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Rotura espontánea de esófago (síndrome de Boerhaave). Un caso de presentación atípica
Spontaneous esophageal rupture (Boerhaave syndrome), an atypical presentation
J. Sánchez Fernándeza, M. Jiménez Lópezb, F. Lozano Sáncheza, G. Varela Simób, F. Cuadrado Idoyagaa, A. Gómez Alonsoa
a Cirugía General. Departamento de Cirugía (Dr. A. Gómez Alonso). Hospital Clínico Universitario. Salamanca.
b Cirugía Torácica. Departamento de Cirugía (Dr. A. Gómez Alonso). Hospital Clínico Universitario. Salamanca.
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</p><p class="elsevierStylePara"> Encontramos a un paciente de aspecto grave&#44; con una reacci&#243;n neurovegetativa y dolor espont&#225;neo que refer&#237;a en la espalda y base de hemit&#243;rax derecho&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la exploraci&#243;n f&#237;sica el abdomen era blando y depresible&#44; ligeramente doloroso a la palpaci&#243;n profunda en epigastrio&#46; Anal&#237;ticamente se hall&#243; leucocitosis &#40;25&#46;000&#47; &#181; l&#41; con desviaci&#243;n a la izquierda&#46; El resto de los par&#225;metros habituales fueron normales&#46; Las radiograf&#237;as de t&#243;rax y de abdomen eran normales&#44; as&#237; como la ecograf&#237;a abdominal&#46; Dos horas despu&#233;s el paciente&#44; con sueroterapia y analgesia&#44; se encontraba mejor&#44; sin dolor espont&#225;neo y la leucocitosis hab&#237;a descendido hasta 15&#46;000&#46; Para tratar de clasificar el proceso solicitamos TAC toracoabdominal que inform&#243; de signos radiol&#243;gicos de neumomediastino con derrame pleural y afectaci&#243;n parenquimatosa del l&#243;bulo inferior del pulm&#243;n derecho &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Diagnosticamos perforaci&#243;n esof&#225;gica y propusimos intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; de acuerdo con el cirujano tor&#225;cico&#44; que fue aceptada por el paciente&#44; sin que consider&#225;ramos conveniente someterle a m&#225;s pruebas diagn&#243;sticas&#46;   <img src="36673081.GIF" width="230" height="443"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Mediante toracotom&#237;a derecha por el sexto espacio intercostal se objetiv&#243; mediastinitis con afectaci&#243;n inflamatoria pulmonar y con una colecci&#243;n purulenta yuxtaesof&#225;gica desde la &#225;cigos hasta la uni&#243;n gastroesof&#225;gica&#44; as&#237; como derrame pleural&#46; En el tercio distal de es&#243;fago&#44; pr&#243;ximo a cardias&#44; se visualizaba perforaci&#243;n vertical de la cara anterior del mismo&#44; de unos 2&#44;5 cm de longitud&#44; sin signos de necrosis esof&#225;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por v&#237;a tor&#225;cica se limpi&#243; y dren&#243; el mediastino y se dio un punto en el extremo superior de la perforaci&#243;n&#46; Se practic&#243; laparotom&#237;a media supraumbilical&#44; observando discreta reacci&#243;n inflamatoria en la uni&#243;n esofagog&#225;strica&#44; as&#237; como estigmas de ulcus bulbar&#44; siendo normal el resto de la cavidad abdominal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aislamos el es&#243;fago y completamos la sutura de la rotura mediante puntos simples&#44; y protegimos dicha sutura con una plastia de fundus g&#225;strico&#46; Terminamos la intervenci&#243;n con gastrostom&#237;a aspirativa y yeyunostom&#237;a de alimentaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El paciente fue trasladado inicialmente a la UCI y con posterioridad a la planta&#44; con evoluci&#243;n favorable&#44; reiniciando la alimentaci&#243;n oral en el und&#233;cimo d&#237;a del postoperatorio&#44; previa pr&#225;ctica de estudio radiol&#243;gico digestivo con medio de contraste&#44; que fue normal&#46; Se propuso alta hospitalaria a los 15 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#44; prescribi&#233;ndole tratamiento con omeprazol&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; revisi&#243;n al mes del alta hospitalaria&#44; y solicitamos un nuevo estudio radiol&#243;gico digestivo&#44; que fue normal&#46; Posteriormente realizamos una esofagogastroduodenoscopia que tambi&#233;n fue informada de normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La rotura espont&#225;nea de es&#243;fago o s&#237;ndrome de Boerhaave es definida como una &#34;dehiscencia de la pared esof&#225;gica en zona macrosc&#243;picamente sana&#44; habitualmente a consecuencia de un aumento brusco de la presi&#243;n