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Fiebre de 48 h de evolución.
Leiomyoma of lesser omentum localized by means of endosonography
D. Bargallóa, MJ. Varas Lorenzob, J. Vila Torresa, JM. Poub, MD. Maluendab
a Unidad de Ecoendoscopia. Centro Médico Teknon. Barcelona.
b Servicio de Endoscopia Digestiva. Hospital General de Catalunya.
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que no present&#243; captaci&#243;n de contraste&#44; indicativa de leiomioma frente a leiomiosarcoma g&#225;strico&#46; No se observaron adenopat&#237;as retroperitoneales&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> La anal&#237;tica general completa y los marcadores tumorales fueron negativos&#46; Se practic&#243; una endoscopia que describi&#243; una formaci&#243;n submucosa de unos 3 cm frente a compresi&#243;n extr&#237;nseca en la curvatura menor vertical del est&#243;mago&#46; Se realiz&#243; una nueva TC&#46; El paciente segu&#237;a con buen estado general&#46; La nueva TC inform&#243; de imagen s&#243;lida en contacto con la pared de la curvatura menor del est&#243;mago&#44; de 4  &#42;  3&#44;5 cm&#44; de densidad homog&#233;nea y sin evidencia de alteraci&#243;n de la grasa circundante&#44; compatible con tumoraci&#243;n de la pared g&#225;strica de tipo leiomioma&#46; El p&#225;ncreas era normal&#46; En el retroperitoneo no se evidenciaron masas ganglionares ni alteraci&#243;n de los grandes vasos&#46; Se orient&#243; el diagn&#243;stico a tumoraci&#243;n dependiente de la pared g&#225;strica de la curvatura menor del est&#243;mago indicativo de leiomioma&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> A los 6 meses del inicio del hallazgo se realiz&#243; una ecoendoscopia radial con una aparato Olympus EUM-20 a una frecuencia de emisi&#243;n de ultrasonidos de 7&#44;5 MHz&#46; En la exploraci&#243;n se observaron las paredes del est&#243;mago conservadas&#46; Extr&#237;nsecamente a la pared y por detr&#225;s de la curvatura menor exist&#237;a una tumoraci&#243;n hipoecog&#233;nica&#44; homog&#233;nea&#44; redondeada&#44; de 4 cm de di&#225;metro m&#225;ximo&#46; La localizaci&#243;n parec&#237;a poder corresponder a una masa localizada en el l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo o en la cabeza de p&#225;ncreas&#46; No se observaron adenopat&#237;as circundantes &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Dada la buena evoluci&#243;n del paciente en estos 6 meses se descart&#243; la neoplasia de p&#225;ncreas&#44; orient&#225;ndose el diagn&#243;stico a tumoraci&#243;n extrag&#225;strica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se decidi&#243; intervenir al paciente realiz&#225;ndose de entrada una laparotom&#237;a media&#46; Se extirp&#243; una tumoraci&#243;n localizada en el epipl&#243;n menor en contacto con la peque&#241;a curvatura g&#225;strica proximal&#46; Se orient&#243; a un leiomioma&#44; schwannoma o neurofibroma&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica correspondi&#243; finalmente a un leiomioma de epipl&#243;n menor&#46; La descripci&#243;n macrosc&#243;pica puso de manifiesto una tumoraci&#243;n bien delimitada de 60 g&#44; de 5  &#42;  4  &#42;  4 cm&#44; de superficie externa &#237;ntegra&#44; lobulada y gris&#225;cea&#46; Al corte se observ&#243; una superficie de secci&#243;n s&#243;lida&#44; gris&#225;cea y trabeculada con &#225;reas de caracter&#237;sticas mixoides&#46; La descripci&#243;n microsc&#243;pica evidenci&#243; una proliferaci&#243;n de n&#250;cleos elongados o fusocelulares y citoplasma eosin&#243;filo mal definido&#46; Las c&#233;lulas estaban dispuestas en fasc&#237;culos y remolinos sin atipia citol&#243;gica&#46; Se identificaron escasas mitosis &#40;7 mitosis&#47;50 campos de gran aumento&#41;&#46; No se apreciaron necrosis o hemorragia&#46; La inmunotinci&#243;n para S-100 negativa descart&#243; el tumor de vaina nerviosa&#46;   <img src="36673051.GIF" width="229" height="241"></img><img src="36673052.GIF" width="229" height="241"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La ecoendoscopia es una nueva exploraci&#243;n de imagen que tiene unas indicaciones precisas y se ha extendido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se realiza desde el interior de la luz digestiva y permite ver &#173;a trav&#233;s de im&#225;genes ecogr&#225;ficas&#173; la pared digestiva