Programa de Reducción de la Infección Quirúrgica del Observatorio de Infección en Cirugía (PRIQ-O). Documento de priorización y consenso Delphi de recomendaciones para la prevención de la infección de localización quirúrgica

Resumen

La infección de localización quirúrgica es la complicación más frecuente y más evitable de la cirugía, pero las guías clínicas para su prevención tienen un seguimiento insuficiente. Presentamos los resultados de un consenso Delphi realizado por un panel de expertos de 17 sociedades científicas con revisión crítica de la evidencia científica y guías internacionales, para seleccionar las medidas con mayor grado de evidencia y facilitar su implementación. Se revisaron 40 medidas y se emitieron 53 recomendaciones. Se priorizan 10 medidas principales para su inclusión en bundles de prevención: ducha preoperatoria; correcta higiene quirúrgica de manos; no eliminación del vello del campo quirúrgico o eliminación con maquinilla eléctrica; profilaxis antibiótica sistémica adecuada; uso de abordajes mínimamente invasivos; descontaminación de la piel con soluciones alcohólicas; mantenimiento de la normotermia; protectores-retractores plásticos de herida; cambio de guantes intraoperatorio, y cambio de material quirúrgico y auxiliar antes del cierre de las heridas.

Abstract

Surgical site infection is the most frequent and avoidable complication of surgery, but clinical guidelines for its prevention are insufficiently followed. We present the results of a Delphi consensus carried out by a panel of experts from 17 Scientific Societies with a critical review of the scientific evidence and international guidelines, to select the measures with the highest degree of evidence and facilitate their implementation. Forty measures were reviewed and 53 recommendations were issued. Ten main measures were prioritized for inclusion in prevention bundles: preoperative shower; correct surgical hand hygiene; no hair removal from the surgical field or removal with electric razors; adequate systemic antibiotic prophylaxis; use of minimally invasive approaches; skin decontamination with alcoholic solutions; maintenance of normothermia; plastic wound protectors-retractors; intraoperative glove change; and change of surgical and auxiliary material before wound closure.

Introducción

La infección de localización quirúrgica (ILQ) es la infección relacionada con la asistencia sanitaria más prevalente en Europa (19,6%)¹ y en España (21,6%)², representando una importante carga económica para el sistema sanitario, con incremento del consumo de antibióticos y de la estancia media³.

Cerca del 50% de las ILQ se consideran evitables, por lo que su prevención debe ser una prioridad para las sociedades científicas. Periódicamente se publican guías nacionales o internacionales con recomendaciones de prevención, pero su existencia no asegura su utilización rutinaria en el ámbito asistencial⁴. El Observatorio de Infección en Cirugía (OIC), ha revisado la evidencia científica para sintetizar y poner en valor las medidas con mayor grado de evidencia, a fin de facilitar su implementación en los servicios de las diversas especialidades quirúrgicas de los hospitales españoles.

El presente manuscrito resume las recomendaciones para cada una de las medidas analizadas. Los razonamientos de los grupos de redacción se recogen en documentos anexos más extensos.

Métodos

Se planteó un Programa de Reducción de la Infección Quirúrgica que fuera aplicable a los diferentes tipos de especialidades quirúrgicas. Para formular las recomendaciones se decidió utilizar la fórmula del consenso basado en la metodología Delphi modificada⁵.

Se constituyeron varios grupos de trabajo: a) Dirección del proyecto: el Grupo de coordinación del OIC; b) Comité científico: 10 miembros de la AEC y la SEMPSPH; c) Sociedades científicas: 17 sociedades de ámbito médico y quirúrgico, de medicina y de enfermería (tabla 1); d) Panel de redactores: 73 expertos designados por las Sociedades, y e) Coordinación operativa: Antares Consulting.

Tabla 1.

Listado en orden alfabético de las sociedades científicas pertenecientes al Observatorio de Infección en Cirugía que participaron en el desarrollo del Programa de Prevención de la Infección de Quirúrgica (PRIQ-O)

AECÂ	Asociación Española de CirujanosÂ
AECPÂ	Asociación Española de ColoproctologíaÂ
AEEQÂ	Asociación Española de Enfermería QuirúrgicaÂ
AEUÂ	Asociación Española de UrologíaÂ
SEDARÂ	Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del DolorÂ
SEACVÂ	Sociedad Española de Angiología y Cirugía VascularÂ
SECCEÂ	Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y EndovascularÂ
SECOÂ	Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y Enfermedades MetabólicasÂ
SECOM-CyCÂ	Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial y de Cabeza y CuelloÂ
SECOTÂ	Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaÂ
SECPÂ	Sociedad Española de Cirugía PediátricaÂ
SECPREÂ	Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y EstéticaÂ
SEIMCÂ	Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología ClínicaÂ
SEIQÂ	Sociedad Española de Investigaciones QuirúrgicasÂ
SEMPSPGSÂ	Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión SanitariaÂ
SENECÂ	Sociedad Española de NeurocirugíaÂ
SEOQÂ	Sociedad Española de Oncología QuirúrgicaÂ

Elección de las medidas a revisar. Basada en los resultados del proyecto previo del OIC para identificar problemas en la implantación de medidas de prevención de infección postoperatoria^6-9. El Grupo de Dirección realizó un primer listado de 36 medidas a revisar.

Metodología de análisis de la evidencia. Se decidió partir de las recomendaciones de las guías clínicas publicadas y sus metaanálisis. Así, se consultaron prioritariamente las guías o las páginas web de: Organización Mundial de la Salud^10-12; Centers for Disease Control and Prevention¹³; National Institute of Health and Clinical Excellence^14,15; Canadian Patient Safety Institute¹⁶; SHEA/IDSA, actualización de 2014¹⁷; Surgical Site Infection Guidelines del American College of Surgeons and Surgical Infection Society¹⁸; National Health Service Scotland¹⁹; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad²⁰; Proyecto Infección quirúrgica Zero²¹; Programa de Prevenció d’Infecció Quirúrgica de Catalunya (PREVINQ-CAT)²², y las recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos²³.

