Sr. Director:
La incidencia de neoplasias en los sacos herniarios inguinales es muy baja y su cifra oscila entre un 0,07 y un 0,5%1. Si se exceptúa la serie de Nicholson et al, de 15 casos1, el resto de las publicaciones existentes al respecto se refieren a casos únicos. Su aparición causada por un cáncer de estómago es extremadamente infrecuente.
Presentamos un caso de un paciente con cáncer gástrico y metástasis en el saco herniario de una hernia inguinal izquierda.
Se trataba de un varón de 62 años de edad, con antecedentes personales de hernia inguinal izquierda, que fue remitido a nuestro servicio para tratamiento quirúrgico de cáncer gástrico. Refería astenia, anorexia, náuseas, dolor epigástrico y pérdida de peso en los últimos 2 meses. El paciente había notado desde hacía 3 meses que la hernia inguinal izquierda había crecido de tamaño y era más dolorosa, pero sin episodios de estrangulación. En la exploración física se observaba una hernia inguinal izquierda de gran tamaño, incarcerada no reducible. La exploración abdominal era normal. En el TEGD se observaba un nicho ulceroso en la región antropilórica de aspecto reducible6. En la endoscopia se apreciaba una lesión mamelonada, ulcerosa, de aspecto neoplásico, que estenosaba el píloro y retraía la curvatura menor, extendiéndose desde la región antropilórica al cuerpo gástrico, dificultando el paso al bulbo y a la segunda porción duodenal. Las biopsias de la lesión fueron informadas como adenocarcinoma gástrico. En la TAC abdominal se apreció una lesión intragástrica compatible con carcinoma gástrico con posible engrosamiento del epiplón mayor y una hernia inguinal izquierda con epiplón en su interior. En las analíticas practicadas destacaba un CA19-9 elevado (126,5 U).
Se realizó laparotomía, en la que se apreció una tumoración gástrica en la región antral que invadía la serosa y provocaba estenosis pilórica, adenopatías en la región de la curvatura menor, implantes peritoneales múltiples en ambas gotieras parietocólicas, micrometástasis múltiples hepáticas e invasión tumoral de epiplón mayor, que estaba fijo en el interior del saco herniario izquierdo. Ante la imposibilidad de reducir el contenido herniario al interior de la cavidad adbominal se practicó incisión en la región inguinal izquierda, apreciando entonces un saco herniario de gran tamaño que contenía epiplón que macroscópicamente presentaba implantes tumorales. En la pared del saco herniario se observaban también implantes tumorales múltiples. El cordón espermático y el testículo formaban un plastrón de aspecto tumoral unido al saco herniario. Se tomó una muestra del saco herniario que peroperatoriamente fue informada como adenocarcinoma. Tras ello se realizó resección del saco herniario, del epiplón afectado y orquiectomía. Posteriormente, practicamos herniorrafia izquierda según técnica de Bassini y gastroenteroanastomosis para solventar la estenosis pilórica, únicamente con fines paliativos. El estudio histológico confirmó la invasión del saco herniario (fig. 1) y del testículo por adenocarcinoma. Cuatro meses después de la intervención quirúrgica el paciente falleció por progresión de su enfermedad tumoral.
El primer caso de neoplasia en un saco herniario fue descrito en 1749. Las lesiones metastásicas en los sacos inguinales herniarios son extremadamente raras. En la bibliografía internacional existían 30 casos descritos de metástasis en hernias inguinales hasta 19921. En la extensa revisión bibliográfica (años 1960-1994) efectuada en 1995 por Rubio et al se encuentran publicadas 131 lesiones metastásicas en hernias de cualquier localización (inguinales, femorales y umbilicales) pero ninguna de ellas debida a adenocarcinoma gástrico1-4. En 1997, Kageyana et al describieron una metástasis en cordón inguinal y túnica vaginalis en un paciente intervenido previamente de cáncer gástrico5.
Existe una clasificación de los tumores en saco herniario efectuada por Lejars, actualmente aún en uso, basada en la relación anatómica del tumor y el saco herniario1. Esta clasificación divide los tumores del saco herniario en intrasaculares, saculares y extrasaculares. Los tumores intrasaculares, la variedad más frecuente, son tumores primarios de órganos incarcerados en la hernia, como cánceres de vejiga, colon o apéndice cecal, o neoplasias que hayan metastatizado en el epiplón. Los tumores saculares son lesiones malignas primarias o secundarias que afectan al peritoneo, como el mesotelioma primario, o las metástasis peritoneales de órganos intraabdominales. Los tumores extrasaculares son neoplasias que protruyen por el orificio herniario pero sin afectar al saco herniario1. Nuestro caso es una variedad mixta intrasacular y sacular, ya que presentaba tanto metástasis peritonales en la pared del saco herniario como epiplón metastásico en el interior de la hernia.
