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Metástasis de cáncer gástrico en hernia inguinal
Metastasis of gastric cancer in inguinal hernia
JM. Ramiaa, R. Pardoa, F. Martínb, D. Padillaa, G. Ortegaa, J. Martína, T. Cuboa, J. Hernández Calvoa
a Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo (Dr. J. Hernández Calvo). Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
b Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
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Refer&#237;a astenia&#44; anorexia&#44; n&#225;useas&#44; dolor epig&#225;strico y p&#233;rdida de peso en los &#250;ltimos 2 meses&#46; El paciente hab&#237;a notado desde hac&#237;a 3 meses que la hernia inguinal izquierda hab&#237;a crecido de tama&#241;o y era m&#225;s dolorosa&#44; pero sin episodios de estrangulaci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se observaba una hernia inguinal izquierda de gran tama&#241;o&#44; incarcerada no reducible&#46; La exploraci&#243;n abdominal era normal&#46; En el TEGD se observaba un nicho ulceroso en la regi&#243;n antropil&#243;rica de aspecto reducible6&#46; En la endoscopia se apreciaba una lesi&#243;n mamelonada&#44; ulcerosa&#44; de aspecto neopl&#225;sico&#44; que estenosaba el p&#237;loro y retra&#237;a la curvatura menor&#44; extendi&#233;ndose desde la regi&#243;n antropil&#243;rica al cuerpo g&#225;strico&#44; dificultando el paso al bulbo y a la segunda porci&#243;n duodenal&#46; Las biopsias de la lesi&#243;n fueron informadas como adenocarcinoma g&#225;strico&#46; En la TAC abdominal se apreci&#243; una lesi&#243;n intrag&#225;strica compatible con carcinoma g&#225;strico con posible engrosamiento del epipl&#243;n mayor y una hernia inguinal izquierda con epipl&#243;n en su interior&#46; En las anal&#237;ticas practicadas destacaba un CA19-9 elevado &#40;126&#44;5 U&#41;&#46;   <img src="36674033.GIF" width="229" height="199"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; laparotom&#237;a&#44; en la que se apreci&#243; una tumoraci&#243;n g&#225;strica en la regi&#243;n antral que invad&#237;a la serosa y provocaba estenosis pil&#243;rica&#44; adenopat&#237;as en la regi&#243;n de la curvatura menor&#44; implantes peritoneales m&#250;ltiples en ambas gotieras parietoc&#243;licas&#44; micromet&#225;stasis m&#250;ltiples hep&#225;ticas e invasi&#243;n tumoral de epipl&#243;n mayor&#44; que estaba fijo en el interior del saco herniario izquierdo&#46; Ante la imposibilidad de reducir el contenido herniario al interior de la cavidad adbominal se practic&#243; incisi&#243;n en la regi&#243;n inguinal izquierda&#44; apreciando entonces un saco herniario de gran tama&#241;o que conten&#237;a epipl&#243;n que macrosc&#243;picamente presentaba implantes tumorales&#46; En la pared del saco herniario se observaban tambi&#233;n implantes tumorales m&#250;ltiples&#46; El cord&#243;n esperm&#225;tico y el test&#237;culo formaban un plastr&#243;n de aspecto tumoral unido al saco herniario&#46; Se tom&#243; una muestra del saco herniario que peroperatoriamente fue informada como adenocarcinoma&#46; Tras ello se realiz&#243; resecci&#243;n del saco herniario&#44; del epipl&#243;n afectado y orquiectom&#237;a&#46; Posteriormente&#44; practicamos herniorrafia izquierda seg&#250;n t&#233;cnica de Bassini y gastroenteroanastomosis para solventar la estenosis pil&#243;rica&#44; &#250;nicamente con fines paliativos&#46; El estudio histol&#243;gico confirm&#243; la invasi&#243;n del saco herniario &#40;fig&#46; 1&#41; y del test&#237;culo por adenocarcinoma&#46; Cuatro meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica el paciente falleci&#243; por progresi&#243;n de su enfermedad tumoral&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El primer caso de neoplasia en un saco herniario fue descrito en 1749&#46; Las lesiones metast&#225;sicas en los sacos inguinales herniarios son extremadamente raras&#46; En la bibliograf&#237;a internacional