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Diarrea crónica por fístula biliocolónica posperitonitis biliar
Chronic diarrhea secondary to biliary-enteric fistula developing after bile peritonitis
Oliva Olivaa, F. Geijo Martínezb, MT. Rodríguez Rincónb, A. García Plazaa, F. Santos Benitoa, JA. de las Heras Garcíac, A. Gómez Alonsoa
a Cirugía (Dr. A. Gómez Alonso). Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
b Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
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</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente de 84 a&#241;os de edad&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial en tratamiento con diur&#233;ticos&#46; Diez a&#241;os antes hab&#237;a sido diagnosticada de colecistolitiasis y no acept&#243; la intervenci&#243;n&#46; Ingres&#243; de urgencias por colecistitis aguda liti&#225;sica y fue operada a las 48 h siguientes&#46; En el acto quir&#250;rgico se apreci&#243; perforaci&#243;n vesicular y supuraci&#243;n biliar en espacios subhep&#225;tico y subfr&#233;nico derecho&#44; con gran componente de necrosis tisular en las zonas rese&#241;adas y en el hilio hep&#225;tico&#46; Se practic&#243; colecistectom&#237;a con limpieza y desbridamiento de las zonas referidas y colocaci&#243;n de drenajes tipo Penrose en los espacios citados&#46; Las colangiograf&#237;as intraoperatorias no demostraron alteraciones&#46; En el postoperatorio precoz apareci&#243; un d&#233;bito importante por los drenajes&#44; de contenido seropurulento al principio y con posterioridad claramente biliar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La fistulograf&#237;a realizada a trav&#233;s del drenaje m&#225;s productivo fue una exploraci&#243;n poco demostrativa &#40;se crey&#243; en una comunicaci&#243;n externa con el duodeno&#41;&#44; no exponiendo claramente el origen de la fuga y refluyendo hacia el exterior la mayor parte del contraste&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando la paciente se encontr&#243; estabilizada&#44; se curs&#243; el alta hospitalaria&#44; realizando una revisi&#243;n semanal&#46; El d&#233;bito fue progresivamente de menor cuant&#237;a hasta ser inapreciable&#44; por lo que se retiraron los drenajes&#44; dando por cerrada la f&#237;stula biliar externa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Reingres&#243; en dos ocasiones por diarrea de m&#225;s de 6 deposiciones l&#237;quidas cada 24 h&#44; diurnas y nocturnas&#44; sin elementos patol&#243;gicos en las heces&#44; que se acompa&#241;aban de sensaci&#243;n de malestar&#44; molestias abdominales difusas de predominio en hipocondrio derecho&#44; cefaleas&#44; dolor en la espalda y en la regi&#243;n lumbosacra&#46; Adem&#225;s&#44; refer&#237;a notar ocasionalmente las conjuntivas amarillas y la orina de color m&#225;s oscuro que lo habitual&#46; En la exploraci&#243;n se apreci&#243; en alguna ocasi&#243;n ictericia cut&#225;neomucosa que luego desaparec&#237;a y hepatomegalia a expensas de l&#243;bulo izquierdo&#46; En una de las anal&#237;ticas se obtuvo&#58; BR T&#44; 6&#44;7 mg&#47;dl&#59; BR D&#44; 5&#44;9 mg&#47;dl&#59; GOT&#44; 196 U&#47;l&#59; GPT&#44; 150 U&#47;l&#59; fosfatasa alcalina&#44; 1&#46;975 U&#47;l&#59; GGT&#44; 784 U&#47;l&#59; Ca&#44; 8 mg&#47;dl&#46; El coprocultivo fue negativo&#46; En la radiograf&#237;a simple de abdomen no se apreciaron im&#225;genes de aerobilia ni en la ecograf&#237;a abdominal dilataci&#243;n de las v&#237;as biliares&#46; Tuvo en alguna ocasi&#243;n episodios de colangitis que cedieron con tratamiento m&#233;dico&#46; Un estudio baritado gastrointestinal y un enema opaco fueron normales&#44; as&#237; como la TAC hepatobiliar&#46; La rectosigmoidoscopia no aport&#243; informaci&#243;n adicional&#46; En la colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; se observ&#243; una estenosis completa del col&#233;doco medio&#44; no superable con gu&#237;as para su canalizaci&#243;n&#44; dilataci&#243;n ni colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La paciente continuaba con diarrea acuosa y las cifras de bilirrubina fluctuaron entre 1&#44;4 y 7&#44;6 mg&#47;dl&#46; Los suplementos de calcio que se le administraban eran bien tolerados&#46; En otras ecograf&#237;as se pudieron observar algunas im&#225;genes de conductos intrahep&#225;ticos m&#237;nimamente dilatados&#46; Se realiz&#243; CTPH que permiti&#243; apreciar obstrucci&#243;n completa al inicio del conducto col&#233;doco y relleno de un trayecto filiforme irregular que acababa contrastando el &#225;ngulo hep&#225;tico del colon &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se dej&#243; colocado un drenaje biliar externo y posteriormente fue reintervenida a los 7 meses del primer acto quir&#250;rgico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tras la relaparotom&#237;a se observaron abundantes adherencias que&#44; al seccionarlas&#44; permitieron liberar ampliamente