y los 6 cm circundantes a la misma con una gran precisi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El inter&#233;s de este caso estriba en constatar la aportaci&#243;n de la ecoendoscopia para el estudio de una lesi&#243;n submucosa&#44; pudiendo discriminar entre el origen extr&#237;nseco del tumor y la masa originada en alguna de las capas de la pared&#46; Permite visualizar las cinco capas del tracto digestivo&#44; en cu&#225;l se origina el tumor&#44; sus caracter&#237;sticas sonogr&#225;ficas&#44; su profundidad y tama&#241;o exacto y la invasi&#243;n a &#243;rganos vecinos&#46; Adem&#225;s&#44; puede conseguirse material para citolog&#237;a y microscopia mediante punci&#243;n biopsia-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; guiada por ecoendoscopia&#46; La sensibilidad de la ecoendoscopia en la detecci&#243;n de tumores submucosos del tracto digestivo alto es superior al 80&#37;&#44; habi&#233;ndose descrito hasta del 100 &#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; del 93&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span> y del 83&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En nuestra serie de 21 casos fue del 94&#37; similar a la comunicada hasta la actualidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Hoy d&#237;a hemos estudiado a 50 pacientes con 55 posibles lesiones submucosas&#44; manteni&#233;ndose la misma sensibilidad&#46; En la compresi&#243;n extr&#237;nseca&#44; la pared digestiva est&#225; respetada en su totalidad&#44; siendo de un grosor normal y distingui&#233;ndose sus capas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La ecoendoscopia permitir&#225;&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Conocer la naturaleza y origen de la lesi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#243;rgano vecino normal o hipertr&#243;fico&#58; bazo&#44; h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; ves&#237;cula&#44; bronquio&#44; columna tor&#225;cica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> n&#243;dulos linf&#225;ticos metast&#225;sicos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> vasos espl&#233;nicos u otras estructuras vasculares como un aneurisma de aorta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Diferenciar entre tumor o quiste&#58; p&#225;ncreas&#44; h&#237;gado&#44; v&#237;a biliar&#44; retroperitoneo &#40;tumores neurog&#233;nicos&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Afirmar o descartar la invasi&#243;n de los planos profundos de la pared del tubo digestivo que se asocia a ciertas compresiones extr&#237;nsecas malignas&#46; Esto contraindicar&#237;a cualquier intervenci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> La ecoendoscopia tiene un enorme inter&#233;s para localizar procesos patol&#243;gicos en la transcavidad de los epiplones y en los &#243;rganos adyacentes&#58; est&#243;mago&#44; p&#225;ncreas&#44; ves&#237;cula&#44; h&#237;gado o duodeno&#46; En nuestro caso&#44; la ecoendoscopia permiti&#243; eliminar de entrada todas las posibles tumoraciones submucosas g&#225;stricas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el estudio de tumores submucosos&#44; la ecoendoscopia es la t&#233;cnica principal para establecer el diagn&#243;stico&#46; Aunque la confirmaci&#243;n se realizar&#225; mediante la histolog&#237;a&#44; la ecoendoscopia aporta informaci&#243;n importante para orientar la benignidad o malignidad&#44; por ejemplo&#44; entre leiomioma y leiomiosarcoma&#46; El tama&#241;o grande &#173;superior a 3 o a 4 cm<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> seg&#250;n la experiencia de los diferentes autores&#173; se asocia a mayor tasa de degeneraci&#243;n&#46; El aspecto ecogr&#225;fico y los m&#225;rgenes de la lesi&#243;n ser&#225;n otros dos criterios diferenciales importantes&#46; Tres de los cinco criterios ecogr&#225;ficos citados a continuaci&#243;n orientan a malignidad&#44; con una sensibilidad del 100&#37; y una especificidad del 73&#37; seg&#250;n un estudio japon&#233;s<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#58; tama&#241;o superior a 3 cm&#44; forma nodular&#44; ulceraci&#243;n&#44; patr&#243;n ecogr&#225;fico heterog&#233;neo y presencia de focos anecoicos de necrosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El leiomioma aparece como una lesi&#243;n hipoecog&#233;nica