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Carta al Director
Respuesta a la Carta al Director «Reflexiones sobre el documento de consenso en profilaxis antibiótica en cirugía», referente al artículo «Resumen ejecutivo del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) en profilaxis antibiótica en cirugía»
Reply to the Letter ‘Reflections on the consensus document on antibiotic prophylaxis in surgery’ about to the article ‘Executive summary of the Consensus Document of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) and of the Spanish Association of Surgeons (AEC) in antibiotic prophylaxis in surgery’
Josep M Badiaa,
Autor para correspondencia
jmbadiaperez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José M Balibreab, María Dolores del Toro Lópezc
a Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital General de Granollers, Universitat Internacional de Catalunya, Catalunya, España
b Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
c Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva, Hospital Universitario Virgen Macarena, Universitat de Sevilla, Sevilla, España
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motivo que impuls&#243; la redacci&#243;n del documento de consenso&#44; objeto de los comentarios que pasamos a contestar&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto del consenso en profilaxis antibi&#243;tica fue promovido y financiado por la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41;&#44; que invit&#243; a la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos &#40;AEC&#41; a participar en &#233;l&#46; Sin duda&#44; la participaci&#243;n de otras sociedades cient&#237;ficas quir&#250;rgicas en la redacci&#243;n hubiera sido deseable y hubiera enriquecido la validez externa del consenso&#46; Probablemente&#44; las condiciones bajo las que se traz&#243; el mencionado Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quir&#250;rgicas &#40;PLANCIR&#41; del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espa&#241;a en 1999 facilitaron el trabajo multidisciplinar&#44; pero en nuestro caso se consider&#243; de una dimensi&#243;n que superaba las posibilidades del proyecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a del documento estableci&#243; grupos de trabajo con miembros de la SEIMC y AEC para cada apartado del consenso y proporcion&#243; libertad a los grupos de redacci&#243;n para revisar e incluir los estudios que consideraran relevantes&#46; Una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica entre 1970 y 2020 con los t&#233;rminos &#171;<span class="elsevierStyleItalic">antibiotic prophylaxis</span>&#187; y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">surgery</span>&#187; arroja una cifra de 12924 art&#237;culos&#44; de los que se seleccionaron las 597 citas que se pueden consultar en la versi&#243;n online completa de la gu&#237;a &#40;doi&#58;10&#46;1016&#47;j&#46;eimc&#46;2020&#46;02&#46;017&#41; y donde se ofrece informaci&#243;n complementaria que aclara algunas de las dudas que pueden surgir con la lectura del resumen ejecutivo&#46; A pesar de que se revisaron los art&#237;culos desde 1970&#44; gran parte de las conclusiones se basaron en las evidencias m&#225;s recientes&#46; Sin duda&#44; quedaron fuera de esta lista muchas aportaciones valiosas&#44; algunas de ellas generadas en nuestro pa&#237;s&#44; hecho que lamentamos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores de riesgo que aconsejan la profilaxis antibi&#243;tica en cirug&#237;a hepatobiliopancre&#225;tica&#44; desarrolladas en la versi&#243;n online&#44; se incluye la ictericia&#44; aunque no se emite recomendaci&#243;n sobre modificaciones en el tipo de antibi&#243;tico en los pacientes ict&#233;ricos&#46; En presencia de algunos de los factores de riesgo especificados en el texto&#44; como los procedimientos de urgencia para situaciones agudas o la colangitis&#44; la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos se realizar&#225; con intenci&#243;n de tratamiento y no de profilaxis&#46; No obstante&#44; coincidimos con el Prof&#46; Cainzos en que hubiera sido preferible separar en la tabla 1 del art&#237;culo la colecistectom&#237;a simple de la cirug&#237;a biliar&#44; mencionando la necesidad de aumentar el espectro del antibi&#243;tico profil&#225;ctico en ciertas situaciones&#44; dada la diferente flora esperada ante la presencia de factores de riesgo como las pr&#243;tesis biliares o la terapia antibi&#243;tica previa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; no coincidimos en considerar la cirug&#237;a colorrectal electiva como cirug&#237;a contaminada&#44; dado que tradicionalmente se ha incluido en el Grupo 2 de la clasificaci&#243;n de herida quir&#250;rgica&#44; la denominada potencialmente contaminada o limpia-contaminada en su definici&#243;n por los CDC de 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en sus sucesivas actualizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En una de las primeras gu&#237;as de profilaxis&#44; ya Rotstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> recomendaba indicar la profilaxis en &#171;procedimientos limpios-contaminados&#187;&#44; que implican un acceso &#171;controlado&#187; al tubo digestivo&#44; tal como es la cirug&#237;a colorrectal&#46; En cuanto a la preparaci&#243;n mec&#225;nica y los antibi&#243;ticos por v&#237;a oral&#44; el