Sr. Director:
La ascitis quilosa es una enfermedad poco frecuente que, en personas mayores, suele asociarse a la existencia de cánceres (linfomas y carcinomas abdominales), cirrosis y cirugía retro- peritoneal1,2, mientras que en niños suele asociarse a causas desconocidas o a anomalías congénitas del sistema linfático3. Otras causas de ascitis quilosa son excepcionales, como pancreatitis aguda, tuberculosis y traumatismos no iatrogénicos.
Presentamos un caso de un quiloperitoneo postraumático no iatrogénico en un paciente joven, tras traumatismo cerrado no penetrante en la región dorsolumbar.
Se valoran las diferentes posibilidades diagnósticas y tera péuticas y se realiza una revisión de la bibliografía.
Presentamos el caso de un paciente varón de 15 años de edad, que es atendido en el servicio de urgencias tras un accidente de tráfico, presentando policontusiones y dolor en la región dorsolumbar y parrilla costal. En la exploración el paciente permanecía hemodinámicamente estable, con abdomen blando y depresible y no doloroso. En la radiografía de tórax y abdomen no hubo hallazgos valorables y en la columna vertebral se apreció fractura-acuñamiento de D12-L1-L2, precisando ingreso hospitalario. A las 36 h del traumatismo, el paciente presentó un cuadro clínico de dolor abdominal intenso y difuso, con signos de irritación peritoneal a la exploración. Se repitieron las radiografías de tórax y de abdomen sin apreciarse neumoperitoneo ni otros hallazgos significativos, a excepción de algún asa de intestino delgado dilatada. Se realizó ecografía abdominal que informó de abundante líquido libre intraperitoneal. Se decidió intervención quirúrgica de urgencia dado el cuadro peritonítico que presentaba el paciente, apreciándose ascitis quilosa en cantidad de 1 l, con infiltración de todo el retroperitoneo. Se realizó maniobra de Kocher amplia y disección de retroperitoneo sin poder identificar el origen de la fuga linfática. En la exploración del resto de la cavidad peritoneal no se apreciaron lesiones asociadas, procediéndose a realizar lavado peritoneal y drenaje. Se instauró tratamiento ortopédico por su lesión ósea, dieta absoluta y nutrición parenteral total (NPT) durante 15 días, apreciándose mejoría de la sintomatología del paciente, con remisión progresiva de la fuga quilosa. El paciente fue dado de alta a los 21 días de la laparotomía. En revisiones periódicas el paciente permanece asintomático.
El origen traumático no iatrogénico de la ascitis quilosa es excepcional. La causa de dicha relación no se conoce con exactitud. Se ha atribuido a una hiperflexión extensión de la columna vertebral con rotura de los linfáticos4. En nuestro caso, el paciente presentaba una fractura de acuñamiento en la columna dorsolumbar que podría ser consecuencia de dicho mecanismo de hiperflexión extensión de la columna, y responsable a su vez, de la lesión linfática.
Creemos, al igual que otros autores5,6, que el diagnóstico preoperatorio es difícil y que en la mayoría de las veces éste se realiza tras la laparotomía. Están descritas, no obstante, la linfangiografía2 y la linfocintigrafía con 99mTc-labeled dex trano7 como pruebas importantes en el diagnóstico. Sultan et al1 describen la ascitis quilosa como la ascitis de aspecto lechoso (milky appearance), con una concentración de triglicéridos superior a la concentración sérica y mayor de 1,5 mmol/l. En nuestro caso clínico, la ascitis presentaba un aspecto blanquecino y lechoso, destacando en el estudio bioquímico, triglicéridos de 12 mmol/l y LDH de 3.105 U/l. Ante el aspecto blanquecino y lechoso del líquido ascítico se realizó el diagnóstico, sin detectar el origen de la fuga quilosa, hecho descrito también por otros autores8. Se ha descrito un cuadro clínico lento y solapado en el contexto del quiloperitoneo traumático8. En nuestro caso, al igual que otros autores2,5, la clínica se apreció a las pocas horas del traumatismo, con síntomas de abdomen agudo e irritación peritoneal, precisando intervención quirúrgica urgente y realizándose el diagnóstico intraoperatoriamente.
La evolución clínica con tratamiento conservador de drenaje y NPT fue muy buena en nuestra experiencia, con desaparición de la sintomatología. Creemos, al igual que otros autores3,5,9, que éste debe ser el tratamiento inicial de elección, dejando tratamientos más agresivos (laparotomía, identificación del conducto, ligadura del mismo, etc.) para cuando falla el tratamiento conservador10-12. El pronóstico del síndrome de ascitis quilosa agudo suele ser bueno, con una mortalidad menor del 4%, en contraste con índices del 40% de mortalidad para las ascitis quilosas crónicas6.
Como conclusión, presentamos un caso clínico de ascitis quilosa tras traumatismo toracoabdominal con clínica de abdomen agudo a las 36 h del traumatismo y con buena evolución médica tras tratamiento conservador con NPT y drenaje.