Cuando se consideró necesario actualizar la información de las guías, se realizaron búsquedas a través de PubMed, Embase y The Cochrane Library, utilizando terminología MeSH. La búsqueda bibliográfica, la revisión de los documentos seleccionados y la decisión de inclusión fueron realizadas por todos los investigadores firmantes.

Definición del Panel de redactores. En enero del 2020, el OIC invitó a participar en el proyecto a sociedades científicas relacionadas con la infección quirúrgica. Las sociedades que aceptaron (tabla 1) designaron un mínimo de 2 expertos en infección quirúrgica para formar parte del grupo de redactores. Se constituyeron 36 grupos de trabajo, uno para cada medida preseleccionada. Cada grupo se compuso de 2 coordinadores (AEC y SEMPSPH) y de 6-9 redactores, elegidos con base en la relación de su especialidad con la medida de prevención.

Técnica Delphi. Se utilizó la técnica Delphi modificada con metodología online⁵. Se realizaron 4 rondas Delphi respetando los principios fundamentales de esta metodología: anonimato, retroalimentación controlada y respuesta estadística a preguntas clave.

Se solicitó a cada grupo de trabajo que, con base en las guías y la evidencia adicional, emitiera una recomendación (alta calidad de evidencia) o una sugerencia (calidad moderada/baja). Se proporcionó a los grupos la metodología GRADE^24,25 para clasificar la evidencia (alta, moderada, baja o muy baja) y la potencia de las recomendaciones (fuerte, débil), según la calidad de la evidencia, el balance riesgo/beneficio, el uso de recursos y los valores y preferencias de pacientes y profesionales. Los informes se compilaron en un único documento, que se envió por email como ronda Delphi 1. En ella cada redactor aportó su opinión sobre las conclusiones de los grupos en los que no habían participado.

La segunda ronda constó de 89 preguntas online, que desglosaban las recomendaciones modificadas a partir de la ronda previa. Existía opción de añadir comentarios o enmiendas, al fin de incorporar la retroalimentación de los miembros del panel para rondas posteriores. Completaron el formulario de la segunda ronda 66 redactores (90,4%).

Con las respuestas y los comentarios de la ronda 2 se redefinieron las recomendaciones, que constituyeron las preguntas de la ronda 3, en un nuevo formulario con 84 preguntas. Los 73 redactores contestaron esta ronda (100%). Dada la controversia en alguna medida, se realizó una ronda 4 limitada a estos aspectos, con un índice de respuesta del 97,3%.

Se definió el consenso como el acuerdo ≥ 80% a cada una de las recomendaciones. Los miembros del Comité Editorial realizaron diversas reuniones telemáticas para monitorizar el curso de las rondas, discutir aspectos especiales y decidir, al final, la priorización de las recomendaciones.

Priorización de la prevención: impacto y viabilidad. Para priorizar las estrategias preventivas, el Comité Editorial utilizó un esquema de categorización simplificado para posibles intervenciones proactivas, «graduada» en 2 dimensiones: impacto y factibilidad^26,27. Cada una de estas dimensiones se calificó en una escala de 0 a 10, lo que dio como resultado un marco simple de 2 × 2.

Resultados

El porcentaje de acuerdo de las recomendaciones de prevención de ILQ se recoge en la tabla 2. La tabla 3 muestra unas recomendaciones genéricas imprescindibles que, a juicio del Comité Científico, se deberían implementar en todos los sistemas sanitarios.

Tabla 2.

