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Neumoperitoneos no quirúrgicos: una difícil decisión terapéutica
Nonsurgical pneumoperitoneum: a difficult therapeutic decision
J. Martín Arévaloa, J. Calvete Chorneta, MA. Torrico Folgadoa, N. Cassinello Fernándeza, B. Camps Vilatáa, L. Sabater Ortía, S. Lledó Matosesa
a Servicio de Cirugía General y Digestiva (Dr. S. Lledó Matoses). Hospital Clínico Universitario. Valencia.
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tres de ellos no intervenidos quir&#250;rgicamente&#44; y destacamos el papel diagn&#243;stico de la punci&#243;n-lavado peritoneal &#40;PLP&#41; en la valoraci&#243;n de pacientes insconscientes afectados de traumatismo toracoabdominal y neumoperitoneo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Casos cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caso 1 </span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente var&#243;n de 46 a&#241;os que ingres&#243; con car&#225;cter de urgencia tras sufrir una contusi&#243;n toracoabdominal por aplastamiento en un accidente laboral&#46; En la exploraci&#243;n cl&#237;nica inmediata el enfermo aparec&#237;a inconsciente &#40;Glasgow&#58; 8&#41;&#44; sin focalidad neurol&#243;gica&#44; estable hemodin&#225;micamente&#46; Destacaba una respiraci&#243;n taquipneica y cianosis acra&#46; Las lesiones apreciadas en la exploraci&#243;n f&#237;sica del sistema osteoarticular fueron fractura de di&#225;fisis tibial derecha&#44; fractura seriada de la segunda a s&#233;ptima costillas izquierdas y de la segunda a la cuarta costillas derechas&#44; enfisema subcut&#225;neo extenso desde el hueco clavicular hasta la regi&#243;n inguinal izquierda&#46; Se le practic&#243; radiograf&#237;a simple tor&#225;cica que puso de manifiesto una imagen indicativa de contusi&#243;n pulmonar izquierda con enfisema subcut&#225;neo izquierdo y neumot&#243;rax bilateral&#46; En la ecograf&#237;a abdominal realizada no se detect&#243; ninguna alteraci&#243;n patol&#243;gica&#46; Tras intubaci&#243;n orotraqueal y punci&#243;n-aspiraci&#243;n del neumot&#243;rax bilateral se practic&#243; TAC craneal&#44; en la que no se apreciaron lesiones&#44; y toracoabdominal en la que se observ&#243; un NP bilateral &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; se confirm&#243; el enfisema subcut&#225;neo y se apreci&#243; soluci&#243;n de continuidad del espacio subcut&#225;neo y la pared muscular costoabdominal&#46; Ante la sospecha de perforaci&#243;n traum&#225;tica de v&#237;scera hueca se practic&#243; PLP&#44; que fue negativa&#44; y se decidi&#243; el estrecho seguimiento clinicoanal&#237;tico del paciente sin realizar laparotom&#237;a diagn&#243;stica urgente debido a la ausencia de datos de infecci&#243;n abdominal y de datos indicativos de lesi&#243;n intestinal en la TAC&#46; El paciente recuper&#243; la conciencia a los 5 d&#237;as sin que se evidenciara en su evoluci&#243;n ninguna complicaci&#243;n abdominal&#46;   <img src="36672921.GIF" width="229" height="220"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente mujer de 89 a&#241;os&#44; con antecedentes de insuficiencia card&#237;aca por miocardiosclerosis y accidente cerebrovascular transitorio con secuelas de disartria y disfagia progresiva&#46; Con el diagn&#243;stico de esclerosis lateral amiotr&#243;fica de predominio bulbar se indic&#243; la gastrostom&#237;a percut&#225;nea &#40;PEG&#41; para nutrici&#243;n&#46; Tras la endoscopia y la punci&#243;n abdominal fue necesario suspender la exploraci&#243;n por intolerancia respiratoria&#46; Tras el procedimiento&#44; la paciente present&#243; cuadro de dolor y distensi&#243;n abdominal cuya exploraci&#243;n revel&#243; un abdomen distendido de forma discreta sin signos de irritaci&#243;n peritoneal&#44; siendo el resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica normal&#46; Se realiz&#243; una anal&#237;tica cuyos resultados estaban dentro de los l&#237;mites fisiol&#243;gicos y una radiolog&#237;a simple de abdomen en la que se