Recientemente, se ha publicado un Documento de consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Asociación Española de Cirujanos (AEC) sobre la profilaxis antibiótica en cirugía1.
Me pareció que podía ser una buena idea hacer una actualización de este tema, ya que el propio documento reconoce, en diversos partes del mismo, que la infección del sitio quirúrgico es de enorme importancia en el ámbito de la cirugía tanto por su incidencia como por los elevados costes sanitarios que representa (alargamiento del postoperatorio, reingresos, reintervenciones e incremento de la mortalidad). También se pone de relieve que la profilaxis antibiótica es una de las medidas más eficaces en la prevención de las infecciones postoperatorias. Y no puedo estar más de acuerdo con los autores del documento, ya que la prevención de las infecciones quirúrgicas pasa hoy por reducir el traumatismo quirúrgico lo cual se consigue cada vez con mayor eficacia por la realización de cirugía mínimamente invasiva, por la asepsia estricta y la antisepsia adecuada antes de la operación y por la realización de una correcta profilaxis antibiótica cuando hay indicación.
Sin embargo, la lectura reposada y con sentido clínico del documento completo me ha llevado a realizar una serie de reflexiones que expondré a continuación:
- 1.
Llama la atención que en este Consenso en el que se revisa la profilaxis antibiótica en todas las áreas de la cirugía, sin embargo, todos los que firman el documento desde el ámbito quirúrgico son cirujanos generales. Esto hace dudar de la «autoritas» necesaria para poder hacerlo ya que el término «consenso» implica en acuerdo de diferentes partes. Cuando quisimos hacerlo desde el Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirúrgicas (PLANCIR) del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, nos pareció imprescindible que todas las áreas de la cirugía estuviesen representadas por líderes de opinión en cada una de ellas2.
- 2.
Llama la atención que en una revisión bibliográfica tan extensa, con 597 citas, no haya una sola que refleje la investigación llevada a cabo en el Departamento de Cirugía de Santiago de Compostela3,4, ni la desarrollada en los 14 años del Comité Nacional de Infección Quirúrgica —publicada mayoritariamente en Cirugía Española, la revista de la Asociación Española de Cirujanos— incluidos los Protocolos recomendados de profilaxis antibiótica5,6, ni en el Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirúrgicas.
- 3.
Llama la atención que habiéndose realizado una búsqueda exhaustiva desde 1970 hasta 2018, cuando se habla por ejemplo de cirugía hepato-bilio-pancreática, no se incluya en la búsqueda la palabra «ictericia» (jaundice en inglés) como factor de riesgo de infección. De haberlo hecho, seguramente se hubiese encontrado el artículo publicado por nosotros en 1985 en la revista del Colegio Americano de Cirujanos, Surgery, Gynecology and Obstetrics, sobre la profilaxis antibiótica en pacientes de alto riesgo en la cirugía del tracto biliar7. Este artículo fue uno de los pioneros en ese campo y está recogido en las Surgical Infection Guidelines de la Sociedad más importante del mundo en las infecciones quirúrgicas, la Surgical Infection Society of North America (SIS-NA), en el relevante e importante documento de guías de práctica clínica publicado en 2013 por Bratzler et al.8. Nosotros mismos, en el Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica9 y en el tratado Tratamiento antibiótico de Drobnic10, dejamos claro en su día, que en la profilaxis de la cirugía biliar es de enorme importancia si hay ictericia o no, ya que eso obliga a pasar de la cefazolina a una cefalosporina de segunda o tercera generación.
- 4.
Llama la atención que se afirme que la cirugía colorrectal electiva es cirugía potencialmente contaminada. Como es sabido, se trata de una cirugía claramente contaminada que se convierte en potencialmente contaminada precisamente cuando se hace una correcta profilaxis antibiótica. Entendiendo por correcta la famosa «Condon preparation» consistente en el uso de antibióticos orales (neomicina y eritromicina base) la víspera de la intervención quirúrgica, asociada a antibióticos por vía IV antes de la operación. En ese sentido, extraña no ver una sola cita referida al Prof. Condon, el máximo experto mundial en su día en este tipo de profilaxis antibiótica. Me gustaría recordar que el Dr. Condon es miembro de honor de la Asociación Española de Cirujanos.
