopia si se sospechaba enfermedad avanzada.
Uno de los puntos clásicamente más conflictivos en la cirugía del cáncer gástrico es la radicalidad de la linfadenectomía. La discusión se inicia a raíz de los resultados de los cirujanos japoneses con la linfadenectomía radical de segundo nivel (R2/D2), frente a la linfadenectomía clásica de primer nivel (R1/D1)12,13. Sin embargo, la escasez de estudios aleatorizados, así como la posible influencia de factores raciales, restan valor a estos resultados para los occidentales. En occidente se han realizado recientemente cuatro importantes estudios multicéntricos aleatorizados. El estudio sudafricano14,15 concluye que la linfadenectomía D2 prolonga el tiempo quirúrgico y la hospitalización, incrementando el número de transfusiones y de reintervenciones, no obteniendo diferencias significativas en la supervivencia. No recomienda, por tanto, su práctica sistemática. El estudio holandés16 observa también un incremento de la mortalidad (el 10 frente al 4%), de las complicaciones (43 frente a 25%) y de la hospitalización (25 frente a 18 días) con la linfadenectomía D2, por lo que tampoco la recomienda. El estudio del British Medical Research Council17 obtiene resultados más favorables, recomendando la realización de linfadenectomías radicales D2. En el estudio alemán18, realizado sobre 2.394 pacientes, se encuentra una mejoría significativa en supervivencia de los estadios II y IIIA con la R2, sin diferencias en morbimortalidad. Entrando en la descripción de nuestros resultados, los cirujanos encuestados se inclinan conceptualmente por la linfadenectomía D2.
El tema de la resecabilidad es, sin duda, otro de los puntos de controversia. Aquí no sólo hay que valorar la posible diferencia en la supervivencia global, sino también la mortalidad operatoria y, sobre todo, la calidad de vida de esa supervivencia tras una resección paliativa19,20. Es, pues, en este concepto donde el no hacer nada no es un acto pasivo, sino el resultado de un juicio clínico meditado, donde es probable que entren en juego componentes psicológicos y éticos, aparte de los puramente científicos. El análisis de clústers refleja bien esta dualidad, desvelando un grupo de cirujanos más reseccionista y otro grupo más conservador, que se habían mantenido ocultos en el análisis inicial de respuestas individuales.
Conclusiones: el consenso
En función del análisis de datos anteriormente expuesto, los cirujanos participantes de la Sociedad Valenciana de Cirugía convergen en los siguientes puntos de consenso:
1. La nutrición artificial preoperatoria de los pacientes con cáncer gástrico debe realizarse de forma selectiva sólo en aquellos que presenten signos clínicos de desnutrición severa. Sería preferible llevarla a cabo por vía enteral si no hay obstrucción al tránsito y de forma ambulatoria si hubiera infraestructura adecuada.
2. La laparoscopia, como método de estadificación preoperatorio, debería utilizarse de forma selectiva en casos de sospecha de enfermedad avanzada, determinada por los métodos de imagen, con el objeto de evitar laparotomías innecesarias.
3. El algoritmo de estadificación preoperatorio aconsejable en la actualidad en nuestro medio sería, en orden sucesivo, la gastroscopia, la TAC y la laparoscopia en casos avanzados. El tránsito baritado y la ultrasonografía se utilizarían como métodos complementarios de segunda línea.
4. La determinación del tipo histológico (intestinal o difuso de Lauren) en la biopsia preoperatoria debería realizarse sistemáticamente, dadas sus implicaciones en la toma de decisiones sobre la técnica quirúrgica.
5. La técnica de elección para la resección curativa (R0) de un cáncer gástrico es la gastrectomía total, a excepción de los tumores de tipo intestinal del tercio inferior gástrico en los que se recomienda la gastrectomía subtotal.
6. En los casos de cáncer gástrico precoz (early), la extensión de la resección debería ser la misma que para los avanzados de su misma localización y tipo histológico.
7. El margen gástrico proximal mínimo aceptable para obtener una resección R0 debería ser de 6 cm para tumores de tipo intestinal y de 8 cm para los de tipo difuso. En caso de gastrectomía total, el margen esofágico mínimo debería ser de 4 cm para ambos tipos histológicos.
8. Ante un cáncer gástrico perforado, la actitud de inicio más recomendable sería la gastrectomía.
9. La esplenectomía estaría indicada en la resección curativa de tumores del tercio superior.
10. El tipo de linfadenectomía a que debería tenderse es el de tipo D2.
11. Para obtener correctamente el estadio ganglionar, el número de ganglios analizados e informados debería estar en torno a la veintena.
12. Tras gastrectomía total la reconstrucción más aceptable sería la esofagoyeyunal en "Y" de Roux realizada con sutura mecánica.
13. Tras gastrectomía subtotal, la reconstrucción más aceptable sería la gastroyeyunostomía en "Y" de Roux.
14. Deberían considerarse en principio irresecables los tumores sin clínica de estenosis ni hemorragia importantes, ante la presencia de metástasis peritoneales diseminadas.
15. La cirugía del cáncer gástrico debería practicarse por equipos especializados dentro de los servicios de cirugía general, con cirujanos que realizaran (o ayudaran) al menos una docena de gastrectomías/año. Si no se dispone de estas posibilidades, debería plantearse la remisión de los pacientes a un centro de referencia.