Grado de acuerdo con las recomendaciones según la metodología Delphi

MedidaÂ	Porcentaje de acuerdoÂ
Periodo preoperatorio
Información y empoderamiento del pacienteÂ	94,52Â
Programas de Recuperación Intensificada en Cirugía (ERAS) y bundles de prevención de infecciónÂ	100,00Â
Vigilancia epidemiológica de la infección de localización quirúrgicaÂ	100,00Â
No retirar el tratamiento inmunosupresor perioperatorio en cirugía de bajo riesgo de infecciónÂ	94,52Â
En cirugía de alto riesgo de infección, individualizar la modificación de dosis según el fármaco inmunosupresor y la enfermedad de base.Â	97,26Â
No prolongar la profilaxis antibiótica en los pacientes con tratamientos inmunosupresoresÂ	98,63Â
Realizar una valoración nutricional preoperatoria antes de cirugía mayorÂ	100,00Â
Optimización nutricional dl paciente desnutrido antes de la intervención quirúrgica.Â	100,00Â
No prescribir inmunonutrición perioperatoria en cirugía mayorÂ	93,15Â
No utilizar sistemas de ventilación con flujo laminar en los quirófanosÂ	95,89Â
Mantener la temperatura ambiente de los quirófanos entre 21 y 23 °CÂ	95,89Â
Ducha preoperatoriaÂ	100,00Â
Ducha con jabón no farmacológico o con solución jabonosa antisépticaÂ	98,63Â
Proporcionar al paciente instrucciones para ducha preoperatoria.Â	91,78Â
Cribado y descolonización de los portadores de Staphylococcus aureus en cirugía limpia de alto riesgoÂ	94,52Â
Profilaxis antibiótica por vía oral asociada a preparación mecánica en cirugía colorrectal electivaÂ	94,52Â
Preparación mecánica de colon en cirugía colorrectalÂ	97,26Â
No eliminar el vello cutáneo de forma rutinariaÂ	97,26Â
En caso de precisarse la retirada del vello, eliminarlo fuera del quirófanoÂ	100,00Â
En caso de precisarse la eliminación del vello cutáneo, no rasurarlo en domicilioÂ	97,26Â
En caso de precisarse la eliminación del vello, hacerlo en el hospital con maquinilla eléctrica de cabezal desechableÂ	100,00Â
Profilaxis antibiótica intravenosa según las guías hospitalariasÂ	100,00Â
Infusión de la profilaxis antibiótica IV, durante los 60 min anteriores a la incisiónÂ	100,00Â
En procedimientos de COT, no aplicar el torniquete hemostático hasta finalizar la infusión del antibiótico profilácticoÂ	98,63Â
En cesáreas administrar la profilaxis antibiótica dentro de los 60 min anteriores a la incisiónÂ	97,26Â
Infundir la profilaxis antibiótica en el área quirúrgicaÂ	100,00Â
Utilizar dosis máximas de los antibióticos en profilaxis, con ajuste en función de las características del pacienteÂ	97,26Â
Redosificación intraoperatoria del antibiótico si pérdida sanguínea superior a 1.500 ml o duración de la operación el doble de la vida media del antibióticoÂ	98,63Â
Monodosis profiláctica en la mayoría de procedimientosÂ	100,00Â
En cirugía ortopédica protésica y cardíaca se acepta prolongar la profilaxis hasta un máximo de 24 hÂ	89,04Â
Uso de técnicas endoscópicas (toracoscopia, laparoscopia, artroscopia) siempre que estén indicadasÂ	100,00Â
Usar ropa quirúrgica exclusiva para el área quirúrgicaÂ	87,67Â
El equipo quirúrgico debe usar bata estéril (material reutilizable o desechable)Â	98,63Â
Uso de mascarilla cubriendo boca y nariz en el área quirúrgicaÂ	94,52Â
Uso de gorro que cubra completamente el cuero cabelludo, la totalidad del pelo y la nucaÂ	98,63Â
Uso de calzado exclusivo para el área limpia del bloque quirúrgicoÂ	89,04Â
No efectuar la higiene quirúrgica con uñas artificiales o erosiones relevantes en manos o antebrazosÂ	89,04Â
Retirar relojes, anillos y pulseras antes de la higiene quirúrgicaÂ	98,63Â
No usar joyas, pulseras, relojes y laca de uñas en el bloque quirúrgicoÂ	98,63Â
Higiene quirúrgica preoperatoria que incluya manos, antebrazos y codos, con una solución antiséptica jabonosa o alcohólica.Â	100,00Â
Primera higiene quirúrgica del día con solución jabonosa de base acuosa de gluconato de clorhexidinaÂ	93,15Â
Higienes quirúrgicas sucesivas con solución de base alcohólica o con solución jabonosa de base acuosa de gluconato de clorhexidinaÂ	95,89Â
Llevar recortadas las uñas (menos de 5 mm) y limpiar el espacio subungueal bajo el grifo con un utensilio plástico desechableÂ	95,89Â
No utilizar cepillo para la piel en la higiene quirúrgica de manosÂ	100,00Â
Duración de la higiene quirúrgica de manos de 2-3 minÂ	97,26Â
Periodo intraoperatorio
Limitar el ruido dentro del quirófano, en especial durante la inducción anestésicaÂ	98,63Â
Limitar la apertura de puertas, el tráfico y el número de personas en el quirófanoÂ	98,63Â
Silenciar los teléfonos personales y limitar el uso del teléfono a cuestiones asistencialesÂ	90,41Â
Uso de doble guante como medida de protección universal para el equipo quirúrgicoÂ	79,45Â
Antisepsia de la piel indemne del paciente adulto con una solución alcohólica (preferible gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol al 70%)Â	98,63Â
Antisepsia de la piel indemne del neonato con una solución de clorhexidina acuosa 0,5%Â	100,00Â
Antisepsia de la piel indemne del niño < 2 años con soluciones acuosas de clorhexidina 1-2% o de povidona iodada 5-7%Â	100,00Â
Antisepsia de la piel no indemne del paciente con soluciones acuosas de clorhexidina 0,5%-1%, o povidona iodada 1%, o polihexametilen-biguanida al 0,04-0,1%Â	100,00Â
Dejar actuar los antisépticos 3-5 min y secar al aire antes de la colocación de tallas quirúrgicas. No secar con gasas o secantesÂ	100,00Â
Extremar las medidas de seguridad para evitar incendios y quemaduras con la aplicación de antisépticos de base alcohólicaÂ	100,00Â
Los aplicadores monodosis puede minimizar riesgos y optimizar la metodología de la antisepsiaÂ	93,15Â
Antisepsia de mucosa oral. Enjuague bucal único con solución de clorhexidina acuosa al 0,12-0,2% durante 1 minÂ	93,15Â
Antisepsia de mucosa vaginal. Clorhexidina acuosa al 2 o al 4%, justo antes de iniciar la intervenciónÂ	93,15Â
Antisepsia en cirugía ocular. Povidona yodada oftálmica acuosa al 5% en gotas sobre la superficie ocular 5 min antes de la cirugíaÂ	94,52Â
Antisepsia de mucosa nasal. Povidona yodada acuosa al 0,5-5% en gotas nasales, 5 min antes de la intervenciónÂ	91,78Â
Antisepsia de mucosa anal. Povidona yodada acuosa al 5-10%, dejando actuar el antiséptico entre 3-5 min; justo antes de la intervenciónÂ	90,41Â
No utilizar sellantes antimicrobianos tras la preparación intraoperatoria de la piel del campo quirúrgicoÂ	98,63Â
No utilizar plásticos adhesivos transparentes para cubrir el campo quirúrgicoÂ	97,26Â
Si se precisa fijación de los paños y sellado estable del campo, usar campos adhesivos impregnados con antisépticosÂ	93,15Â
No utilizar altas fracciones inspiradas de oxígeno (> 80%) en anestesia generalÂ	93,15Â
Monitorizar la temperatura corporal del paciente en cirugía mayor de > 30 minÂ	100,00Â
Mantener la temperatura central ≥ 36 °C en procedimientos de cirugía mayor de duración > 30 minÂ	97,26Â
Utilización exclusiva o combinada de mantas de aire caliente, colchonetas térmicas, sistemas de calentamiento de líquidos para infusión o irrigación de cavidades a 37 °C y sistemas de calentamiento de los gases de laparoscopiaÂ	98,63Â
Aplicar los sistemas de mantenimiento de la temperatura desde antes de la intervención hasta el postoperatorio en reanimaciónÂ	100,00Â
Control «no estricto» de la glucemia perioperatoria en pacientes diabéticos y no diabéticos en cirugía de riesgo. Objetivo: niveles por debajo de 180 mg/dlÂ	97,26Â
En cirugía cardíaca, control estricto de la glucemia perioperatoria en pacientes diabéticos y no diabéticosÂ	97,26Â
Control estricto de la volemia para evitar tanto el déficit como el exceso de volumen extracelularÂ	95,89Â
Uso de protectores-retractores plásticos de doble anillo en la laparotomía de cirugía limpia-contaminada y contaminada y en la toracotomía de cirugía cardíaca con implantesÂ	97,26Â
Cobertura quirúrgica estéril con material reutilizable o desechableÂ	97,26Â
Lavado moderado de las cavidades con suero fisiológico para retirar coágulos y detritus (no hay evidencia de que la irrigación de aumente o disminuya la ILQ)Â	95,89Â
No se recomienda la irrigación de cavidades con soluciones acuosas antisépticasÂ	95,89Â
No se recomienda el lavado de cavidades operatorias con soluciones antibióticasÂ	98,63Â
La irrigación de la herida operatoria con cantidad moderada de suero fisiológico a presión al final de la intervención puede disminuir la ILQÂ	95,89Â
La irrigación de la herida quirúrgica con solución acuosa de povidona-iodada a reducida concentración (< 1%), puede reducir la ILQ, particularmente en cirugía limpia y limpia-contaminadaÂ	93,15Â
No se recomienda la irrigación de la herida quirúrgica con soluciones antibióticasÂ	95,89Â
Uso de suturas impregnadas de antiséptico para el cierre de la herida quirúrgica, especialmente en cirugía limpia, si está indicado utilizar sutura absorbibleÂ	91,67Â
Usar un protocolo de cambio de guantes durante la intervención quirúrgicaÂ	100,00Â
Cambio de instrumental quirúrgico y auxiliar antes del cierre de las heridas en cirugía limpia-contaminada, contaminada y suciaÂ	91,78Â
Periodo postoperatorio
Terapia de presión negativa sobre herida cerrada en pacientes con alto riesgo de infección incisional o formación de seromasÂ	90,41Â
Usar un apósito convencional ocluyendo la herida quirúrgica durante 48 hÂ	100,00Â
Ducha a partir de las 48 h del postoperatorio, con agua y jabón, pudiendo dejar la herida al aireÂ	100,00Â

