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Hernia incisional. Una complicación demasiado frecuente
Incisional hernia. A far too frequent complication
J. Álvarez Caperochipia, M. Hidalgo Pascualb
a Sección de Pared Abdominal y Suturas. Asociación Española de Cirujanos. Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. San Sebastián.
b Sección de Pared Abdominal y Suturas. Asociación Española de Cirujanos. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
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</p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; en el grupo de las hernias incisionales o eventraciones no se ha producido ninguna modificaci&#243;n apreciable y se sigue aceptando como normal que despu&#233;s de una laparotom&#237;a media se produzcan alrededor del 0&#44;5-1&#37; de evisceraciones agudas y entre el 10-15&#37; de eventraciones&#46; Para tomar conciencia de la importancia del tema&#44; a&#241;adimos que en la actualidad y en nuestro medio el 8&#37; de los pacientes en lista de espera tienen ese diagn&#243;stico&#58; unos proceden de nuestra propia cirug&#237;a y otros de especialidades como urolog&#237;a&#44; ginecolog&#237;a y vascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;D&#243;nde est&#225; el problema&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Si estudiamos la cicatrizaci&#243;n de una laparotom&#237;a&#44; &#233;sta se produce de la misma forma que cualquier herida&#44; pero con algunas particularidades que la hacen comportarse peor&#46; Es una herida que&#44; despu&#233;s de suturada&#44; no permanece en reposo &#40;est&#225; influida por los movimientos respiratorios y existe contracci&#243;n de los m&#250;sculos laterales del abdomen&#41;&#59; aunque la suturemos sin tensi&#243;n&#44; lo m&#225;s probable es que &#233;sta aparezca en el postoperatorio &#40;&#237;leo&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&#41;&#59; la herida est&#225; amenazada por la infecci&#243;n&#44; que contribuir&#225; a un descalabro del proceso de cicatrizaci&#243;n&#59; adem&#225;s&#44; la l&#237;nea alba&#44; desde el punto de vista anat&#243;mico&#44; est&#225; considerada como zona d&#233;bil por estar formada por una &#250;nica capa sometida a fuerzas divergentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#201;stos y otros problemas &#40;desnutrici&#243;n&#44; sepsis&#44; etc&#46;&#41; contribuyen a que se produzca una deficiencia conocida&#58; tras una laparotom&#237;a media suturada la l&#237;nea media nunca alcanzar&#225; a tener la resistencia que ten&#237;a antes de ser abierta<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; tras 1-2 meses de la intervenci&#243;n puede llegar al 50&#37; de la resistencia del tejido indemne&#44; para alcanzar un nivel un poco m&#225;s elevado con el paso del tiempo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; debe hacer el cirujano&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> S&#243;lo dispone de un recurso terap&#233;utico y es que&#44; dadas las dificultades rese&#241;adas&#44; debe aplicar todos sus conocimientos en beneficio de una correcta cicatrizaci&#243;n lineal y arm&#243;nica de la laparotom&#237;a suturada&#46; Por esta raz&#243;n el cirujano deber&#225; prestar atenci&#243;n a los siguientes apartados&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Cuidar la incisi&#243;n&#46; La incisi&#243;n es de la mayor importancia para la futura cicatrizaci&#243;n&#46; Como dec&#237;a Gosset&#44; el cirujano debe ser el ejecutor y el compositor&#44; expresi&#243;n adecuada para reflejar que elegir el tama&#241;o y la direcci&#243;n de la misma es una dif&#237;cil tarea en donde se conjuga el arte y la ciencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cuanto m&#225;s peque&#241;as sean las incisiones menos problemas conllevar&#225;n&#44; y en ese sentido&#44; el abordaje laparosc&#243;pico&#44; siempre que est&#233; indicado&#44; es la mejor manera de evitar complicaciones en la pared&#46; Las incisiones deben tener prevista la posible ampliaci&#243;n&#44; ya que un considerable n&#250;mero de hernias incisionales est&#225;n relacionadas directamente con las ampliaciones imprevistas e intempestivas&#46; Tambi&#233;n conviene tener presente que las incisiones transversas tienen menor incidencia de eventraci&#243;n que las verticales y&#44; por tanto&#44; se deber&#225;n proponer con mayor frecuencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El bistur&#237; el&#233;ctrico&#44; si est&#225; bien regulado y utilizado&#44; no produce acciones negativas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pero en caso contrario puede generar necrosis t&#233;rmicas difusas y el aumento de g&#233;rmenes en el sitio quir&#250;rgico&#46; Esto acontece sobre todo cuando se abusa indiscriminadamente de la corriente de coagulaci&#243;n&#44; siendo aconsejable la apertura de la pared en la posici&#243;n de corte&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Prevenir las infecciones de pared&#46; Se deber&#225;n tomar las medidas para evitar la infecci&#243;n de la herida operatoria&#44; ya que si &#233;sta se produce aumenta en 4 veces la incidencia de eventraciones<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Las medidas a tomar se ampl&#237;an en otros cap&#237;tulos&#58; profilaxis antibi&#243;tica&#44; buena hemostasia&#44; protecci&#243;n de bordes&#44; etc&#233;tera&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Elegir