exist&#237;an 30 casos descritos de met&#225;stasis en hernias inguinales hasta 1992<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la extensa revisi&#243;n bibliogr&#225;fica &#40;a&#241;os 1960-1994&#41; efectuada en 1995 por Rubio et al se encuentran publicadas 131 lesiones metast&#225;sicas en hernias de cualquier localizaci&#243;n &#40;inguinales&#44; femorales y umbilicales&#41; pero ninguna de ellas debida a adenocarcinoma g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; En 1997&#44; Kageyana et al describieron una met&#225;stasis en cord&#243;n inguinal y t&#250;nica <span class="elsevierStyleItalic">vaginalis</span> en un paciente intervenido previamente de c&#225;ncer g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Existe una clasificaci&#243;n de los tumores en saco herniario efectuada por Lejars&#44; actualmente a&#250;n en uso&#44; basada en la relaci&#243;n anat&#243;mica del tumor y el saco herniario<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Esta clasificaci&#243;n divide los tumores del saco herniario en intrasaculares&#44; saculares y extrasaculares&#46; Los tumores intrasaculares&#44; la variedad m&#225;s frecuente&#44; son tumores primarios de &#243;rganos incarcerados en la hernia&#44; como c&#225;nceres de vejiga&#44; colon o ap&#233;ndice cecal&#44; o neoplasias que hayan metastatizado en el epipl&#243;n&#46; Los tumores saculares son lesiones malignas primarias o secundarias que afectan al peritoneo&#44; como el mesotelioma primario&#44; o las met&#225;stasis peritoneales de &#243;rganos intraabdominales&#46; Los tumores extrasaculares son neoplasias que protruyen por el orificio herniario pero sin afectar al saco herniario<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Nuestro caso es una variedad mixta intrasacular y sacular&#44; ya que presentaba tanto met&#225;stasis peritonales en la pared del saco herniario como epipl&#243;n metast&#225;sico en el interior de la hernia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El c&#225;ncer de colon es el tumor primario que m&#225;s frecuentemente se asocia a met&#225;stasis en el saco de una hernia inguinal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; seguido en frecuencia por los tumores de partes blandas y mesoteliales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se han descrito met&#225;stasis en el saco herniario de m&#250;ltiples neoplasias&#44; como ovario&#44; p&#225;ncreas&#44; pr&#243;stata&#44; h&#237;gado&#44; hematol&#243;gicas&#44; de origen desconocido&#44; vejiga&#44; v&#237;as biliares&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El n&#250;mero tan reducido de pacientes con c&#225;ncer g&#225;strico y met&#225;stasis en saco herniario posiblemente sea debido al aumento de casos diagnosticados en estadios iniciales de la enfermedad&#44; por lo que no existe invasi&#243;n de la serosa que favorezca la exfoliaci&#243;n celular&#44; y tambi&#233;n a que los casos m&#225;s agresivos&#44; que se inician ya con carcinomatosis peritoneal&#44; suelen ser diagnosticados en individuos m&#225;s j&#243;venes en los que no es tan frecuente que se presenten hernias&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El mecanismo de producci&#243;n de esta enfermedad en aquellos casos con met&#225;stasis en el propio saco herniario es actualmente desconocido&#44; aunque se cree que el desplazamiento por gravedad de c&#233;lulas neopl&#225;sicas exfoliadas del tumor primario pudiera ser el causante&#46; La existencia en nuestro paciente de met&#225;stasis&#44; tanto en el cord&#243;n inguinal como en la t&#250;nica vaginalis&#44; puede deberse a un conducto peritoneovaginal persistente que no pudo ser visualizado en la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y que permitiera el paso de c&#233;lulas exfoliadas a dichos &#243;rganos&#44; o por invasi&#243;n tumoral directa desde el saco herniario&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pese a