esof&#225;gica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#34;&#46; La ausencia de v&#243;mitos previos y el hecho de presentarse durante el sue&#241;o hacen que este caso sea distinto de lo habitual&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En la etiopatogenia de la rotura se mencionan como factores predisponentes alteraciones gastroduodenales&#44; como hernia de hiato y ulcus duodenal&#46; En el caso que presentamos hab&#237;a engrosamiento de las paredes del bulbo duodenal con signos inflamatorios pospil&#243;ricos&#46; En algunas series de s&#237;ndrome de Boerhaave se reconoce un alto porcentaje de ulcus bulbar<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Con un elevado porcentaje de mortalidad&#44; el tratamiento quir&#250;rgico temprano favorece la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La cl&#237;nica es inespec&#237;fica&#59; generalmente los v&#243;mitos preceden al dolor&#44; aunque esta secuencia puede estar alterada<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#46; El dolor es con frecuencia referido como retrosternal&#44; pero tambi&#233;n puede ser abdominal y se acompa&#241;a de s&#237;ndrome neurovegetativo y shock&#46; La aparici&#243;n de enfisema subcut&#225;neo es tard&#237;a e&#44; inicialmente&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede ser normal&#46; La posibilidad de rotura espont&#225;nea de es&#243;fago debe ser considerada cuando coexistan s&#237;ntomas respiratorios y gastrointestinales<span class="elsevierStyleSup">9</span> y el diagn&#243;stico diferencial se debe establecer con pancreatitis aguda&#44; neumon&#237;a por aspiraci&#243;n&#44; gastritis alcoh&#243;lica y perforaci&#243;n de ulcus duodenal o g&#225;strico&#46; Inculet et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> describen un caso de s&#237;ndrome de Boerhaave en un ni&#241;o&#44; confundido con apendicitis aguda&#46; Aunque el diagn&#243;stico de certeza se hace con la visualizaci&#243;n extraluminal del contraste ingerido por v&#237;a oral&#44; en ocasiones&#44; como en nuestro caso&#44; se puede hacer mediante TAC<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">12</span> preconizan el tratamiento m&#233;dico&#44; si bien la mayor&#237;a est&#225;n de acuerdo que con el tratamiento quir&#250;rgico precoz se obtienen mejores resultados&#44; sin que la t&#233;cnica empleada est&#233; en relaci&#243;n directa con los resultados<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque se puede realizar toracoscopia<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; la v&#237;a de abordaje habitual para lesiones de esta localizaci&#243;n es la toracotom&#237;a izquierda&#46; En este caso optamos por el abordaje derecho debido al importante derrame pleural de ese lado&#46; La sutura con plastia&#44; bien pleural o bien de m&#250;sculo intercostal&#44; cuando el proceso est&#225; en el inicio&#44; o la esofaguectom&#237;a si la evoluci&#243;n es larga&#44; son las t&#233;cnicas de elecci&#243;n&#44; aunque tambi&#233;n se utiliza la sutura con tubo en T&#46; La toracotom&#237;a asociada a laparotom&#237;a puede ser necesaria en perforaciones bajas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En este caso&#44; la plastia con fundus g&#225;strico despu&#233;s de la sutura creemos que es lo adecuado&#46; Si se hace laparotom&#237;a&#44; la gastrostom&#237;a de descompresi&#243;n aspirativa y la yeyunostom&#237;a de alimentaci&#243;n est&#225;n indicadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En resumen&#44; el s&#237;ndrome de Boerhaave es un cuadro sumamente grave&#44; aunque a partir de 1980 se han mejorado las cifras de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; probablemente debido al diagn&#243;stico precoz y a las UCI&#44; que debemos sospechar en casos de pacientes graves con dolor retrosternal o abdominal&#44; aunque no vaya precedido de v&#243;mitos&#44; u otras acciones productoras de aumento de la presi&#243;n intraesof&#225;gica&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 40 0 40
2024 Octubre 834 0 834
2024 Septiembre 918 0 918
2024 Agosto 743 0 743
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2024 Mayo 506 0 506
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2023 Noviembre 415 0 415
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2022 Diciembre 181 0 181
2022 Noviembre 250 0 250
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2021 Febrero 146 0 146
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2013 Noviembre 8 0 8
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