Tabla 3.

Medidas genéricas no incluibles en los bundles de prevención de infección postoperatoria, pero consideradas imprescindibles para su evaluación, control y reducción

Vigilancia epidemiológica de la infección de localización quirúrgicaÂ

Información y empoderamiento del pacienteÂ

Uso de programas de Recuperación Intensificada en Cirugía (ERAS)Â

Uso de bundles de prevención de infección y listas de verificaciónÂ

Trabajo en equipo en el área quirúrgicaÂ

Valoración nutricional preoperatoriaÂ

Optimización general del paciente, que incluya compensación de la enfermedad de base, ajuste de dosis de tratamientos crónicos e inmunosupresores y su estado nutricionalÂ

Equipación quirúrgica adecuadaÂ

Optimización de la circulación y el ambiente en quirófanoÂ

La figura 1 muestra la matriz de priorización a partir de la cual se seleccionaron las 10 medidas que se muestran en la tabla 4 y forman el bundle general PRIQ-O. Utilizando los mismos criterios de priorización, el Comité seleccionó diversas medidas complementarias para confeccionar los bundles específicos para especialidades quirúrgicas concretas, como colorrectal (tabla 5), cardíaca (tabla 6) y COT (tabla 7).

Figura 1.

Matriz de priorización de las medidas de prevención según la valoración de su importancia en la prevención de la infección de localización quirúrgica y su factibilidad o aplicabilidad en el ámbito asistencial. Las medidas genéricas más valoradas (verde oscuro), se sitúan en el ámbito de la profilaxis antibiótica IV adecuada; una correcta higiene quirúrgica de manos; el mantenimiento de la normotermia; el uso de técnicas endoscópicas y protectores plásticos de herida; el manejo del vello corporal; la antisepsia cutánea con soluciones alcohólicas; la ducha preoperatoria; y los cambios de guantes y material quirúrgico al final de la intervención. Las medidas menos valoradas o desaconsejadas (rojo) son la inmunonutrición preoperatoria, los sellantes sobre el campo operatorio y el uso de una fracción elevada de oxígeno perioperatoria.

1 Información y empoderamiento del paciente

2 Programas de Recuperación Intensificada en Cirugía (ERAS) y bundles de prevención de infección

3 Vigilancia de ILQ

4 Manejo del tratamiento inmunosupresor perioperatorio

5 Profilaxis antibiótica en pacientes con tratamientos inmunosupresores.

6 Valoración nutricional preoperatoria

7 Nutrición preoperatoria

8 Inmunonutrición

9 Sistemas de ventilación del quirófano

10 Temperatura ambiente del quirófano

11 Ducha preoperatoria

12 Screening/descolonización de Staphylococcus aureus

13 Profilaxis con antibióticos orales en cirugía colorrectal

14 Preparación mecánica de colon en cirugía colorrectal

15 No eliminar vello cutáneo

16 Maquinilla eléctrica

17 Profilaxis antibiótica endovenosa adecuada

18 Modificación de dosis en profilaxis antibiótica y redosificación intraoperatoria

19 Duración postoperatoria de la profilaxis antibiótica

20 Uso de técnicas endoscópicas y abordajes mínimamente invasivos

21 Equipación quirúrgica

22 Uso de joyas, uñas artificiales, laca de uñas, piercings

23 Higiene quirúrgica de manos

24 Ambiente, tráfico y ruido en quirófano

25 Uso de doble guante

26 Antisepsia de la piel indemne del paciente

27 Antisepsia de la piel no indemne del paciente

28 Método de aplicación de la antisepsia de piel

29 Antisepsia de mucosa oral

30 Antisepsia de mucosa vaginal

31 Antisepsia en cirugía ocular

32 Antisepsia de mucosa nasal

33 Antisepsia de mucosa anal

34 Uso de sellantes sobre la piel del campo quirúrgico

35 Plásticos adhesivos para cubrir el campo quirúrgico durante la cirugía

36 Hiperoxigenación perioperatoria

37 Mantenimiento de la temperatura corporal del paciente.

38 Control perioperatorio de glucemia

39 Mantenimiento de la Normovolemia

40 Protectores-retractores de herida

41 Cobertura quirúrgica

42 Irrigación de cavidades con suero fisiológico

43 Irrigación de cavidades con soluciones antisépticas

44 Irrigación de cavidades con soluciones antibióticas

45 Irrigación de herida con suero fisiológico

46 Irrigación de herida con soluciones antisépticas

47 Irrigación de herida con soluciones antibióticas

48 Suturas impregnadas en antiséptico

49 Protocolo de cambio de guantes durante la intervención quirúrgica

50 Cambio de material quirúrgico y auxiliar antes del cierre de las heridas

51 Terapia de presión negativa sobre herida cerrada

52 Cobertura de la herida quirúrgica

53 Ducha postoperatoria.

Tabla 4.