la escasa frecuencia de neoplasias en la hernia inguinal&#44; debemos recordar esta entidad ante un paciente que presente una hernia de larga evoluci&#243;n que se incarcere repentinamente&#44; en especial si el cuadro no se acompa&#241;a de signos de obstrucci&#243;n intestinal pero s&#237; de s&#237;ntomas constitucionales o dolor abdominal&#46; La forma m&#225;s com&#250;n de presentaci&#243;n de esta entidad es como masa palpable de dif&#237;cil reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la serie de Nicholson et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> los pacientes eran portadores de la hernia durante un tiempo medio de 3 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ante una masa en el orificio herniario que cumpla los criterios antes citados debemos establecer un diagn&#243;stico diferencial con otras entidades cl&#237;nicas&#44; como tumores de la pared abdominal&#44; adenopat&#237;as&#44; hematomas&#44; etc&#46; Para ello&#44; la ecograf&#237;a&#44; la TAC&#44; la RNM y la PAAF pueden ser de gran utilidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La importancia de esta entidad radica en que podemos llegar a diagnosticar una neoplasia&#44; aunque ya en estadios avanzados&#44; en un paciente que previamente a la herniorrafia no conocemos que es portador de un c&#225;ncer&#46; En nuestro caso&#44; la herniorrafia no adelant&#243; el diagn&#243;stico de c&#225;ncer g&#225;strico&#44; ya que &#233;ramos conocedores del mismo&#44; pero s&#237; fue demostrativa de la extensi&#243;n real de la neoplasia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Existe controversia respecto a la necesidad de estudiar histol&#243;gicamente todo saco herniario extirpado&#46; Los autores que defienden dicho estudio afirman que posibilita el diagn&#243;stico de neoplasias ocultas al tiempo que permite disponer de una biopsia peritoneal amplia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por el contrario&#44; los adeptos a un estudio histol&#243;gico seleccionado afirman que la rentabilidad del estudio no dirigido es muy escasa y que la relaci&#243;n coste-beneficio es &#237;nfima<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; Kassan et al&#44; en una serie de 1&#46;020 sacos herniarios estudiados&#44; s&#243;lo encuentran 3 neoplasias y en dos de estos casos los sacos eran macrosc&#243;picamente patol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La tendencia actual parece ser m&#225;s proclive a estudiar mediante histolog&#237;a s&#243;lo aquellos sacos herniarios que nos parezcan macrosc&#243;picamente sospechosos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El hallazgo de un tumor metast&#225;sico en el saco de una hernia inguinal implica la existencia de una enfermedad tumoral avanzada y una corta esperanza de vida&#46; La supervivencia de estos pacientes depende de la localizaci&#243;n y estirpe del tumor primario&#46; Nicholson et al observan en su serie que los pacientes con mayor supervivencia son los afectados de c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; ovario o ap&#233;ndice y los de menor aquellos diagnosticados de c&#225;ncer de p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que en los pr&#243;ximos a&#241;os se producir&#225; un aumento de este tipo de met&#225;stasis&#44; ya que la edad media de la poblaci&#243;n va progresivamente en aumento y esto conlleva un incremento de pacientes geri&#225;tricos con hernias de larga evoluci&#243;n&#44; en los que ya sea por exfoliaci&#243;n de c&#233;lulas neopl&#225;sicas de c&#225;nceres intraabdominales o por incarceraci&#243;n de neoplasias colorrectales cercanas&#44; podr&#225;n observarse tumores herniarios neopl&#225;sicos&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 797 0 797
2024 Septiembre 705 0 705
2024 Agosto 708 0 708
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2021 Mayo 255 0 255
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