observaba la presencia de un NP bilateral&#46; Ante la ausencia de signos de irritaci&#243;n peritoneal se decidi&#243; el seguimiento evolutivo de la enferma mediante dieta absoluta y nutrici&#243;n parenteral total&#44; persistiendo el NP durante 12 d&#237;as&#46; La enferma fue dada de alta asintom&#225;tica sin requerir laparotom&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente de 75 a&#241;os con antecedentes de rectorragias&#46; Se le practic&#243; colonoscopia diagn&#243;stica&#46; Durante su realizaci&#243;n se observ&#243; la presencia de dos p&#243;lipos en el sigma&#44; decidi&#233;ndose su extirpaci&#243;n mediante asa de diatermia sin complicaciones inmediatas&#46; A las 6 h del procedimiento&#44; el paciente acudi&#243; al servicio de urgencias por dolor abdominal persistente tras la exploraci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica al ingreso se objetiv&#243; la presencia de dolor en el hipogastrio&#44; sin signos de irritaci&#243;n peritoneal&#44; siendo el resto de &#233;sta normal&#46; Dentro de las exploraciones complementarias realizadas es destacable la presencia de una leucocitosis &#40;12&#46;420 c&#233;lulas&#47; &#181; l&#41; con neutrofilia &#40;82&#37;&#41; moderada&#44; y la aparici&#243;n de un NP bilateral&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ante la sospecha de perforaci&#243;n c&#243;lica postendoscopia se indic&#243; laparotom&#237;a urgente&#44; en la que se apreci&#243; salida de aire intraabdominal sin que se observaran lesiones en el colon sigmoide ni l&#237;quido libre intraabdominal&#46; Mediante la insuflaci&#243;n transanal de aire no se lograron evidenciar fugas a&#233;reas&#46; Tras un postoperatorio sin complicaciones&#44; el enfermo fue dado de alta 8 d&#237;as tras el ingreso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 33 a&#241;os con antecedentes de disfagia para s&#243;lidos desde la infancia&#44; con episodios ocasionales de impactaci&#243;n de bolos alimentarios que hab&#237;an requerido su extracci&#243;n endosc&#243;pica&#44; que ingres&#243; de urgencias por sospecha de impactaci&#243;n de bolo alimenticio intraesof&#225;gico&#44; decidi&#233;ndose la realizaci&#243;n de una endoscopia digestiva alta para su extracci&#243;n y&#47;o fragmentaci&#243;n&#46; Durante la endoscopia se visualiz&#243; el bolo alimenticio&#44; procedi&#233;ndose a la fragmentaci&#243;n del mismo&#46; En el transcurso de la endoscopia&#44; el paciente present&#243; cuadro vagal con sudaci&#243;n&#44; palidez&#44; sensaci&#243;n nauseosa&#44; taquicardia y dolor en el hombro derecho&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica en ese momento revel&#243; un enfisema cervical izquierdo y un abdomen doloroso de forma difusa&#44; sin signos de irritaci&#243;n peritoneal ni defensa abdominal&#46; Ante la sospecha de una perforaci&#243;n iatrog&#233;nica esof&#225;gica&#44; se practic&#243; una radiograf&#237;a simple de t&#243;rax que puso de manifiesto un enfisema subcut&#225;neo y un neumot&#243;rax izquierdo asociado a neumomediastino y neumoperitoneo&#46; El tr&#225;nsito esofagog&#225;strico y la TAC &#40;fig&#46; 2&#41; no demostraron perforaci&#243;n esof&#225;gica alguna&#46; La anal&#237;tica evidenci&#243; una leucocitosis moderada &#40;12&#46;810 c&#233;lulas&#47; &#181; l&#41; con neutrofilia &#40;89&#44;5&#37;&#41;&#46; Ante el buen estado del enfermo se decidi&#243; la realizaci&#243;n de la punci&#243;n-evacuaci&#243;n del neumot&#243;rax e instauraci&#243;n de tratamiento m&#233;dico mediante reposo digestivo y antibioterapia de amplio espectro&#46; Cinco d&#237;as despu&#233;s&#44; el paciente fue dado de alta&#44; asintom&#225;tico&#46;   <img src="36672922.GIF" width="229" height="220"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La presencia de un NP en pacientes con cl&#237;nica de irritaci&#243;n peritoneal o en relaci&#243;n inmediata a un traumatismo abdominal aislado es una clara indicaci&#243;n de laparotom&#237;a&#44; pues la causa obedece a una perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca del tracto gastrointestinal&#46; De modo excepcional<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> se han comunicado NP postcontusi&#243;n abdominal sin objetivar lesi&#243;n visceral macrosc&#243;pica en la laparotom&#237;a&#44; sugiriendo los autores el escape de gas por microperforaci&#243;n intestinal en relaci&#243;n a un brusco aumento de la presi&#243;n intraabdominal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como causa de NP no quir&#250;rgicos se reconocen diversas etiolog&#237;as&#44; bien de origen abdominal &#40;postoperatorio&#44; neumatosis qu&#237;stica intestinal&#41;&#44; genitourinario &#40;posparto&#44; exploraciones vaginales&#44; juegos er&#243;ticos&#41; y muy rara vez tras extracciones dentales&#44; herniorrafia inguinal o artroscopia de rodilla<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En estos pacientes conscientes&#44; sin signos cl&#237;nicos de irritaci&#243;n peritoneal ni datos biol&#243;gicos de infecci&#243;n&#44; de acuerdo al esquema terap&#233;utico propuesto por Hoover et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; la observaci&#243;n cl&#237;nica ser&#225; suficiente&#44; oscilando la resorci&#243;n completa del NP tras varias semanas o incluso meses<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En pacientes sometidos a ventilaci&#243;n artificial secundaria a enfermedad respiratoria cr&#243;nica no traum&#225;tica&#44; la presencia de un barotrauma &#40;neumot&#243;rax&#47;neumomediastino&#41; es una complicaci&#243;n reconocida en un 6&#37; de casos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9-11</span>&#44; cuando la presi&#243;n de ventilaci&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea alcanza 35-50 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y con presiones superiores a 60 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O es posible incluso la asociaci&#243;n de neumoperitoneo posventilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; circunstancia que ha sido tambi&#233;n demostrada experimentalmente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes ventilados por traumatismo craneoencef&#225;lico o toracoabdominal&#44; los datos cl&#237;nicos de irritaci&#243;n peritoneal o biol&#243;gicos de perforaci&#243;n visceral son de dif&#237;cil reconocimiento&#44; y la presencia de un NP condiciona un verdadero dilema diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En general&#44; como indican diversos autores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span>&#44; la aparici&#243;n o la presencia de un NP tras barotrauma y ventilaci&#243;n artificial debe inducir al diagn&#243;stico inicial de NP no quir&#250;rgicos&#46; As&#237;&#44; con el uso frecuente de la TAC para la valoraci&#243;n de los pacientes traum&#225;ticos se se&#241;ala una incidencia de NP &#34;idiop&#225;ticos&#34; del 4&#44;3-5&#44;9&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span> en pacientes ventilados y sometidos a ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva espiratoria final &#40;PEEP&#41;&#44; respectivamente&#46; Laparotom&#237;as innecesarias en estos pacientes respiratorios son potencialmente peligrosas y conllevan una alta mortalidad&#44; de hasta el 24&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Desde un punto de vista patog&#233;nico&#44; Macklin y Macklin<span class="elsevierStyleSup">14</span> y Gantt et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> se&#241;alaron como mecanismo de NP asociado a barotrauma el paso de aire alveolar al espacio intersticial y perivascular hasta el mediastino&#44; con posterior disecci&#243;n a&#233;rea desde los espacios a&#243;rtico y esof&#225;gico al retroperitoneo previo a su paso a la cavidad abdominal&#46; Para otros<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span>&#44; el aire penetrar&#237;a en el abdomen por defectos cong&#233;nitos de las hojas pleuroperitoneales&#44; especialmente en pacientes pedi&#225;tricos&#44; o