Agradecemos la oportunidad de contestar a la Carta al Director firmada por el Prof. Miguel A. Caínzos1 en referencia al Documento de Consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) en profilaxis antibiótica2. Así mismo, queremos dar las gracias por el interés de los comentarios aportados por el autor y por la posibilidad de discutir y aclarar algunos de los aspectos controvertidos del artículo.
Estamos de acuerdo con el autor en la especial relevancia de la profilaxis antibiótica para la reducción de la infección de localización quirúrgica (ILQ), motivo que impulsó la redacción del documento de consenso, objeto de los comentarios que pasamos a contestar.
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El proyecto del consenso en profilaxis antibiótica fue promovido y financiado por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), que invitó a la Asociación Española de Cirujanos (AEC) a participar en él. Sin duda, la participación de otras sociedades científicas quirúrgicas en la redacción hubiera sido deseable y hubiera enriquecido la validez externa del consenso. Probablemente, las condiciones bajo las que se trazó el mencionado Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirúrgicas (PLANCIR) del Ministerio de Sanidad y Consumo de España en 1999 facilitaron el trabajo multidisciplinar, pero en nuestro caso se consideró de una dimensión que superaba las posibilidades del proyecto.
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La metodología del documento estableció grupos de trabajo con miembros de la SEIMC y AEC para cada apartado del consenso y proporcionó libertad a los grupos de redacción para revisar e incluir los estudios que consideraran relevantes. Una búsqueda bibliográfica entre 1970 y 2020 con los términos «antibiotic prophylaxis» y «surgery» arroja una cifra de 12924 artículos, de los que se seleccionaron las 597 citas que se pueden consultar en la versión online completa de la guía (doi:10.1016/j.eimc.2020.02.017) y donde se ofrece información complementaria que aclara algunas de las dudas que pueden surgir con la lectura del resumen ejecutivo. A pesar de que se revisaron los artículos desde 1970, gran parte de las conclusiones se basaron en las evidencias más recientes. Sin duda, quedaron fuera de esta lista muchas aportaciones valiosas, algunas de ellas generadas en nuestro país, hecho que lamentamos.
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Entre los factores de riesgo que aconsejan la profilaxis antibiótica en cirugía hepatobiliopancreática, desarrolladas en la versión online, se incluye la ictericia, aunque no se emite recomendación sobre modificaciones en el tipo de antibiótico en los pacientes ictéricos. En presencia de algunos de los factores de riesgo especificados en el texto, como los procedimientos de urgencia para situaciones agudas o la colangitis, la administración de antibióticos se realizará con intención de tratamiento y no de profilaxis. No obstante, coincidimos con el Prof. Cainzos en que hubiera sido preferible separar en la tabla 1 del artículo la colecistectomía simple de la cirugía biliar, mencionando la necesidad de aumentar el espectro del antibiótico profiláctico en ciertas situaciones, dada la diferente flora esperada ante la presencia de factores de riesgo como las prótesis biliares o la terapia antibiótica previa.
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Por el contrario, no coincidimos en considerar la cirugía colorrectal electiva como cirugía contaminada, dado que tradicionalmente se ha incluido en el Grupo 2 de la clasificación de herida quirúrgica, la denominada potencialmente contaminada o limpia-contaminada en su definición por los CDC de 19923 y en sus sucesivas actualizaciones4,5. En una de las primeras guías de profilaxis, ya Rotstein6 recomendaba indicar la profilaxis en «procedimientos limpios-contaminados», que implican un acceso «controlado» al tubo digestivo, tal como es la cirugía colorrectal. En cuanto a la preparación mecánica y los antibióticos por vía oral, el documento de consenso recomienda el empleo de las dos medidas y su asociación con la profilaxis antibiótica endovenosa, en la línea de la preconizada por Nichols y Condon y que menciona el autor de la carta. Dicha recomendación se ha apoyado fundamentalmente en numerosas publicaciones recientes, incluyendo estudios aleatorizados, metaanálisis y recientes estudios observacionales, que a su vez se apoyan en el conocimiento previo sobre la materia y los seminales estudios de Condon y otros autores en las décadas de 1960-70.
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Coincidimos con el autor en la importancia de administrar la profilaxis antibiótica lo más cerca posible a la incisión quirúrgica y su inclusión en el listado de verificación o «checklist» quirúrgico. No obstante, algunos de los antibióticos y dosis recomendadas para la cirugía colorrectal u ortopédica precisan de tiempos de infusión superiores a los 30 minutos, lo que impide el inicio de su infusión en quirófano con el paciente ya anestesiado. Esto sucede, por ejemplo, si se elige infundir 1500mg de metronidazol, 1g de vancomicina o 240mg de gentamicina. El estudio de Classen et al. de 19927 estableció la hora previa a la incisión como momento ideal de infusión del antibiótico. Más recientemente, una revisión sistemática y metaanálisis de 20178, que incluyó 54.552 pacientes de 13 estudios observacionales de cohorte redefinió una ventana de 120 minutos antes a la incisión para administrar la profilaxis y fue la base de la recomendación de la guía de prevención de ILQ de la OMS9. Por todo ello, el documento de consenso recomienda la infusión del antibiótico dentro del área quirúrgica durante las dos horas previas a la intervención, aunque probablemente los 30-60 minutos previos a la incisión son los más recomendables.
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En cuanto a la cirugía de la hernia no complicada, es cierto que se trata de cirugía limpia, que no necesitaría profilaxis antibiótica en las escasas situaciones en las que no se implanta una prótesis. En la versión online del artículo se recuerda la controversia que existe acerca de la profilaxis en cirugía herniaria por los resultados contradictorios de diversos metaanálisis. En el metaanálisis de Erdas et al.10 se desaconseja el uso de profilaxis porque solo hay una disminución de la incidencia de infecciones superficiales y no profundas, pero se excluyeron estudios de cirugía laparoscópica, herniorrafia sin prótesis, cirugía de urgencia y niños, entre otros que favorecían el uso de la profilaxis. En un registro prospectivo en Alemania, Austria y Suiza, que incluía 85.033 procedimientos se encontró en el subgrupo de pacientes de cirugía abierta, que la ILQ se asociaba de forma independiente a la profilaxis quirúrgica, al ASA y al tamaño del saco herniario11.
Probablemente coincidiríamos en que, en un paciente joven sin factores de riesgo, en cirugía limpia programada, donde se espera una duración de la cirugía de 20 minutos no sería necesaria la profilaxis antibiótica, que sí estaría indicada cuando hay factores de riesgo. Es cierto que en la visita preoperatoria se pueden detectar algunos de estos supuestos (hernia bilateral o recurrente, edad avanzada, diabetes, obesidad) y aunque no se puede prever el tiempo quirúrgico, se pude estimar en base a esos factores, pero es complejo hacer una prescripción individualizada.
Por ello, a partir de la evidencia disponible y ante la dificultad de predecir alguno de los factores de riesgo en el período preoperatorio, en el documento de consenso se recomendó la profilaxis en herniorrafia y hernioplastia inguinal abierta.
Evidentemente, en aquellos centros con un sistema de vigilancia activa de infección quirúrgica y tasas de ILQ muy bajas podrían prescindir de la profilaxis en la herniorrafia simple.
Finalmente, estamos de acuerdo con los comentarios del Prof Cainzos sobre la profilaxis en colecistectomía electiva, su referencia a las opiniones de Fry acerca de la preparación mecánica del colon combinada con los antibióticos orales y los de Malangoni o Miranda et al. sobre la responsabilidad del cirujano sobre la profilaxis antibiótica, que coinciden con lo recomendado en el documento de consenso.