El cáncer de colon es el tumor primario que más frecuentemente se asocia a metástasis en el saco de una hernia inguinal1, seguido en frecuencia por los tumores de partes blandas y mesoteliales2. Se han descrito metástasis en el saco herniario de múltiples neoplasias, como ovario, páncreas, próstata, hígado, hematológicas, de origen desconocido, vejiga, vías biliares, etc.2-4.
El número tan reducido de pacientes con cáncer gástrico y metástasis en saco herniario posiblemente sea debido al aumento de casos diagnosticados en estadios iniciales de la enfermedad, por lo que no existe invasión de la serosa que favorezca la exfoliación celular, y también a que los casos más agresivos, que se inician ya con carcinomatosis peritoneal, suelen ser diagnosticados en individuos más jóvenes en los que no es tan frecuente que se presenten hernias.
El mecanismo de producción de esta enfermedad en aquellos casos con metástasis en el propio saco herniario es actualmente desconocido, aunque se cree que el desplazamiento por gravedad de células neoplásicas exfoliadas del tumor primario pudiera ser el causante. La existencia en nuestro paciente de metástasis, tanto en el cordón inguinal como en la túnica vaginalis, puede deberse a un conducto peritoneovaginal persistente que no pudo ser visualizado en la intervención quirúrgica y que permitiera el paso de células exfoliadas a dichos órganos, o por invasión tumoral directa desde el saco herniario.
Pese a la escasa frecuencia de neoplasias en la hernia inguinal, debemos recordar esta entidad ante un paciente que presente una hernia de larga evolución que se incarcere repentinamente, en especial si el cuadro no se acompaña de signos de obstrucción intestinal pero sí de síntomas constitucionales o dolor abdominal. La forma más común de presentación de esta entidad es como masa palpable de difícil reducción1. En la serie de Nicholson et al1 los pacientes eran portadores de la hernia durante un tiempo medio de 3 años.
Ante una masa en el orificio herniario que cumpla los criterios antes citados debemos establecer un diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas, como tumores de la pared abdominal, adenopatías, hematomas, etc. Para ello, la ecografía, la TAC, la RNM y la PAAF pueden ser de gran utilidad6.
La importancia de esta entidad radica en que podemos llegar a diagnosticar una neoplasia, aunque ya en estadios avanzados, en un paciente que previamente a la herniorrafia no conocemos que es portador de un cáncer. En nuestro caso, la herniorrafia no adelantó el diagnóstico de cáncer gástrico, ya que éramos conocedores del mismo, pero sí fue demostrativa de la extensión real de la neoplasia.
Existe controversia respecto a la necesidad de estudiar histológicamente todo saco herniario extirpado. Los autores que defienden dicho estudio afirman que posibilita el diagnóstico de neoplasias ocultas al tiempo que permite disponer de una biopsia peritoneal amplia4. Por el contrario, los adeptos a un estudio histológico seleccionado afirman que la rentabilidad del estudio no dirigido es muy escasa y que la relación coste-beneficio es ínfima1,7. Kassan et al, en una serie de 1.020 sacos herniarios estudiados, sólo encuentran 3 neoplasias y en dos de estos casos los sacos eran macroscópicamente patológicos7. La tendencia actual parece ser más proclive a estudiar mediante histología sólo aquellos sacos herniarios que nos parezcan macroscópicamente sospechosos8.
El hallazgo de un tumor metastásico en el saco de una hernia inguinal implica la existencia de una enfermedad tumoral avanzada y una corta esperanza de vida. La supervivencia de estos pacientes depende de la localización y estirpe del tumor primario. Nicholson et al observan en su serie que los pacientes con mayor supervivencia son los afectados de cáncer de próstata, ovario o apéndice y los de menor aquellos diagnosticados de cáncer de páncreas1.
Creemos que en los próximos años se producirá un aumento de este tipo de metástasis, ya que la edad media de la población va progresivamente en aumento y esto conlleva un incremento de pacientes geriátricos con hernias de larga evolución, en los que ya sea por exfoliación de células neoplásicas de cánceres intraabdominales o por incarceración de neoplasias colorrectales cercanas, podrán observarse tumores herniarios neoplásicos.