Recomendaciones generales PRIQ-O, priorizadas en función de su importancia en la prevención de la infección de localización quirúrgica y la factibilidad de su aplicación rutinaria

1Â	Ducha preoperatoriaÂ
2Â	Profilaxis antibiótica endovenosa adecuadaÂ
3Â	No eliminar el vello cutáneo o retirarlo con maquinilla eléctricaÂ
4Â	Antisepsia de la piel indemne del paciente adulto con soluciones alcohólicasÂ
5Â	Higiene quirúrgica de manos apropiadaÂ
6Â	Uso de técnicas endoscópicas y abordajes mínimamente invasivosÂ
7Â	Mantenimiento de la temperatura corporal del pacienteÂ
8Â	Protectores-retractores plásticos de herida en cirugía con especial riesgo de ILQÂ
9Â	Protocolo intraoperatorio de cambio de guantesÂ
10Â	Cambio de material quirúrgico y auxiliar antes del cierre de las heridas en cirugía con especial riesgo de ILQÂ

ILQ: infección de localización quirúrgica; PRIQ-O: Programa de Reducción de la Infección Quirúrgica del Observatorio de Infección en Cirugía.

Tabla 5.

Recomendaciones priorizadas específicas para cirugía colorrectal (a sumar a las generales)

1Â	Implantación de programas de Recuperación Intensificada en Cirugía (ERAS)Â
2Â	Profilaxis antibiótica oralÂ
3Â	Preparación mecánica de colon^aÂ
4Â	Cambio de guantes después de la anastomosis y antes de cerrar la laparotomíaÂ
5Â	Cambio de material quirúrgico y auxiliar antes de cerrar la laparotomíaÂ

a

Asociada a profilaxis antibiótica oral.

Tabla 6.

Recomendaciones priorizadas específicas para cirugía cardiotorácica (a sumar a las generales)

1Â	Cribado/descolonización de Staphylococcus aureusÂ
2Â	Se acepta prolongar la profilaxis hasta un máximo de 24 hÂ
3Â	Control estricto de la glucemia perioperatoria en pacientes diabéticos y no diabéticosÂ
4Â	Dispositivos de presión negativa sobre la herida cerrada en pacientes de alto riesgo de infección incisional o formación de seromasÂ

Tabla 7.

Recomendaciones priorizadas específicas para cirugía ortopédica y traumatología (a sumar a las generales)

1Â	Cribado/descolonización de Staphylococcus aureusÂ
2Â	Se acepta prolongar la profilaxis hasta un máximo de 24 hÂ
3Â	Uso de doble guanteÂ
4Â	Cambio de guantes después de colocar el campo quirúrgico y antes de la cementaciónÂ
5Â	Cambio de guantes antes de manipular una prótesisÂ

Información y empoderamiento del paciente. Recomendación 1. Se sugiere que el paciente sea debidamente informado de las medidas preoperatorias para reducir la ILQ y que se involucre en la aplicación de las mismas (ducha preoperatoria, no eliminación de vello corporal en casa, preparación intestinal, abstinencia de tabaco, recomendaciones de nutrición y ayuno, mantenimiento de temperatura corporal, toma de medicamentos, etc.) y en la detección de la infección postoperatoria (autovigilancia de síntomas y curas de la herida).

Programas ERAS y bundles de prevención de infección. Recomendación 2. Se recomienda la implantación de programas de Recuperación intensificada o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS, por sus siglas en inglés) y paquetes de medidas o bundles en forma de check-list o listados de verificación. Estas medidas deben ser comprensibles, de fácil aplicación, deben difundirse ampliamente entre el personal del área quirúrgica, deben ir acompañadas de un programa de formación y se debe verificar su adecuado cumplimiento.

Vigilancia de la infección localizada quirúrgica. Recomendación 3. Se recomienda establecer programas de vigilancia epidemiológica de la ILQ en los procedimientos considerados prioritarios, que abarquen los primeros 30-90 días postoperatorios (según el tipo de cirugía).

Manejo del tratamiento inmunosupresor perioperatorio. Recomendación 4. En los pacientes con terapia inmunosupresora por enfermedades previas (corticoides, agentes biológicos, etc.), que van a ser tratados mediante cirugía de bajo riesgo de infección, se sugiere no retirar el tratamiento, sino mantener o adecuar su dosificación durante el periodo perioperatorio. Antes de los procedimientos de alto riesgo de infección o con implantes, se sugiere individualizar la modificación de dosis según el fármaco y la enfermedad de base, de acuerdo con el especialista referente del paciente.

Profilaxis antibiótica en pacientes con tratamientos inmunosupresores. Recomendación 5. No se recomienda prolongar la profilaxis antibiótica habitual en los pacientes con tratamientos inmunosupresores.

Valoración nutricional preoperatoria. Recomendación 6. Se recomienda realizar una valoración nutricional preoperatoria estandarizada antes de cirugía mayor, a ser posible en el marco de los protocolos de prehabilitación.

Nutrición preoperatoria. Recomendación 7. Se recomienda la optimización nutricional del paciente desnutrido antes de la intervención quirúrgica.

Inmunonutrición. Recomendación 8. No existe suficiente evidencia para recomendar pautas de inmunonutrición perioperatoria en los pacientes tratados mediante cirugía mayor.

Sistemas de ventilación del quirófano. Recomendación 9. No es necesaria la utilización sistemática de sistemas de ventilación con flujo laminar en los quirófanos. Por normativa técnica se recomiendan 15-29 intercambios/h de aire. Debe conseguirse además una presión positiva del aire entre 20-25 pascales de presión y disponer de filtros HEPA.