documento de consenso recomienda el empleo de las dos medidas y su asociaci&#243;n con la profilaxis antibi&#243;tica endovenosa&#44; en la l&#237;nea de la preconizada por Nichols y Condon y que menciona el autor de la carta&#46; Dicha recomendaci&#243;n se ha apoyado fundamentalmente en numerosas publicaciones recientes&#44; incluyendo estudios aleatorizados&#44; metaan&#225;lisis y recientes estudios observacionales&#44; que a su vez se apoyan en el conocimiento previo sobre la materia y los seminales estudios de Condon y otros autores en las d&#233;cadas de 1960-70&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidimos con el autor en la importancia de administrar la profilaxis antibi&#243;tica lo m&#225;s cerca posible a la incisi&#243;n quir&#250;rgica y su inclusi&#243;n en el listado de verificaci&#243;n o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#187; quir&#250;rgico&#46; No obstante&#44; algunos de los antibi&#243;ticos y dosis recomendadas para la cirug&#237;a colorrectal u ortop&#233;dica precisan de tiempos de infusi&#243;n superiores a los 30 minutos&#44; lo que impide el inicio de su infusi&#243;n en quir&#243;fano con el paciente ya anestesiado&#46; Esto sucede&#44; por ejemplo&#44; si se elige infundir 1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metronidazol&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de vancomicina o 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de gentamicina&#46; El estudio de Classen et al&#46; de 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> estableci&#243; la hora previa a la incisi&#243;n como momento ideal de infusi&#243;n del antibi&#243;tico&#46; M&#225;s recientemente&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que incluy&#243; 54&#46;552 pacientes de 13 estudios observacionales de cohorte redefini&#243; una ventana de 120 minutos antes a la incisi&#243;n para administrar la profilaxis y fue la base de la recomendaci&#243;n de la gu&#237;a de prevenci&#243;n de ILQ de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el documento de consenso recomienda la infusi&#243;n del antibi&#243;tico dentro del &#225;rea quir&#250;rgica durante las dos horas previas a la intervenci&#243;n&#44; aunque probablemente los 30-60 minutos previos a la incisi&#243;n son los m&#225;s recomendables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cirug&#237;a de la hernia no complicada&#44; es cierto que se trata de cirug&#237;a limpia&#44; que no necesitar&#237;a profilaxis antibi&#243;tica en las escasas situaciones en las que no se implanta una pr&#243;tesis&#46; En la versi&#243;n online del art&#237;culo se recuerda la controversia que existe acerca de la profilaxis en cirug&#237;a herniaria por los resultados contradictorios de diversos metaan&#225;lisis&#46; En el metaan&#225;lisis de Erdas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se desaconseja el uso de profilaxis porque solo hay una disminuci&#243;n de la incidencia de infecciones superficiales y no profundas&#44; pero se excluyeron estudios de cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; herniorrafia sin pr&#243;tesis&#44; cirug&#237;a de urgencia y ni&#241;os&#44; entre otros que favorec&#237;an el uso de la profilaxis&#46; En un registro prospectivo en Alemania&#44; Austria y Suiza&#44; que inclu&#237;a 85&#46;033 procedimientos se encontr&#243; en el subgrupo de pacientes de cirug&#237;a abierta&#44; que la ILQ se asociaba de forma independiente a la profilaxis quir&#250;rgica&#44; al ASA y al tama&#241;o del saco herniario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente coincidir&#237;amos en que&#44; en un paciente joven sin factores de riesgo&#44; en cirug&#237;a limpia programada&#44; donde se espera una duraci&#243;n de la cirug&#237;a de 20 minutos no ser&#237;a necesaria la profilaxis antibi&#243;tica&#44; que s&#237; estar&#237;a indicada cuando hay factores de riesgo&#46; Es cierto que en la visita preoperatoria se pueden detectar algunos de estos supuestos &#40;hernia bilateral o recurrente&#44; edad avanzada&#44; diabetes&#44; obesidad&#41; y aunque no se puede prever el tiempo quir&#250;rgico&#44; se pude estimar en base a esos factores&#44; pero es complejo hacer una prescripci&#243;n individualizada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; a partir de la evidencia disponible y ante la dificultad de predecir alguno de los factores de riesgo en el per&#237;odo preoperatorio&#44; en el documento de consenso se recomend&#243; la profilaxis en herniorrafia y hernioplastia inguinal abierta&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente&#44; en aquellos centros con un sistema de vigilancia activa de infecci&#243;n quir&#250;rgica y tasas de ILQ muy bajas podr&#237;an prescindir de la profilaxis en la herniorrafia simple&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; estamos de acuerdo con los comentarios del Prof Cainzos sobre la profilaxis en colecistectom&#237;a electiva&#44; su referencia a las opiniones de Fry acerca de la preparaci&#243;n mec&#225;nica del colon combinada con los antibi&#243;ticos orales y los de Malangoni o Miranda et al&#46; sobre la responsabilidad del cirujano sobre la profilaxis antibi&#243;tica&#44; que coinciden con lo recomendado en el documento de consenso&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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