al duodeno e identificar un &#34;lago&#34; donde protru&#237;a el cat&#233;ter transparietohep&#225;tico colocado que se palpaba mejor al moverlo desde el exterior&#46; Se identific&#243; igualmente la comunicaci&#243;n con el colon&#44; ya cerrada en aquel momento por el vaciamiento de la bilis hacia el exterior a trav&#233;s del drenaje transparietal en los d&#237;as que mediaron entre su colocaci&#243;n y la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se abri&#243; ampliamente la v&#237;a biliar&#44; se realiz&#243; limpieza &#40;lavado&#41; de la misma&#44; extracci&#243;n de &#34;barro&#34;&#44; microc&#225;lculos y coledocoduodenostom&#237;a latero-lateral con material reabsorbible&#46; Se extirp&#243; el trayecto fistuloso y se sutur&#243; el orificio biliocol&#243;nico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El postoperatorio evolucion&#243; sin complicaciones y la paciente sigue asintom&#225;tica en el momento actual&#44; 2 a&#241;os despu&#233;s&#46;   <img src="36673021.GIF" width="229" height="348"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La colecistitis aguda tiene una t&#237;pica sintomatolog&#237;a cl&#237;nica de presentaci&#243;n que puede ser menos florida en ancianos y diab&#233;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; en estos pacientes la incidencia de gangrena&#44; empiema y&#47;o perforaci&#243;n vesicular es m&#225;s alta&#46; La perforaci&#243;n puede producir una peritonitis localizada &#40;absceso pericolecist&#237;tico&#41;&#44; exteriorizarse a la cavidad peritoneal &#40;peritonitis biliar&#41;&#44; fistulizarse a una v&#237;scera &#40;f&#237;stula interna&#41;&#44; o m&#225;s raramente al exterior &#40;f&#237;stula externa&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de la colecistitis aguda es la colecistectom&#237;a&#46; De forma cl&#225;sica se difer&#237;a aquella entre 6-8 semanas&#44; pero estudios actuales han puesto de manifiesto que la intervenci&#243;n precoz es posible en la mayor&#237;a de los casos&#44; tiene menor morbimortalidad y tambi&#233;n un menor coste sociosanitario<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; aunque algunos autores disienten<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; S&#243;lo en algunos enfermos con un estado cr&#237;tico estar&#237;a m&#225;s indicada la colecistostom&#237;a por v&#237;a percut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las f&#237;stulas internas espont&#225;neas se asocian a colelitiais en la mayor&#237;a de los casos&#59; el origen suele estar en la ves&#237;cula y&#44; con menor frecuencia&#44; en las v&#237;as biliares&#46; Generalmente comunican con el tubo digestivo&#44; aunque tambi&#233;n se pueden establecer con otras v&#237;sceras como el pulm&#243;n o el ri&#241;&#243;n&#46; Se desarrollan en un 12&#37; de las colecistitis agudas&#44; siendo las m&#225;s comunes con el duodeno y las menos habituales con el est&#243;mago y yeyuno&#59; menos del 10&#37; de las mismas drenan al colon&#44; localiz&#225;ndose con mayor frecuencia en la flexura hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; La causa m&#225;s frecuente de &#233;stas es la producida por el dec&#250;bito de los c&#225;lculos&#44; habitualmente de gran tama&#241;o&#44; que pueden producir&#44; tras su tr&#225;nsito intestinal&#44; obstrucci&#243;n u oclusi&#243;n &#40;&#237;leo biliar&#41; como s&#237;ndrome cl&#237;nico m&#225;s habitual<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La f&#237;stula biliar en el postoperatorio hace pensar en lesiones iatr&#243;genas durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; pero tampoco es &#233;ste el caso comentado&#44; dado que durante la operaci&#243;n no se produjo ninguna acci&#243;n de aquel tipo&#46; La peritonitis&#44; la infecci&#243;n y la necrosis&#44; creemos que produjeron la fuga&#44; y por un mecanismo fibroticorretr&#225;ctil&#44; la estenosis posterior del col&#233;doco<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sobre aquellos tejidos lesionados se produjo la comunicaci&#243;n con el colon&#46; La interrupci&#243;n del flujo hacia el exterior es la consecuencia patol&#243;gica de la derivaci&#243;n hacia el interior<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; como ha sucedido en nuestro caso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La diarrea es el s&#237;ntoma dominante y su mecanismo es de tipo secretor&#46; Se debe a la interrupci&#243;n de la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica de los &#225;cidos biliares&#59; su concentraci&#243;n en el colon aumenta y estimula la secreci&#243;n de cloro y agua&#44; por un proceso dependiente del calcio y del AMPc en el colonocito&#59; su menor presencia en el intestino delgado&#44; agravado si la f&#237;stula se asocia a estenosis de la v&#237;a biliar&#44; disminuye la absorci&#243;n de las grasas y&#44; en consecuencia&#44; puede aparecer la esteatorrea y d&#233;ficit de