Temperatura ambiente del quirófano. Recomendación 10. Se recomienda mantener la temperatura ambiente de los quirófanos entre 21 y 23 °C, a excepción de la cirugía en el gran quemado y en neonatos, donde puede ser superior.

Ducha preoperatoria. Recomendación 11. Se recomienda una ducha integral del paciente lo más cercana posible al momento de la cirugía. La ducha puede ser con un jabón no farmacológico o con una solución jabonosa antiséptica.

Se recomienda proporcionar al paciente instrucciones, explicando cómo debe realizar la ducha, número de aplicaciones de jabón y tiempo de actuación de las soluciones jabonosas (protocolo escrito e infografía).

Screening/descolonización deStaphylococcus aureus (S. aureus). Recomendación 12. Antes de la cirugía limpia de alto riesgo (cardiotorácica, ortopédica y neurocirugía con implante), se recomienda el cribado de portador nasal de S. aureus, seguido de descolonización de los portadores.

Profilaxis con antibióticos orales en cirugía colorrectal. Recomendación 13. Se recomienda la profilaxis antibiótica por vía oral asociada a preparación mecánica anterógrada de colon (PMC) en cirugía colorrectal electiva. Debe realizarse el día antes de la intervención con antibióticos activos frente a microorganismos aerobios y anaerobios y lo más separado posible de la preparación anterógrada de colon.

Preparación mecánica de colon en cirugía colorrectal. Recomendación 14. No se recomienda la PMC aislada (sin antibióticos orales) en cirugía colorrectal electiva.

Manejo del vello cutáneo. Recomendación 15. No se recomienda eliminar el vello cutáneo de forma rutinaria. Se recomienda retirarlo únicamente cuando hay dificultades para la exposición operatoria, siguiendo las indicaciones del equipo quirúrgico.

Recomendación 16. En caso de precisarse la retirada del vello cutáneo: no se recomienda el autorrasurado en domicilio; se recomienda eliminarlo fuera del quirófano; se recomienda no rasurarlo con cuchilla; se recomienda hacerlo con maquinilla eléctrica de cabezal desechable, en el hospital a cargo de personal cualificado, fuera del área quirúrgica y lo más cerca posible del inicio de la intervención quirúrgica.

Profilaxis antibiótica intravenosa (IV). Recomendación 17. Se recomienda la realización de profilaxis antibiótica IV en el marco de protocolos hospitalarios actualizados.

Se recomienda la infusión de la profilaxis antibiótica dentro de los 60 min anteriores a la incisión.

En los procedimientos de traumatología y ortopedia que requieren exanguinación y torniquete hemostático, se recomienda que la administración del antibiótico haya finalizado antes de aplicar el torniquete.

A igual que el resto de los procedimientos, en cesáreas se recomienda administrar la profilaxis antibiótica dentro de los 60 min anteriores a la incisión.

Se recomienda la infusión de la profilaxis en el área quirúrgica, lo que asegura el mejor cumplimiento de protocolo de infusión, la detección o tratamiento de posibles reacciones adversas y el registro de su administración en la historia clínica del paciente.

Profilaxis antibiótica intravenosa. Dosificación y duración.Recomendación 18. Se recomienda utilizar las dosis máximas de los antibióticos en profilaxis. Se recomienda ajustar la dosis en función del peso, función renal, grado de obesidad y volumen de distribución, de acuerdo con los protocolos del hospital.

Se recomienda la redosificación intraoperatoria del antibiótico profiláctico si hay una pérdida sanguínea superior a 1.500 ml o si la duración de la operación duplica la vida media real del antibiótico (desde el final de la infusión de la primera dosis). En caso de cefalosporinas con una vida media corta o amoxicilina-clavulánico, es necesario repetir la dosis (aproximadamente cada 3-4 h).

Profilaxis antibiótica intravenosa. Duración. Recomendación 19. En la mayoría de los procedimientos no hay evidencia para recomendar más de una dosis antibiótica preoperatoria (con la redosificación intraoperatoria cuando proceda). En general, no es recomendable prolongar la profilaxis más allá del cierre de la herida.

Como excepción, en cirugía ortopédica protésica y cirugía cardíaca se acepta prolongar la profilaxis hasta un máximo de 24 h.

Uso de técnicas endoscópicas y abordajes mínimamente invasivos. Recomendación 20. Se recomienda el uso de técnicas endoscópicas (toracoscopia, laparoscopia, artroscopia), abordajes mínimamente invasivos y técnicas endovasculares siempre que estén indicados.

Equipación del equipo quirúrgico. Recomendación 21. Se recomienda usar ropa quirúrgica exclusiva para el área quirúrgica y reemplazarla al abandonarla o volver a entrar en el área.

Se recomienda que el equipo operatorio (cirujanos e instrumentistas) usen bata estéril, pudiendo ser de material reutilizable o desechable.

Se recomienda el uso de mascarilla tanto en áreas restringidas como en semirrestringidas del área quirúrgica. La mascarilla debe cubrir boca y nariz, se debe atar de forma que no haya apertura/ventilación por los lados, no se debe llevar colgada alrededor del cuello y se debe reemplazar antes de cada intervención.

Se recomienda el uso de gorro que cubra completamente el cuero cabelludo, la totalidad del pelo y la nuca.

Se recomienda la utilización de un calzado exclusivo para el área limpia del bloque quirúrgico.

Uso de joyas, uñas artificiales y laca de uñas. Recomendación 22. No se recomienda el uso de joyas, pulseras, relojes y laca de uñas por los profesionales presentes en el bloque quirúrgico.

No se recomienda que el personal de quirófano portador de uñas artificiales o con heridas o erosiones relevantes en manos o antebrazos efectúe la higiene quirúrgica y participe en las intervenciones quirúrgicas.

Se recomienda retirar relojes, anillos y pulseras antes de la higiene quirúrgica.

Higiene quirúrgica de manos. Recomendación 23. Se recomienda una higiene quirúrgica preoperatoria que incluya manos, antebrazos y codos, con una solución antiséptica jabonosa o alcohólica, según el protocolo del área quirúrgica.

Se sugiere que la primera higiene quirúrgica del día se realice con solución jabonosa de base acuosa de gluconato de clorhexidina (que tiene más actividad residual). Como alternativa, se sugiere un lavado higiénico con agua y jabón no medicado, seguido de secado y la higiene quirúrgica con una solución de base alcohólica.