una t&#233;cnica de cierre apropiada&#46; Es un tiempo operatorio que se debe realizar sin prisa&#44; con el paciente bien relajado y con el mismo esmero&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El material de sutura ha mejorado&#44; pero dista mucho de ser el ideal&#46; En una encuesta que realizamos entre cirujanos del pa&#237;s&#44; el m&#225;s utilizado era el sint&#233;tico absorbible trenzado de primera generaci&#243;n&#44; tanto en casos normales como en los de riesgo&#44; pero conviene tener en cuenta que si existen retrasos de cicatrizaci&#243;n puede no mantener bien la fuerza tensil durante el tiempo necesario&#59; para estos casos el sint&#233;tico irreabsorbible mo nofilamento es el m&#225;s apropiado&#44; as&#237; como los reabsorbibles monofilamentos de segunda generaci&#243;n o de absorci&#243;n lenta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La sutura puede hacerse por planos o en bloque&#44; que son opciones con resultados similares&#44; pero lo realmente importante es unir bien la fascia&#44; que es el verdadero tejido de sost&#233;n&#59; el peritoneo tiene poco valor y se incluye si est&#225; bien individualizado y tiene consistencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La sutura continua proporciona mejores resultados que la realizada con puntos sueltos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; siempre que &#233;sta re&#250;na una serie de caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#58; toma de tejidos entre 1-1&#44;5 cm del borde&#44; similar distancia entre los puntos&#44; ligeramente oblicua&#44; sin cruzar&#44; apretando lo suficiente para adaptar bien los bordes pero sin estrangular y con el anudado final acorde con las caracter&#237;sticas del material empleado&#46; En los metaan&#225;lisis de Weiland<span class="elsevierStyleSup">5</span> y de Hodgson<span class="elsevierStyleSup">8</span> la sutura continua con sint&#233;tico irreabsorbible monofilamento es la mejor opci&#243;n de cierre&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las suturas de retenci&#243;n externa cl&#225;sicas &#40;placas planas&#44; puntos totales&#41; tienen una acci&#243;n positiva para evitar la evisceraci&#243;n&#44; pero no previenen la eventraci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; conllevan morbilidad&#46; En la actualidad existe un inter&#233;s renovado en valorar el papel preventivo de las suturas de retenci&#243;n interna &#40;tipo Smead-Jones y otras&#41; y de las pr&#243;tesis no absorbibles colocadas encima del cierre de la fascia&#44; que salvo en el abdomen s&#233;ptico &#40;por el peligro de la infecci&#243;n&#41; pueden cumplir con el objetivo de actuar como malla de retenci&#243;n y prevenir en gran medida la eventraci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Atender con esmero el curso postoperatorio&#46; Es necesario llevar a cabo un control global del paciente&#59; se deben evitar el &#237;leo y las complicaciones respiratorias despu&#233;s de cualquier laparotom&#237;a&#44; pero otros muchos factores influyen en el proceso de la cicatrizaci&#243;n y nos referimos&#44; entre otros&#44; a la oxigenaci&#243;n y perfusi&#243;n tisular&#44; anemia&#44; al propio dolor de la herida&#44; etc&#46;&#44; que hacen del control postoperatorio un tema capital&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Se puede evitar la eventraci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> El cirujano no controla totalmente los factores que intervienen en su aparici&#243;n y que dan lugar a una cicatrizaci&#243;n inadecuada&#44; por lo que hay que afirmar que no es el &#250;nico responsable de este mal resultado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; s&#237; est&#225; en su mano disminuir su incidencia y un buen objetivo ser&#237;a hacer desaparecer esta complicaci&#243;n de todos los pacientes que no tengan excesivos factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este prop&#243;sito deber&#237;amos interesar a otras especialidades quir&#250;rgicas ya comentadas y marcar algunas directrices&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En presencia de desnutrici&#243;n&#44; ascitis&#44; sepsis&#44; obesidad&#44; etc&#46;&#44; los objetivos ser&#225;n forzosamente menos ambiciosos mientras no estudiemos otras t&#233;cnicas de cierre o no investiguemos nuevos materiales de sutura&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Reducir la incidencia de eventraci&#243;n deber&#237;a ser un tema de m&#225;xima prioridad&#46; En el siglo de oro de los avances en cirug&#237;a resulta una contradicci&#243;n que uno de cada 10 enfermos sometidos a una laparotom&#237;a est&#233; unos meses despu&#233;s incluido por segunda vez en la lista de espera quir&#250;rgica&#44; sobre todo por las molestias que este proceso tiene para el paciente y por las implicaciones sociales y laborales que plantea&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como reflexiones finales conviene recordar que la cirug&#237;a de la eventraci&#243;n es compleja y tiene complicaciones y recurrencias significativas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que si se consiguieran evitar supondr&#237;an un ahorro en gastos y se evitar&#237;a el rubor de muchos cirujanos&#46;  </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Junio 1292 0 1292
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