homog&#233;nea&#46; Suele ser peque&#241;o &#40;hasta 4 cm&#41;&#44; no est&#225; encapsulado aunque s&#237; bien circunscrito&#46; Macrosc&#243;picamente se corresponde al patr&#243;n fusocelular&#44; que puede acompa&#241;arse de &#225;reas degenerativas de tipo isqu&#233;mico &#40;fibrosis&#44; quistes&#44; etc&#46;&#41; debido a su escasa vascularizaci&#243;n&#46; Suele tener m&#225;rgenes lisos&#44; a veces aparecen fasciculados &#173;tabicados&#173; delimitando peque&#241;os n&#243;dulos y&#47;o con calcificaciones en su interior&#46; Microsc&#243;picamente se corresponden a c&#233;lulas musculares lisas bien diferenciadas&#44; en ocasiones de tipo epitelioide&#44; variante que no comporta una evoluci&#243;n distinta&#46; La inmunohistoqu&#237;mica es espec&#237;fica&#58; actina m&#250;sculo espec&#237;fica positiva y S-100 negativa&#46; El criterio de malignidad viene definido por el &#237;ndice mit&#243;tico&#44; que en nuestro caso fue bajo&#58; 1 mitosis&#47;10 campos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los leiomiosarcomas en la endoscopia se presentan como tumoraciones submucosas habitualmente grandes&#44; buena parte de ellas deprimidas en su centro por ulceraci&#243;n&#46; En la ecograf&#237;a aparecen con un patr&#243;n hipoecoico similar al leiomioma y te&#243;ricamente indistinguible&#44; pero con mayor tendencia a ser heterog&#233;neo y de bordes irregulares&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los leiomiosarcomas&#44; con su histolog&#237;a diferencial&#44; se suelen acompa&#241;ar adem&#225;s de otros criterios que orientan a malignidad&#44; como la invasi&#243;n vascular&#44; la densidad celular y el n&#250;mero de mitosis<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio del ADN de las c&#233;lulas tumorales por citometr&#237;a de flujo pone de manifiesto una estrecha correlaci&#243;n entre la clasificaci&#243;n histol&#243;gica &#173;leiomioma y leiomiosarcoma de bajo grado &#40;patr&#243;n diploide&#41; frente a leiomiosarcomas de alto grado &#40;patr&#243;n aneuploide&#41;&#173; y el pron&#243;stico&#44; valorado por la recurrencia local y las met&#225;stasis<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores de m&#250;sculo liso originados en el epipl&#243;n menor son muy raros<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La diferente localizaci&#243;n de tumores de una misma estirpe celular puede ocasionar variaciones inmunohistoqu&#237;micas que marquen un pron&#243;stico diferente&#46; Se ha observado que la mayor&#237;a de tumores gastrointestinales derivados del estroma&#44; exceptuando los schwannomas&#44; son tumores diferenciados de m&#250;sculo liso y que los sarcomas tienen un pron&#243;stico m&#225;s favorable si se originan en el est&#243;mago que en el intestino&#46; Por tanto&#44; el estudio inmunohistoqu&#237;mico podr&#225; completar los hallazgos histol&#243;gicos teniendo un inter&#233;s pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La ecoendoscopia nunca puede sustituir al estudio histol&#243;gico de la pieza&#46; Ser&#225; imprescindible el estudio anatomopatol&#243;gico ante una tumoraci&#243;n con potencial de malignidad&#44; que incluir&#225; marcadores tumorales que reflejen el grado de proliferaci&#243;n celular&#44; estudios de inmunohistoqu&#237;mica&#44; estudio cromos&#243;mico&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las indicaciones de cirug&#237;a ante el hallazgo de una tumoraci&#243;n abdominal incluyen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> confirmaci&#243;n histol&#243;gica del diagn&#243;stico&#44; necesaria por la posibilidad de malignizar ante el tumor no etiquetado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la extirpaci&#243;n previa a la posible degeneraci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> escisi&#243;n del tumor cuando su tama&#241;o no es demasiado grande&#44; evitando as&#237; un posterior compromiso vascular por torsi&#243;n del mesenterio con la subsiguiente necesidad de resecci&#243;n de un tramo amplio intestinal&#44; y&#44; por &#250;ltimo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> extirpaci&#243;n precoz ante un tumor sintom&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; 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ISSN: 0009739X
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