por fisuras diafragm&#225;ticas por lesiones de onda expansiva<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span>&#46; Sin embargo&#44; estas teor&#237;as son cl&#237;nicamente controvertidas&#44; pues no suele observarse aire retroperitoneal asociado a NP por barotrauma&#44; e incluso se comunican casos de NP primario en pacientes ventilados sin neumot&#243;rax o neumomediastino<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#46; Hamilton et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> postulan que en pacientes con neumot&#243;rax y drenajes pleurales el NP ser&#237;a consecuencia de la disecci&#243;n a&#233;rea de los planos fasciales de la pared tor&#225;cica y abdominal&#46; Creemos que &#233;ste es el mecanismo que explicar&#237;a el NP en nuestro caso 1&#46; As&#237;&#44; el enfisema subcut&#225;neo que diseca el tejido celular subcut&#225;neo y el desgarro de la musculatura toracoabdominal sin lesi&#243;n diafragm&#225;tica asociada explicar&#237;a el paso de aire a la cavidad abdominal&#46; La detecci&#243;n del NP despu&#233;s de instaurada la ventilaci&#243;n artificial y practicado el drenaje del neumot&#243;rax nos indujo a pensar en su origen &#34;respiratorio&#34;&#46; A pesar de la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente&#44; la ausencia de signos biol&#243;gicos de sepsis&#44; de l&#237;quido libre y de demostraci&#243;n de lesiones por la TAC&#44; consideramos practicar una PLP para detectar lesiones intraabdominales&#44; como sugieren otros autores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span>&#46; El resultado negativo evit&#243; una laparotom&#237;a no terap&#233;utica&#46; No indicamos laparoscopia diagn&#243;stica&#44; pues en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico la hiperpresi&#243;n abdominal entra&#241;a riesgos de herniaci&#243;n cerebral por aumento de la presi&#243;n intracraneal<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las exploraciones endosc&#243;picas del tubo digestivo son la segunda causa en frecuencia de NP no quir&#250;rgicos&#46; En la actualidad&#44; con el uso de fibroendoscopios flexibles&#44; la presencia de NP tras exploraciones endosc&#243;picas acontece en menos del 1&#37; de las exploraciones y generalmente en relaci&#243;n con maniobras terap&#233;uticas de esclerosis en es&#243;fago y rara vez en est&#243;mago&#44; se&#241;al&#225;ndose como mecanismo del NP&#44; la filtraci&#243;n del aire insuflado a trav&#233;s de los planos parietales hasta los ligamentos gastrohep&#225;tico o redondo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; tras PEG se reconocen NP en el 30-40&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y en ausencia de signos cl&#237;nicos de irritaci&#243;n peritoneal&#44; como aconteci&#243; en nuestro caso&#44; no requieren m&#225;s acci&#243;n terap&#233;utica&#44; siendo la resoluci&#243;n espont&#225;nea en semanas o meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tras colonoscopias terap&#233;uticas es de esperar que se produzcan perforaciones en 1-2&#37; de pacientes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#59; sin embargo&#44; la presencia de NP no implica la necesidad de laparotom&#237;a urgente en pacientes sin signos peritoneales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; En nuestro caso&#44; el dolor hipog&#225;strico persistente tras la colonoscopia indujo a practicar laparotom&#237;a con intenci&#243;n de tratar con precocidad una peritonitis fecaloide que no se confirm&#243;&#46; En estos casos&#44; consideramos recomendable confirmar la perforaci&#243;n macrosc&#243;pica mediante enema opaco o TEGD&#44; como en el caso 4&#44; con contraste hidrosoluble a semejanza de la comprobaci&#243;n rutinaria de las anastomosis y as&#237; evitar una cirug&#237;a innecesaria si no se objetiva perforaci&#243;n o el paciente desarrolla signos de irritaci&#243;n peritoneal o sepsis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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