Para las higienes quirúrgicas sucesivas se puede optar por una solución de base alcohólica (frotando con la mano, sin cepillo ni esponja) o por una solución jabonosa de base acuosa de gluconato de clorhexidina, según preferencia personal o protocolo.

Se recomienda llevar recortadas las uñas (menos de 5 mm) y, en caso de ser necesario, limpiar el espacio subungueal bajo el grifo con un utensilio plástico desechable y de un solo uso. Se recomienda no utilizar cepillo para frotar la piel.

Se recomienda una duración de la higiene quirúrgica de 2-3 min.

Movilidad y ambiente en quirófano. Recomendación 24. Se recomienda que la puerta del quirófano permanezca cerrada tanto tiempo como sea posible y que se limite el tráfico y el número de personas dentro del quirófano.

Se sugiere limitar el ruido dentro del quirófano, en especial durante la inducción anestésica. La música se puede escuchar de forma juiciosa y consensuada procurando que no altere la comunicación entre el equipo quirúrgico.

Se recomienda silenciar los teléfonos personales. Se sugiere un uso del teléfono móvil limitado a cuestiones asistenciales.

Uso de doble guante. Recomendación 25. Se sugiere el uso de doble guante como medida de protección universal para el equipo quirúrgico, en especial en cirugía COT.

Antisepsia de la piel. Cuestiones generales

Un reciente cambio legislativo (Resolución del 2 de junio del 2021, de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, por la que se atribuye la condición de medicamento de uso humano a los antisépticos destinados al campo quirúrgico preoperatorio y a la desinfección del punto de inyección)²⁸ requiere que, a partir de junio del 2022, los productos antisépticos destinados al campo quirúrgico preoperatorio y a la desinfección del punto de inyección de la piel deben tener la condición de medicamento de uso humano, no de biocida.

No se deben usar soluciones de clorhexidina ni alcoholes en proximidad ocular, oído medio, mucosas o tejido nervioso.

Antisepsia de la piel indemne del paciente. Recomendación 26. En piel indemne del paciente adulto se recomienda descontaminar la piel con una solución alcohólica en cantidad y extensión adecuadas. Es preferible el gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol al 70%, debido a su mayor efecto residual.

En niños < 2 años, se recomiendan soluciones acuosas de clorhexidina al 1-2% o de povidona yodada al 5-7%, excepto en neonatos, en los que no se debe utilizar un yodado y se prefiere clorhexidina acuosa al 0,5%.

Antisepsia de la piel no indemne del paciente. Recomendación 27. En piel no indemne, se recomiendan soluciones acuosas: clorhexidina al 0,5%-1% o povidona iodada al 1% o polihexametilen-biguanida al 0,04-0,1%.

Método de aplicación de la antisepsia de piel. Recomendación 28. Se recomienda que todos los antisépticos actúen sobre la piel al menos durante 3-5 min y se dejen secar al aire antes de la colocación de tallas quirúrgicas, no siendo aconsejable el secado con gasas o papeles secantes.

Durante la aplicación de los antisépticos de base alcohólica, se recomienda extremar las medidas de seguridad para evitar el riesgo de incendios y quemaduras, así como de salpicaduras a ojos y oídos tanto del paciente como del personal sanitario.

El uso de aplicadores monodosis puede minimizar los riesgos por exceso de producto y optimizar la metodología de la antisepsia de piel.

Antisepsia de mucosa oral. Recomendación 29. En cirugía sobre la mucosa oral, se sugiere un enjuague bucal único con solución de clorhexidina acuosa al 0,12-0,2% para uso intraoral durante 1 min, justo antes de la intervención quirúrgica.

Antisepsia de mucosa vaginal. Recomendación 30. En histerectomías y cesáreas, se sugiere la antisepsia con clorhexidina acuosa al 2 o al 4%, justo antes de iniciar la intervención quirúrgica.

Antisepsia en cirugía ocular. Recomendación 31. En cirugía ocular, se sugiere la antisepsia con povidona iodada oftálmica acuosa al 5% en gotas sobre la superficie ocular 5 min antes de la cirugía. No se recomienda usar clorhexidina por alto riesgo de queratitis.

Antisepsia de mucosa nasal. Recomendación 32. En cirugía sobre la mucosa nasal, se sugiere la antisepsia con povidona iodada acuosa al 0,5-5% en gotas nasales, 5 min antes de la intervención quirúrgica.

Antisepsia de mucosa anal. Recomendación 33. En cirugía sobre la mucosa anal, se sugiere la antisepsia con povidona iodada acuosa al 5-10% justo antes de la intervención, dejando actuar el antiséptico entre 3-5 min.

Uso de sellantes sobre la piel del campo quirúrgico. Recomendación 34. No se recomienda utilizar sellantes antimicrobianos tras la preparación intraoperatoria de la piel.

Plásticos adhesivos para cubrir el campo quirúrgico durante la cirugía. Recomendación 35. No se recomienda utilizar adhesivos plásticos transparentes para cubrir el campo quirúrgico.

En las intervenciones en que se necesite fijación de los paños quirúrgicos y un sellado estable del campo durante el proceso, se acepta el uso de campos adhesivos impregnados con antisépticos para facilitar la fijación de dichos paños quirúrgicos.

Hiperoxigenación perioperatoria. Recomendación 36. No se recomienda la utilización de altas fracciones inspiradas de oxígeno (> 80%) en anestesia general.

Mantenimiento de la temperatura corporal del paciente. Recomendación 37. Se recomienda la monitorización perioperatoria de la temperatura central en todos los procedimientos de cirugía mayor de duración > 30 min.

Se recomienda aplicar medidas físicas con el objetivo de mantener la temperatura central ≥ 36 °C en todos los procedimientos de cirugía mayor de duración > 30 min (excepto en cirugía cardíaca durante la circulación extracorpórea, en situación de hipotermia controlada).

Se recomienda la utilización exclusiva o combinada de mantas de aire caliente, colchonetas térmicas, sistemas de calentamiento de líquidos para infusión o irrigación de cavidades a 37 °C y sistemas de calentamiento de los gases de laparoscopia.

