Sr. Director:
La enfermedad diverticular (ED) del ciego y colon ascendente es relativamente infrecuente, y a menudo presenta problemas en el diagnóstico. Presentamos un caso nuevo de divertículo de colon ascendente, y analizamos los distintos aspectos diagnósticos y terapéuticos que creemos de gran interés.
Se trataba de un varón de 53 años de edad, que ingresó procedente de urgencias en el servicio de medicina interna por síndrome febril prolongado, acompañado de síntomas vagos en el abdomen. Como antecedentes destacaba otro ingreso hacía 5 años por un cuadro de parecidas características y que se resolvió espontáneamente.
Comentaba al ingreso, tener dolor en todo el hemiabdomen derecho de 20 días de evolución, acompañado de fiebre termometrada y desde el comienzo del cuadro estreñimiento, sin otros síntomas acompañantes. Se palpaba una masa dolorosa en la fosa ilíaca derecha y vacío derecho. El tacto rectal fue negativo. En la analítica se detectó una leucocitosis con desviación a la izquierda. Aportaba una ecografía desde urgencias, donde se apreciaba un engrosamiento del colon derecho, con edema e inflamación. Durante la hospitalización se le practicó un enema opaco en el que se observaba una estenosis en ciego sugerente de neoplasia en esta localización (fig. 1A). La TAC aportaba más datos, esto es: engrosamiento circunferencial de la región cecal, que se acompañaba de aumento de densidad de la grasa en las inmediaciones de la implantación del apéndice, que parecía localizarse en posición retrocecal, con una pequeña colección líquida, todo lo cual hacía suponer una apendicitis retrocecal con periapendicitis (fig. 1B).
Ante estos hallazgos el paciente fue trasladado al servicio de cirugía, donde tras realizar tratamiento antibiótico intravenoso durante 10 días, se le realizó una colonoscopia en la que se apreciaba, en la unión cecocólica, un divertículo de bordes edematosos y congestivos, por el que drenaba material purulento, identificándose en el ciego el infundíbulo apendicular y el pliegue lipomatoso de la válvula ileocecal, que eran normales. El paciente fue intervenido al cabo de 2 meses, realizándosele una resección parcial de colon derecho, y el postoperatorio transcurrió sin incidencias. La anatomía patológica demostró un divertículo único en la unión cecocólica con signos de inflamación crónica.
Fue Potier en 19121 quien describiera por vez primera un caso de diverticulitis cecal. La incidencia de divertículos en el ciego y el colon ascendente oscila en torno al 4 y 2%, respectivamente2. Afectan más al sexo masculino y en la cuarta década de la vida.
Etiológicamente debemos considerar dos teorías posibles: en función de que sea un divertículo verdadero (contiene todas las capas del colon) y, por tanto congénito, y solitario, o sea un divertículo falso, normalmente múltiples (contiene sólo la mucosa y submucosa del colon) cuyo origen podría resultar a raíz de la tracción ejercida sobre el ciego de adherencias o la eversión de la pared cecal entre dos bandas de contrición3.
Clínicamente se pueden presentar como un proceso inflamatorio agudo o crónico, hemorragia, dolores vagos en el abdomen o incluso asintomáticos. El examen físico revela con frecuencia una masa dolorosa y palpable en el flanco derecho. Es raro que el enema opaco demuestre el divertículo, aún más si está inflamado, que incluso puede simular un proceso neoplásico, como ocurrió en nuestro caso. La arteriografía puede tener valor en los casos de hemorragia masiva. La ecografía y la TAC pueden afinar más el diagnóstico. La colonoscopia aporta datos concluyentes si se consigue determinar la luz diverticular, aunque en la mayoría de los casos el diagnóstico sea intraoperatorio, en el transcurso de una laparotomía por apendicectomía. El diagnóstico diferencial debe incluir: enteritis regional, colecistopatías, diverticulitis de Meckel, cáncer, carcinoide, granuloma por amebas, actinomicosis y tuberculosis, entre las más importantes.
Entre de las opciones terapéuticas se incluyen la hemicolectomía derecha, la cequectomía parcial y la diverticulectomía. Debemos considerar todas las situaciones posibles de presentaciones, que aconsejarán un tratamiento u otro.
Si se encuentra en el transcurso de una laparotomía por apendicitis, si existe una masa difícil de distinguir con neoplasia se aconseja la hemicolectomía derecha4. Cuando la inflamación está limitada al divertículo, se podría intentar la diverticulectomía simple y apendicectomía acompañante5. Si existiera perforación diverticular, se aconseja drenar el absceso y diverticulectomía a demanda6,7.
Si se diagnostica en el transcurso de un enema opaco y el paciente está asintomático, observación. En cambio si tiene síntomas recurrentes se recurrirá a una exéresis más o menos amplia según el caso.
Concluimos señalando que esta localización infrecuente de divertículos de colon puede dar lugar a un cuadro clínico semejante a una tumoración y cuyo diagnóstico no se realiza hasta una vez hecha la laparotomía, por lo que conviene tenerlo en cuenta para saber cómo actuar en su caso.