vitaminas liposolubles&#46; A largo plazo&#44; el paciente puede presentar dolores &#243;seos &#40;osteomalacia&#41;&#44; fracturas patol&#243;gicas&#44; complicaciones hemorr&#225;gicas y manifestaciones de hipocalcemia como tetania&#44; insuficiencia card&#237;aca y arritmias &#40;p&#46; ej&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">torsades de pointes</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Debido al inadecuado drenaje de la v&#237;a biliar&#44; estos pacientes&#44; en ocasiones&#44; presentan crisis de colangitis&#44; pero los conductos hep&#225;ticos con frecuencia no est&#225;n dilatados&#44; porque la bilis drena al tubo digestivo por el trayecto fistuloso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se observa neumocolangiograma en menos del 50&#37; de los casos y el enema opaco puede no demostrar f&#237;stulas de peque&#241;o calibre&#46; Los estudios gammagr&#225;ficos hepatobiliares son m&#225;s sensibles&#46; La RMN es otra exploraci&#243;n &#250;til&#46; La CPRE puede facilitar tanto el diagn&#243;stico como el abordaje terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; salvo excepciones&#44; como en el caso de referencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La informaci&#243;n m&#225;s importante para el planteamiento de la reparaci&#243;n es la extensi&#243;n proximal de la estenosis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Si esto no es posible mediante una CPRE u otra exploraci&#243;n&#44; se debe realizar una CTPH&#44; ya que &#233;sta puede aclarar el diagn&#243;stico &#40;nuestro caso&#41;&#44; permite colocar un cat&#233;ter de drenaje para descomprimir el &#225;rbol biliar&#44; disminuye el flujo bilioent&#233;rico&#44; puede servir de referencia para localizar la v&#237;a en un campo de dif&#237;cil interpretaci&#243;n anat&#243;mica por las adherencias y la fibrosis&#44; y tambi&#233;n es &#250;til para el paso&#44; a trav&#233;s del mismo &#40;si es factible&#41;&#44; de las gu&#237;as que permitan colocar las endopr&#243;tesis de drenaje interno al duodeno&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de estas estenosis y de las fugas biliocol&#243;nicas es quir&#250;rgico&#44; siempre que el paciente no sea de alto riesgo &#40;cirrosis hep&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n portal&#44; insuficiencia renal&#44; colangitis no controlada&#44; edad muy avanzada&#44; malnutrici&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En estos pacientes&#44; las t&#233;cnicas menos invasivas de tipo radiol&#243;gico percut&#225;neo y&#47;o endosc&#243;pico permiten el cierre fistuloso y &#34;salvar&#34; la estrechez&#44; con una eficacia mayor del 70&#37; al a&#241;o&#59; consisten en la colocaci&#243;n de cat&#233;teres de drenaje hepatocoledocoduodenal&#44; esfinterotom&#237;a endosc&#243;pica&#44; dilataci&#243;n y colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; En nuestro caso&#44; la edad de la paciente hizo aconsejable el tratamiento conservador pero&#44; a pesar de los intentos&#44; no fue posible por la impermeabilidad para el paso de gu&#237;as&#44; por lo que optamos por la opci&#243;n quir&#250;rgica que solucion&#243; la enfermedad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La justificaci&#243;n de la intervenci&#243;n procede de la correcci&#243;n de las diarreas y sus consecuencias&#44; evitando las colangitis as&#237; como la posibilidad de formaci&#243;n de lesiones neopl&#225;sicas sobre aquellas zonas irritadas por el inadecuado drenaje biliar&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha realizado cirug&#237;a laparosc&#243;pica en f&#237;stulas colecistocol&#243;nicas espont&#225;neas con buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; pero no la hemos encontrado descrita en casos como el comentado&#46; </p>"
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        "resumen" => "La f&#237;stula biliocol&#243;nica posperitonitis biliar es muy infrecuente&#46; Su sintomatolog&#237;a dominante es la diarrea cr&#243;nica y las consecuencias derivadas de la misma&#46; El diagn&#243;stico es dificultoso porque las peque&#241;as comunicaciones entre el &#225;rbol biliar y el colon no son f&#225;ciles de demostrar&#46; Se comenta la historia cl&#237;nica de una paciente de 84 a&#241;os de edad que&#44; tras m&#250;ltiples exploraciones&#44; fue diagnosticada por colangiograf&#237;a transparietohep&#225;tica &#40;CTPH&#41; y la reintervenci&#243;n quir&#250;rgica solucion&#243; la afecci&#243;n&#46; Se aclaran los mecanismos de producci&#243;n de la fuga&#44; as&#237; como la fisiopatolog&#237;a de la esteatorrea&#46; A la luz de la bibliograf&#237;a se hace hincapi&#233; en la conveniencia de la colecistectom&#237;a precoz en los casos de colecistitis aguda como medio para evitar &#233;sta y otras complicaciones&#46; "
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
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