Se recomienda aplicar los sistemas de mantenimiento de la temperatura corporal desde antes de la intervención hasta el momento postoperatorio inmediato en la sala de reanimación.

Control perioperatorio de glucemia. Recomendación 38. Se recomienda el control «no estricto» de la glucemia perioperatoria en pacientes diabéticos y no diabéticos en cirugía de riesgo. Objetivo: niveles por debajo de 180 mg/dl.

En cirugía cardíaca, se recomienda un control estricto de la glucemia perioperatoria en pacientes diabéticos y no diabéticos.

Mantenimiento de la normovolemia. Recomendación 39. Se recomienda un control estricto de la volemia para evitar tanto el déficit como el exceso de volumen extracelular, teniendo en cuenta las características individuales del paciente y su situación cardiovascular.

Protectores-retractores de herida. Recomendación 40. Se recomienda el uso de retractores plásticos de doble anillo en la laparotomía de cirugía limpia-contaminada y contaminada, y en la toracotomía de cirugía cardíaca con implantes.

Cobertura quirúrgica. Recomendación 41. La cobertura quirúrgica puede realizarse tanto con material reutilizable, como desechable.

Irrigación de cavidades con suero fisiológico. Recomendación 42. No hay evidencia de que la irrigación de cavidades aumente o disminuya la ILQ. Se acepta realizar un lavado moderado de cavidades para retirar coágulos y detritus.

Irrigación de cavidades con soluciones antisépticas. Recomendación 43. No se recomienda el lavado de cavidades operatorias con soluciones acuosas antisépticas.

Irrigación de cavidades con soluciones antibióticas. Recomendación 44. No se recomienda el lavado de cavidades operatorias con soluciones antibióticas.

Irrigación de herida con suero fisiológico. Recomendación 45. Hay evidencia a favor de la irrigación de la herida quirúrgica con cantidad moderada de suero fisiológico a presión al final de la intervención.

Irrigación de herida con soluciones antisépticas. Recomendación 46. Se sugiere la irrigación de la herida quirúrgica con solución acuosa de povidona yodada a reducida concentración (< 1%), particularmente en cirugía limpia y limpia-contaminada.

Irrigación de herida con soluciones antibióticas. Recomendación 47. No se recomienda la irrigación de la herida quirúrgica con soluciones antibióticas.

Suturas impregnadas en antiséptico. Recomendación 48. Se sugiere el uso de suturas impregnadas de antiséptico para el cierre de la herida quirúrgica, especialmente en cirugía limpia, en las situaciones en que esté indicado utilizar suturas absorbibles. La evidencia disponible señala que su efecto es más evidente para sutura trenzada (poliglactina) que para la monofilamento (polidioxanona).

Cambio de guantes durante la intervención quirúrgica. Recomendación 49. Se sugiere cambiar los guantes en las siguientes circunstancias: cada 90 min de duración del procedimiento (los externos en caso de usar doble guante); cuando se ha producido una contaminación del campo quirúrgico; al finalizar una anastomosis; al pasar de una zona contaminada-sucia a una zona limpia; antes de manipular una prótesis; antes del cierre de la herida quirúrgica. En caso de la cirugía traumatológica también después de colocar el campo quirúrgico y antes de la cementación.

Cambio de material quirúrgico y auxiliar antes del cierre de las heridas. Recomendación 50. Se sugiere cambiar el instrumental quirúrgico y el material auxiliar (terminales de aspirador, bisturí eléctrico, mangos de las lámparas quirúrgicas) antes del cierre de las heridas en cirugía limpia-contaminada, contaminada y sucia.

Terapia de presión negativa sobre herida cerrada. Recomendación 51. Se sugiere la utilización de dispositivos de presión negativa sobre la herida cerrada en pacientes con alto riesgo de infección incisional o formación de seromas, en especial en cirugía cardíaca y ortopédica con implante y en cirugía arterial en la región inguinal.

Cobertura de la herida quirúrgica. Recomendación 52. Se recomienda colocar un apósito convencional cubriendo la herida durante 48 h.

Ducha postoperatoria. Recomendación 53. Se sugiere reiniciar la ducha a las 48 h del postoperatorio, con agua y jabón, dejando después la herida al aire.

Conclusión

Las recomendaciones presentadas pretenden adaptar la evidencia científica y las guías internacionales a la realidad asistencial del país en cualquier tipo de cirugía. Las 10 recomendaciones priorizadas deberían ser incluidas en los bundles hospitalarios de prevención de infección postoperatoria. Se pueden diseñar bundles para especialidades quirúrgicas con medidas exclusivas, por ejemplo, el control de la glucemia perioperatoria en cirugía cardíaca o el screening de S. aureus en cirugía COT.

Dada la constatación de que las guías de práctica clínica tienen defectos intrínsecos de implementación⁴, el OIC se propone acompañar estas recomendaciones con un plan de implementación que involucre a los equipos quirúrgicos en su aplicación. Entre las estrategias para trasladar la evidencia a la práctica se incluye la norma de las 6 E, que, en su terminología inglesa, aconseja desarrollar medidas basadas en la evidencia (Evidence-based), fáciles de implementar (Easy), implicando al personal que las va a utilizar (Engage), estableciendo un plan de formación (Educate), ejecutando los cambios (Execute) y evaluando sus resultados (Evaluate)^29-32.

La reducción de la infección postoperatoria es una labor de equipo que debe abarcar todo el periodo perioperatorio. Los equipos quirúrgicos, con su núcleo constituido por enfermería quirúrgica, anestesistas y cirujanos especialistas, deben ser los protagonistas del cambio. A partir de los instrumentos que este plan de implementación les proporcione³³, dichos equipos pueden seleccionar y agrupar las medidas priorizadas en paquetes sistematizados o bundles y trasladarlos a los checklists de seguridad del paciente quirúrgico. Los equipos quirúrgicos deben trabajar de forma coordinada con el resto de los estamentos hospitalarios relacionados con la infección quirúrgica (enfermedades infecciosas, medicina preventiva, farmacia), con los objetivos comunes de mejorar el proceso quirúrgico y reducir la tasa de ILQ.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.