- 5.
Llama la atención que en 2021 se siga recomendando administrar la profilaxis antibiótica en un plazo de 2horas antes de la intervención quirúrgica. Whitman et al.11 del famoso hospital de Temple en Filadelfia, Estados Unidos, dejaron claro ya en 2008 el concepto de «intraoperative timeout» consistente en administrar la profilaxis antibiótica en el tiempo dedicado por los cirujanos a preparar el campo operatorio con el paciente ya anestesiado. La ventaja de esto es garantizar la máxima concentración del antibiótico/s durante la intervención quirúrgica. Es sabido que por múltiples causas el inicio de una operación puede demorarse, y mucho más si es realizada a segunda hora. Por otra parte, este concepto de «universal timeout» enlaza con el moderno de «checklist» actual en cualquier bloque quirúrgico del mundo occidental. Se trata, pues, de garantizar que se administra la profilaxis antibiótica y en el momento adecuado.
- 6.
En la cirugía electiva de la colelitiasis no complicada, efectivamente, no está indicada la profilaxis antibiótica sistemáticamente. Lo adecuado es ponerla sólo en aquellos casos de alto riesgo de infección postoperatoria y especialmente en aquellos pacientes en los que se abre la vesícula biliar durante la operación, sea esta por vía laparotómica o por vía laparoscópica. De acuerdo con Condon y Wittmann12, estamos dentro del «período vulnerable» en el cual la profilaxis antibiótica es eficaz. Este período es de 3horas a partir del momento de la contaminación bacteriana, como demostró el Prof. Burke, jefe del Departamento de Cirugía de Harvard, en un estudio experimental en conejos13.
- 7.
La cirugía electiva de la hernia no complicada se considera cirugía limpia. Por lo tanto, no es necesaria la administración de profilaxis antibiótica. Sin embargo, la utilización de una malla o mallas para realizar la hernioplastia o la laparoplastia aconseja como medida de seguridad la administración de una dosis única de cefazolina.
- 8.
En cuanto a la cirugía colorrectal electiva, subscribo las palabras del editor de la revista Surgical Infections, Donald Fry, cuando afirmó en 2016, que la preparación mecánica del colon unida a los antibióticos orales y con antibióticos sistémicos antes de la operación «are the standard of care for elective colon surgery»14.
- 9.
También hago mías las afirmaciones de Malangoni (uno de los directores del Board de Cirugía en EE.UU.) cuando, en un magnífico editorial, afirma: «Appropriately given antimicrobial prophylaxis works» y «surgeons need to take ownership of the situationand give it correctly»15. El término «ownership» no puede ser más claro y contundente. Es obvio que la profilaxis antibiótica es una de las patas que sostienen la mesa quirúrgica y los cirujanos tienen que sentirse responsables de la misma.
- 10.
En la misma línea de responsabilidad y con visión de futuro, Miranda et al.16 nos llaman la atención a todos los cirujanos en el sentido de nuestro papel como gestores de la profilaxis antibiótica y del manejo de los antibióticos en la arena quirúrgica para evitar el desarrollo de resistencias microbianas: «Surgeons practicing antibiotic stewardship today will keep the antibiotic resistance lane clear for tomorrow surgeons».
La conclusión es clara: estamos delante de uno de los temas principales en la cirugía, la prevención de las complicaciones infecciosas durante el postoperatorio. Como cirujanos, debemos sentir la prevención de las infecciones postoperatorias como una parte de nuestra responsabilidad. La profilaxis antibiótica es una herramienta muy eficaz que puede reducir significativamente la morbimortalidad quirúrgica haciendo mucho más segura la cirugía. Eso sí, es una herramienta que necesita ser manejada inteligentemente.
